課程內(nèi)容包括兒科學(xué)基礎(chǔ)、兒科各系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)和各種疾病、兒童保健等方

面的內(nèi)容，并按照國(guó)家要求和我國(guó)國(guó)情來安排教學(xué)內(nèi)容,通過教學(xué)使學(xué)生掌握兒

科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的理論知識(shí)及技能。

（一）基礎(chǔ)理論與基本知識(shí)

1.掌握小兒年齡分期，各期的特點(diǎn)及各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的評(píng)估（如身長(zhǎng)、體重、

頭圍、胸圍）。掌握嬰兒喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、添加輔食的順序及兒童計(jì)劃免

疫。

2.掌握下列疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及防治：新生

兒室息、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良、VitD缺乏性佝僂病、

嬰兒腹瀉、小兒肺炎、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥、

急性腎小球腎炎、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。

3.掌握下列疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與防治，了解病因發(fā)病機(jī)理。

新生兒肺透明膜病、新生兒敗血癥、上呼吸道感染、哮喘、風(fēng)濕熱、川崎病、血

尿、急性細(xì)菌性腦膜炎、小兒常見出疹性疾病、先天性甲狀腺功能減低癥、21-

三體綜合征、苯丙酮尿癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、性早熟。具體見下：

第一章兒科學(xué)總論

1.熟悉兒科學(xué)任務(wù)和研究范圍。

2.掌握小兒年齡分期及各期的特點(diǎn)。

3.熟悉兒科的基礎(chǔ)與臨床特點(diǎn)，與其他臨床學(xué)科相比，兒科學(xué)研究對(duì)象具有動(dòng)態(tài)

的生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)。

4.由兒科的特點(diǎn)和兒科發(fā)展史上的幾個(gè)重大事件引導(dǎo)學(xué)生基本了解我國(guó)兒科學(xué)

的發(fā)展與展望。

第二章生長(zhǎng)發(fā)育

1.熟悉小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律性。

2.熟悉影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育的因素（內(nèi)因與外因）。

3.重點(diǎn)掌握小兒體格生長(zhǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)如身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍、前囪的正確

測(cè)量方法及評(píng)估。骨化中心的發(fā)育及影響因素，出牙時(shí)間、順序及影響因素。

體重的增長(zhǎng)：包括出生體重、生理性體重下降、體重增長(zhǎng)規(guī)律等。

身材的增長(zhǎng)：包括身高、坐高和指距。

體圍的增長(zhǎng)：包括頭圍、胸圍、上臂圍等。

骨骼：包括頭顱骨、脊柱、長(zhǎng)骨。

牙齒：萌牙時(shí)間、順序、數(shù)目。

4.重點(diǎn)掌握小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律。

5.一般了解小兒精神神經(jīng)發(fā)育規(guī)律。

6.一般了解脂肪組織與肌肉的發(fā)育。

7.一般了解小兒生殖系統(tǒng)發(fā)育。

8.一般了解小兒心理行為異常。

第三章兒童保健

1.了解各年齡分期兒童保健的具體措施。

2.掌握各年齡分期及保健原則、預(yù)防接種。

第四章營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病

1.了解維生素D的來源及在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過程。

2.熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因、鑒別診斷。

3.掌握維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防。

第五章新生兒與新生兒疾病

新生兒疾病總論

①掌握新生兒分類。

②熟悉胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及其影響因素。

③熟悉足月兒與早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理。

④了解小于胎齡兒與大于胎齡兒。

新生兒肺透明膜病

①掌握肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷。

②了解肺透明膜病的預(yù)防及治療原則。

新生兒敗血癥

①掌握新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)。

②熟悉新生兒敗血癥的預(yù)防及治療。

③了解新生兒敗血癥的病因及發(fā)病機(jī)理。

新生兒室息

①掌握新生兒窒息的病因和病理生理。

②掌握新生兒窒息的復(fù)蘇要點(diǎn)。

③了解新生兒窒息的合并癥的臨床特點(diǎn)及處理原則。

④了解缺氧缺血性腦病的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理。

⑤掌握缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及診斷。

⑥掌握缺氧缺血性腦病的處理要點(diǎn)。

新生兒黃疸

1.掌握新生兒高膽紅素的分類。

2.掌握新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)理、臨床特點(diǎn)、預(yù)防及治療原則。

