消渴小便不利淋病脈證并治第十三

金匱教研室雷旭杰1消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024概說概念消渴是以口渴多飲為主癥的病證。消渴病以口渴多飲、多食易饑、小便頻數為主要特征。消渴癥是熱性病過程中出現的口渴癥狀。本篇對消渴病的發(fā)生，突出了胃熱灼陰、肺胃津傷、腎氣虧虛三個方面2消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024概說概念小便不利，是指以小便短少或尿出不暢為主癥的病證。淋病，以小便淋瀝澀痛為主癥，篇中僅示其證候及治療禁忌。3消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024概說2、合篇意義三者都有口渴或小便異常的表現，且病變部位主要在腎與膀胱，故合為一篇論述。4消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024消渴5消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024一、病機與主癥[原文]寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅；氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。（二）6消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[提要]第一段論述上消的形成機理，第二段論述中消的病機及證候?。l(wèi)虛氣浮不斂

遲－營虛燥熱內生方擬白虎人參湯心移熱于肺心肺陰虛燥熱上消7消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024浮——胃氣有余胃熱氣盛：多食、多飲數——胃熱亢盛火熱消灼腸液－大堅（腸燥）水液偏走膀胱－溲數（津傷）方擬：調胃承氣湯、麻子仁丸等。中消8消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024二、證治【原文】厥陰之爲病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。(1)[提要]：消渴癥不可用下法。上焦有熱，津液消耗－消渴下焦有寒，脾失健運－不能食，食則吐下－－苦寒攻下，重傷脾胃，則上熱未去，而下寒轉甚，故下利不止肝熱犯胃，脾胃不運9消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024二、證治（一）肺胃熱盛，津氣兩傷[原文]渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（十二）[提要]肺胃熱盛，津氣兩傷的證治10消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024病機——肺胃熱盛，津氣兩傷治法——益氣生津，清熱止渴程仲齡：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃11消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024方藥——白虎加人參湯石膏：甘寒清熱知母：苦寒質潤，清熱且滋陰潤燥人參：大補元氣，益氣生津粳米、大棗：甘潤養(yǎng)胃，生津和胃12消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[臨床應用]渴飲不解：花粉、黃連舌紅絳少苔：生地、麥冬、玄參、玉竹、石斛?？谏喔稍铮号褐⑸刂?、荸薺汁、梨汁病輕：黨參、太子參代人參，病重用白參、西洋參13消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[病案舉例]趙某，男，56歲。于1981年2月26日來診，口干、煩渴引飲2月有余，日飲水量約8000ml，每日進食4斤左右，尿頻，尿量甚多，經某醫(yī)院確診為糖尿病。服中西藥無效遂來診。診見：神清，形體消瘦，舌質暗紅，苔白兼黃燥，脈弦數，空腹血糖10mmol/L，尿糖（++++）。

14消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024診為消渴（糖尿?。Ｖ委煟荷?0g，知母15g，白參10g，大米10g，甘草15g，石斛15g，丹參25g。水煎服。連進8劑。二診（3月6日）：三多癥已減（尿量仍多），舌質暗紅已退，苔白微干，脈弦。查空腹血糖8mmol/L，尿糖（+）。依前方減石斛，加覆盆子15g，繼進8劑。三診（3月19日）：自覺癥均減，舌質紅，苔白，脈緩。復查空腹血糖7mmol/L，尿糖（-），繼服上方3劑，以鞏固療效。囑服六味地黃丸，每次2丸，日2次，以善其后，追訪至今，未見復發(fā)。15消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024（二）腎氣虧虛[原文]男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。（三）[提要]論述下消的證治。與消渴癥相對16消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！辈荒苷趄v津液上潤—渴飲無度腎陽衰微不能化氣攝水—飲一斗，小便一斗虛勞小便不利？17消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024治法——溫補腎氣方藥——腎氣丸程林：“用桂附辛熱，引真火以歸原；地黃純陰，壯真水以滋腎，則陽光行于地下，而霧露自降于中矣，何消渴之有，此屬下消”。18消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[臨床應用]

尚有腰酸足腫、陽痿、羸瘦、渴喜熱飲、小便清長、脈沉細無力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等?？勺眉踊ǚ邸ⅫS精潤燥填精；人參、覆盆子、鹿角膠益氣溫腎。19消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[病案舉例]

王某，男，52歲?；颊唛L年腰痛，腿酸無力，糖尿病史一年。現見：頭暈，腰痛，消瘦，飲一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脈沉弱。20消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024治法：補腎壯陽，固攝下元。方藥：金匱腎氣丸加減：生地30克，萸肉15克，山藥30克，澤瀉15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡實20克，枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10劑。頭暈腰痛減輕，又服20劑，尿糖消失。改丸劑，長服。21消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024渴欲飲水不止者，文蛤散主之。(6)文蛤散方：文蛤五兩上一味，杵爲散，以沸湯五合，和服方寸匕。提要：渴欲飲水不止的治法文蛤咸平，除熱潤下，生津止渴。22消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024上中下三消鑒別

病機證候治則方藥肺胃熱甚渴欲飲水益氣生津白虎加津氣兩傷口干舌燥清熱止渴人參湯胃熱氣盛消谷善饑緩下熱結調胃承氣湯腎氣虛弱尿頻便堅溫腎攝水腎氣丸攝納無權口干多飲飲一溲一23消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024小便不利24消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024

