一例精神分裂癥患者的護(hù)理1相關(guān)知識(shí)2基本資料3病史回顧4服藥情況5護(hù)理評(píng)估6護(hù)理診斷目錄護(hù)理目標(biāo)及措施71第章相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)

精神分裂癥的定義：是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。患者一般意識(shí)清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。病程一般遷延，呈反復(fù)發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過治療后可保持全愈或基本全愈狀態(tài)。2第章基本資料基本資料曾用藥：奮乃靜，博思清入院診斷：1.精神分裂癥

入院異常檢查：全胸片示兩肺紋理增粗，白細(xì)胞偏低3.09*10^9/L護(hù)理級(jí)別：精神二級(jí)，軀體二級(jí)管床醫(yī)生：額55姓名：ey

年齡：65性別：女文化：的聯(lián)系人：二月入院時(shí)間：3第章病史回顧主訴(代):漸起憑空聞?wù)Z，疑被害，被議論36年，加重1年。1982年無明顯誘因漸自言自語起精神異常，主要表現(xiàn)為憑空聽到有人說話，議論她，要害她，經(jīng)常，行為異常，夜間不睡覺，無故吵鬧至醫(yī)院門診治療，診斷為“精神分裂癥”，予奮乃靜治療。病史回顧4第章護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估生命體征:T:36.3℃R:18次/分P:74次/分BP:130/74mmHg隨機(jī)血糖：8.8mmol/L聽力：一般飲食：普食，進(jìn)食較軟食物睡眠：近期約3-7小時(shí)排泄：大便4-7一次，有時(shí)需借助開塞露小便正常自理：需督促料理個(gè)人衛(wèi)生皮膚情況：左側(cè)胸部、左側(cè)大腿根部有一淤青精神檢查：目前精神癥狀較豐富，存在幻聽、關(guān)系妄想被害妄想，意識(shí)清晰，注意部分集中，被動(dòng)接觸，話多，內(nèi)容雜亂無邏輯，思維散漫，情感不協(xié)調(diào)，意志力減退，行為較亂，無自知力。既往史:無特殊過敏史:暫無個(gè)人史:無特殊家族史:無特殊病區(qū)內(nèi)表現(xiàn)：易激惹，存在關(guān)系妄想，與病友吵架，個(gè)人衛(wèi)生需要督促，治療依從性不佳，偶有謾罵他人，溝通較差，睡眠質(zhì)量較差，便秘，有沖動(dòng)傷人行為護(hù)理評(píng)估

討論：患者存在的精神癥狀：憑空聽到有人說話，議論她----幻聽認(rèn)為有人講自己的壞話，主要是鄰居人的聲音，議論她----關(guān)系妄想病友爭吵，稱女病友召集一群男人管她，稱她就是一個(gè)胎兒，還沒成型，怎么能害我，你們不要?jiǎng)裎?，我不知道，她就是要害我，她們都嫌棄我，?duì)我不好----被害妄想晨抽血時(shí)訴：“我不抽，我沒病----無自知力認(rèn)為別人是來監(jiān)視她、管她的;自訴：“你們都是這些人派來控制我的”----關(guān)系妄想“媽媽給我買的衣服不知道去哪了，他們都收走了，不給我”----被竊妄想被動(dòng)接觸時(shí)有時(shí)會(huì)大喊大叫，謾罵他人，有時(shí)會(huì)小聲哭泣，哭著訴：“我生活的一點(diǎn)意思沒有，我女兒不會(huì)這么對(duì)我，我很傷心?！?---情感波動(dòng)不穩(wěn)（易激惹、情感脆弱）護(hù)理評(píng)估煩亂行為調(diào)查表：綜合得分分，屬中度行為異常改良巴氏指數(shù)評(píng)定表：總分分屬中度功能障礙老年護(hù)理等級(jí)評(píng)估表:護(hù)理等級(jí)評(píng)定表:二級(jí)護(hù)理評(píng)估沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分6分，屬高度風(fēng)險(xiǎn)噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分13分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分7分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分4分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分9分，屬高度風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分18分，屬輕度風(fēng)險(xiǎn)5第章服藥情況藥物名稱藥物劑量藥物作用腺苷鈷胺片0.5mg2/tid治療白細(xì)胞減少癥銀杏酮脂分散片0.15g1/tid活血化瘀，適用于冠心病、心絞痛氯硝西泮片1mg0.5/晚鎮(zhèn)靜，適用于失神發(fā)作奧氮平10mg2/晚抗精神病，改善病人精神癥狀利可君片40mg2/tid預(yù)防、治療白血球減少癥及血小板減少癥氟哌啶醇注射液5mg肌注1/中控制興奮躁動(dòng)、敵對(duì)情緒服藥情況6第章護(hù)理診斷1、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關(guān)護(hù)理診斷2、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)3、有沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)：與被害妄想、被控制妄想、缺乏自知力等關(guān)6、潛在并發(fā)癥：腸梗阻與長期便秘有關(guān)5、治療依從性差：與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關(guān)。4、語言溝通障礙：認(rèn)知障礙有關(guān)8、生活自理能力缺陷：與行動(dòng)不便及精神衰退有關(guān)。護(hù)理診斷7、有噎食的危險(xiǎn)：與患者吞咽能力及口腔情況有關(guān)9、感知的改變：與精神分裂癥有關(guān)10、潛在危險(xiǎn)性皮膚完整性受損：與需長期臥床休息有關(guān)11、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，貧血有關(guān)7第章護(hù)理目標(biāo)及措施護(hù)理目標(biāo)及措施1、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒護(hù)理措施：1.將患者常用的物品放在其隨手可得的范圍內(nèi)。

2.根據(jù)患者的身高和實(shí)際需求調(diào)整病床的高度，固定好床腳剎，攙扶其上床休息，拉上床欄。3.進(jìn)出廁所由護(hù)理員看護(hù)，以防起身時(shí)跌倒4.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時(shí)擦干，保持通道障礙物，墻面有扶手。5.教會(huì)其起床三部曲，醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。7.平時(shí)也要加強(qiáng)巡視，做好日常生活護(hù)理如：協(xié)助洗澡、睡覺穿脫衣服，攙扶如廁端飯、倒水等隨時(shí)給予患者必要的幫助。

8.給患者穿合適的鞋子護(hù)理目標(biāo)及措施

2、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠得到改善，能按時(shí)入睡，保證睡眠7---8小時(shí)/天護(hù)理措施：1.評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因，監(jiān)測(cè)病人具體睡眠時(shí)數(shù)。

2.堅(jiān)持帶動(dòng)病人早晚做操、戶外活動(dòng)。督促患者自己洗洗衣服，在活動(dòng)室內(nèi)散步。由于病人喜歡獨(dú)處，開展康復(fù)活動(dòng)時(shí)，多調(diào)動(dòng)病人的積極性，鼓勵(lì)病人多看歌詞本，唱唱歌，減少白天臥床、睡眠。

3.幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間睡眠時(shí)，可以先看會(huì)電視，等到21點(diǎn)后再睡。除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4.進(jìn)行心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁程度，從而改善病人的睡眠。

4.向病人介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)，老年人睡眠形態(tài)紊亂是常見的。

6.為病人創(chuàng)造良好的住院環(huán)境：保持環(huán)境安靜，溫度適宜，避免強(qiáng)光刺激

護(hù)理目標(biāo)及措施

2、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠得到改善，能按時(shí)入睡，保證睡眠7---8小時(shí)/天護(hù)理措施：7.護(hù)士巡視病房是要做到“四輕”，即說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕。

8.盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的因素；如治療軀體、精神不適和疾??；及時(shí)處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。

9.夜間巡房時(shí)，觀察病人睡眠時(shí)，防止病人蒙頭睡覺或假睡。

護(hù)理目標(biāo)及措施3、有沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)：與妄想、知覺障礙等有關(guān)與對(duì)環(huán)境不熟悉，敵對(duì)情緒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生沖動(dòng)傷人、自傷及毀物行為，能合理控制情緒。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者暴力行為危險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，及時(shí)清除身邊的危險(xiǎn)物品。2.將患者安置在靠近護(hù)士站的病房，密切觀察患者言語、表情、防沖動(dòng)。3.建立治療性信任關(guān)系，對(duì)患者傾訴要積極主動(dòng)聆聽，幫助患者分析導(dǎo)致情緒不穩(wěn)的原因，認(rèn)可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常的表現(xiàn)以提供必要的幫助。4.護(hù)理時(shí)避免刺激性語言，不要跟著患者，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時(shí)把其安置在安靜的環(huán)境內(nèi)，滿足其合理的要求。5.情緒激動(dòng)無法控制自控時(shí)及時(shí)約束，避免發(fā)生攻擊破壞行為。及時(shí)評(píng)估患者妄想內(nèi)容有無泛化，防止傷害到其他患者及護(hù)士。護(hù)理目標(biāo)及措施3、有沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)：與妄想、知覺障礙等有關(guān)與對(duì)環(huán)境不熟悉，敵對(duì)情緒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生沖動(dòng)傷人、自傷及毀物行為，能合理控制情緒。護(hù)理措施：6.做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，是獲得良好治療效果的必要前提神分裂癥患者常常沉浸于幻覺、妄想癥狀之中，顧不上料理自己的生活，蓬頭垢面，衣不遮體，甚至一部分發(fā)展為精神衰退、懶散、生活不能自理。因此，做好患者飲食、衛(wèi)生、睡眠等基礎(chǔ)護(hù)理工作尤為重要，是獲得良好治療效果的必要前提。