（一）膀胱氣化不利

[原文]脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。（四）渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。（五）25消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[提要]氣不化津的小便不利證治脈浮——表邪未盡小便不利——膀胱氣化受阻微熱——郁熱不泄消渴——水停于下，津不上承渴欲飲水——膀胱氣化失職，津不上布水入則吐——胃中停水，飲后胃氣上逆26消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024病機——膀胱氣化失職，氣不布津治療——化氣行水利小便方藥——五苓散二苓、澤瀉：淡滲利水白術：健脾行水桂枝：通陽解表27消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[病案舉例]

林某，青年木工也。近日身發(fā)熱，渴欲飲水，但水入則吐，飲食亦少進。常感胃脘脹滿，舌苔淡黃不燥，小便黃短。醫(yī)咸認為胃氣之寒，先進不換金正氣散鮮效，又轉香砂二陳湯，胃脹雖得減，而嘔吐終未止。歷時半月，證情轉劇。28消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024

切脈浮數，身仍有熱，胃脹時嘔，吐水則脹減，水食皆難入，小便不利。本證為水氣內阻，津液不生，而非胃中燥熱，故宜化氣行水之五苓散。前醫(yī)用溫胃止嘔不效者，僅知溫胃而不知行水化氣耳。若能執(zhí)中樞以運上下，調暢氣機，則水從下降，自鮮上逆之犯，嘔從何來。書五苓散與服，嘔吐遂止。29消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024（二）上燥下寒水停

[原文]小便不利者，有水氣，其人若（苦）渴，瓜蔞瞿麥丸主之。（十）[提要]上燥下寒的小便不利證治30消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024小便不利—腎陽不足，膀胱氣化失職有水氣——小便不利，水停不行（下寒）苦渴———腎氣不足，津不上承（上燥）病機——上燥下寒治法——潤燥生津，溫陽利水

31消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024方藥——瓜蔞瞿麥丸瓜蔞根：潤燥生津止渴山藥：甘淡益脾制水茯苓、瞿麥：淡滲利水，引水氣從小便出附子：溫腎陽化氣。32消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024臨床應用：1.根據口渴程度調整瓜蔞根與炮附子的用量．2.“腎氣丸之變制”．33消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024栝蔞瞿麥丸證與腎氣丸證比較類別栝蔞瞿麥丸腎氣丸證候小便不利，其人苦渴消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗病機腎陽不足，氣化無權，不能蒸津行水腎陽不足，氣化無權不能蒸津攝水。作用溫陽化氣，蒸津利水溫陽化氣，蒸津攝水相同均有口渴及腎陽不足，氣化無權之病機不同主要在于小便情況不同。34消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024[病案舉例]

王某，男，30歲。患慢性腎小球腎炎兩年余，尿蛋白++—++++，曾用中西藥治療效不明顯。近日病情加重，浮腫，尿少，尿量約400毫升/24小時，腰酸乏力，下肢冷，口干，時有咽痛，舌紅苔白，脈細無力。35消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024脈癥合參，乃屬肺中燥熱，腎陽虛而上熱下寒，氣化不利所致。治以清肺溫腎利濕法。瓜蔞瞿麥丸化裁：天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克，茯苓15克，澤瀉20克，熟地20克，黃芪30克，公英30克，甘草15克。水煎服。服十二劑后，尿量增至2000毫升/24小時，浮腫全消，余癥明顯好轉，尿蛋白++，略有乏力，納差，舌淡紅，脈滑，遂改用健脾益氣清利濕熱劑調治而愈。36消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024（三）濕熱挾瘀，脾腎虧虛

[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。（十一）[提要]論述小便不利的三種治法37消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024蒲黃：甘辛涼，涼血活血消瘀消腫滑石：甘寒，清熱利濕，利水通淋蒲灰散——化瘀利竅，泄熱行水病機——膀胱濕熱瘀結癥侯：小便短赤或血尿，尿道刺痛，小腹急痛38消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024滑石：清熱除濕，利水通淋。白魚：咸溫，利尿通淋，消瘀行血。亂發(fā)：消瘀止血?；佐~散——清熱利濕，消瘀止血。病機——濕熱蘊結，瘀血阻絡。證侯：少腹脹滿，尿道灼熱刺痛，尿中帶血。39消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024青鹽：咸寒，補腎益精，清熱軟堅，引藥入腎茯苓、白術：健脾利濕茯苓戎鹽湯——健脾益腎，清熱利濕病機——脾腎虛弱，濕重熱輕證侯：小便澀痛，尿如米泔，倦怠無力，腰膝酸軟等膏淋勞淋40消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024蒲灰散清熱利濕強滑石白魚散止血消瘀優(yōu)茯苓戎鹽湯攻補兼施涼血消瘀清利濕熱實證健脾益腎清熱利濕虛實夾雜41消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024（四）水熱互結傷陰[原文]脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（十三）[提要]論述郁熱傷陰的小便不利證治42消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024脈浮發(fā)熱：非表證，里熱外達渴欲飲水：熱郁傷陰小便不利：腎熱使膀胱氣化不利43消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024病機——水熱互結，熱郁傷陰治療——清熱育陰利水方藥——豬苓湯豬苓、茯苓、澤瀉、滑石：利水清熱阿膠：滋陰潤燥44消渴小便不利淋病脈證并治雷5/9/2024豬苓湯五苓散相同點癥：均有小便不利，口渴飲水，脈浮發(fā)熱機：水與邪結治：豬苓、茯苓、澤瀉利小便不同點癥：先發(fā)熱，多飲，后小便不利，尿黃赤，可有膿血，舌紅絳苔黃干，舌紅絳苔黃干。先小便不利，后微熱消渴，尿不黃，無熱，無膿血，舌淡苔薄白，脈浮緩。機：水熱互結傷陰邪與水結陰未傷治：清熱育陰利水化氣行水藥：阿膠、滑石滋陰清熱利水。桂枝、白術化氣行