7.加強(qiáng)藥物治療的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)服藥治療是一個(gè)漫長的過程，且藥物在治療精神癥狀的同時(shí)，又有著許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，對(duì)應(yīng)用抗精神病藥物治療的患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理

8.不要在患者面前議論他人的事情或低聲耳語，以避免引起患者的猜疑，而強(qiáng)化其妄想內(nèi)容。當(dāng)工作人員被涉及時(shí)，切忌過多解釋，應(yīng)減少或避免接觸，并注意安全;當(dāng)同室患者也被涉及為懷疑對(duì)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)分開病室

9.出現(xiàn)由幻覺引起的自殺、自傷、沖動(dòng)傷人等情況時(shí)，及時(shí)采取安全防范措施并交班。

10.理解患者的感受，不爭辯說話的對(duì)象是否存在，不在患者面前竊竊私語或說笑，減少不良刺激。

在適當(dāng)時(shí)機(jī)，給予健康教育，對(duì)其病態(tài)體驗(yàn)提出合理解釋，注意其情緒反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)及措施4、語言溝通障礙：與妄想、情感障礙、思維形式障礙、認(rèn)知障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能夠簡單與病友及工作人員溝通，正確表述自己的情況護(hù)理措施：1.和病人建立非語言的溝通信息：利用紙和筆、字母、手勢(shì)、點(diǎn)頭、鈴聲；使用帶圖或文字小卡片；每日進(jìn)行非語言訓(xùn)練

2.當(dāng)病人有興趣時(shí)要耐心聽，對(duì)于病人的攻擊語言要保持冷靜

3.忽略無法改變的想法或話語

4.學(xué)會(huì)從病人的只言片語中找到“信號(hào)癥狀”5.理解患者的感受，不爭辯說話的對(duì)象是否存在

6.接觸過程中，避免激惹患者，若患者出現(xiàn)不耐煩情緒及時(shí)停止接觸，讓其發(fā)泄情緒，注意防護(hù)，不要誤傷他人護(hù)理目標(biāo)及措施5.治療依從性差：與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者愿意配合治療和護(hù)理，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排。護(hù)理措施：1.掌握患者病情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。精神科患者通常意識(shí)清楚，智能完整，患者常常不暴露思維內(nèi)容，戒備心強(qiáng)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任，平常可以耐心的和陸奶奶聊聊天，從他感興趣的話題入手。2.尊重患者的人格，體諒患者的病態(tài)行為，對(duì)患者的精神癥狀予以理解接納，不嘲笑、歧視患者，對(duì)患者的觀點(diǎn)和想法不批判，理解患者的真實(shí)感受。對(duì)奶奶真誠，日常生活中盡量滿足她的合理要求并給予患者更多的選擇，使其有一種被尊重感。3.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)藥速度宜慢，注意力高度集中，發(fā)藥到手，看服到口，服后檢查口腔、舌下、頰部及水杯，確保藥物到胃。4.認(rèn)真評(píng)估患者不愿合作的原因，并采取相應(yīng)措施。比如陸奶奶不喜歡洗澡，今后需要找出原因，耐心的勸說，告訴他保持衛(wèi)生整潔的重要性。護(hù)理目標(biāo)及措施4、潛在并發(fā)癥：腸梗阻與長期便秘有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者掌握預(yù)防便秘的方法，能定時(shí)如廁排便。護(hù)理措施:1.養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,與患者共同制定排便表，即使無便意也應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)去廁所。

2.多給病人吃含纖維素高的飲食，水果如香蕉、梨等。

3.每天至少應(yīng)保證水的攝取量，也可每天空腹喝一杯溫水，每天飲水量有1500-2000ml?？崭癸嬎蓪?duì)排便有刺激作用，反射性地引起排便。

4.適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，每天要有30-60分鐘的鍛煉，特別是要進(jìn)行腹肌鍛煉，以便增強(qiáng)腹部肌肉的力量和腸蠕動(dòng)，也可教會(huì)腹部按摩，由右上腹向左下腹輕輕推按，以促進(jìn)其腸蠕動(dòng)。