3.了解新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)和膽紅素腦病。

第六章遺傳代謝內(nèi)分泌疾病

21-三體綜合征

L一般介紹本病的病因和發(fā)病機(jī)制，講述母親妊娠年齡、放射線及化學(xué)藥物、病

毒感染、遺傳等因素對(duì)本病發(fā)生的影響。

2.重點(diǎn)講解本病的臨床特征：智力低下、體格發(fā)育遲緩、特殊面容、皮紋改變及

伴隨畸形。

3.重點(diǎn)講解本病的診斷，強(qiáng)調(diào)染色體檢查及核型分析的重要性。

4.一般介紹本病的預(yù)防與遺傳咨詢。

苯丙酮尿癥

1.一般講述本病的病因和遺傳方式，著重闡明遺傳所致酶的缺乏引起相應(yīng)的代謝

紊亂。

2.講解典型與非典型苯丙酮尿癥的不同。

3.重點(diǎn)講解本病的癥狀、體征，尿與血生化檢查，強(qiáng)調(diào)新生兒篩查和早期診斷的

方法與意義。

4.重點(diǎn)講述本病的治療措施，飲食治療的原則。

先天性甲低

1.一般了解甲狀腺的生理和病理生理，包括甲狀腺激素的合成、分泌及主要的生

理功能。

2.講解先天性甲低的病因。

3.重點(diǎn)講解原發(fā)性甲低的臨床表現(xiàn)，特別是新生兒期和嬰兒期的癥狀。

4.講解本病的診斷及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，特別是新生兒篩查的方法

和意義、TRH刺激試驗(yàn)及骨齡測(cè)定的意義。

5.介紹本病與佝僂病、21-三體綜合征、先天性巨結(jié)腸及骨骼發(fā)育障礙的鑒別。

6.重點(diǎn)講解本病的治療，使用甲狀腺素的方法和原則。

生長(zhǎng)激素缺乏癥

1、掌握生長(zhǎng)激素缺乏癥的病因及臨床表現(xiàn)。

2、掌握生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)的方法、意義及結(jié)果判斷。

3、掌握生長(zhǎng)激素缺乏癥的鑒別診斷。

4、熟悉生長(zhǎng)激素缺乏癥替代治療的方法及副作用。

5、了解替代治療的療效及安全性評(píng)估指標(biāo)。

6、了解生長(zhǎng)激素作用的生理和病理生理。

性早熟

1、掌握性早熟的定義。

2、掌握性早熟的病因及分類。

3、掌握性早熟的診斷及鑒別診斷。

4、熟悉GnRH刺激試驗(yàn)的方法、意義及結(jié)果的判斷。

5、熟悉性早熟的治療。

6、了解下丘腦-垂體-性腺軸功能。

7、了解GnRHa治療性早熟原理及副作用。

第七章免疫性疾病

風(fēng)濕熱

1.了解風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制。

2.了解風(fēng)濕熱的病理特點(diǎn)。

3.掌握風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。

4.掌握風(fēng)濕熱的治療和預(yù)防。

川崎病

1.了解川崎病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因和發(fā)病機(jī)制。

2.熟悉川崎病的病理特點(diǎn)。

3.掌握川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。

4.掌握川崎病的治療和隨訪。

第八章感染性疾病

化膿性腦膜炎

1.了解病因和致病機(jī)制。

2.掌握臨床特點(diǎn)和典型腦脊液改變，與病毒性、結(jié)核性和真菌性腦膜炎的鑒別

診斷要點(diǎn)，并發(fā)癥的診斷與治療方法。

出疹性疾病：

1.了解常見小兒出疹性疾?。檎?、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘）的病原特點(diǎn)和致

病機(jī)制。

2.熟悉其流行病學(xué)（包括傳染源、傳播途徑、易感人群）及病原學(xué)診斷。

3.掌握上述疾病的臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥的處理，預(yù)防和治療原

則。

第九章消化系統(tǒng)疾病

1.了解腹瀉、嬰幼兒腹瀉、胃腸炎與小兒腹瀉病的定義及相互關(guān)系。

2.掌握本綜合征的病因、發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

3.熟悉小兒腹瀉的分類，分期與分型。

4.掌握本綜合征的診斷和治療。

5.了解幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)。

6.了解本綜合征的鑒別診斷。

第十章呼吸系統(tǒng)疾病

小兒哮喘

1.熟悉小兒哮喘的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素。

2.掌握小兒哮喘（包括咳嗽變應(yīng)性哮喘）的診斷、哮喘臨床分期、急性發(fā)作期

和臨床緩解期的治療原則。

3.掌握哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度評(píng)估、哮喘危重狀態(tài)的處理。

4.熟悉哮喘的常用藥物。

5.熟悉吸入療法的常用藥物及裝置、使用方法及其適應(yīng)癥。

小兒肺炎

1.了解肺炎的病理生理。

2.掌握肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

3.掌握幾種不同類型肺炎的特點(diǎn)（毛細(xì)支氣管炎、腺病毒肺炎、金葡菌肺炎和

支原體肺炎等）。

4.掌握重癥肺炎的特點(diǎn)和處理。

第十一章心血管疾病

小兒先天性心臟病

1.了解先天性心臟病的病因及預(yù)防。

2.了解先天性心臟病的分類。

3.掌握房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及法洛四聯(lián)癥的病理生理、臨

床表現(xiàn)、無創(chuàng)、有創(chuàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及常見并發(fā)癥。

4.掌握上述幾種先天性心臟病的治療原則。

小兒心力衰竭

1.了解小兒心力衰竭的病因和血液動(dòng)力學(xué)的變化。

2.了解小兒心力衰竭的代償機(jī)制。

3.掌握小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷。

4.掌握心力衰竭的治療。

第十二章泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎小球腎炎

1了解急性腎炎的概念（廣義和狹義，狹義指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎）。

2熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的病理表現(xiàn)。

3了解急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制。

4熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的病因和前驅(qū)感染。

5掌握急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和重癥病例）。

6熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查及其變化規(guī)律。

7掌握急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的治療原則（典型和重癥病例）。

8了解急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的預(yù)后。

腎病綜合征

1熟悉腎病綜合征的概念。

2掌握腎病綜合征的病因、臨床、治療效應(yīng)分型。

3熟悉腎病綜合征的病理分型。

4了解腎病綜合征的發(fā)病機(jī)理和病理生理。

5掌握單純性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和鑒別診斷。

6掌握腎病綜合征的治療原則和腎上腺皮質(zhì)激素各種療法。

7了解目前常用的治療腎病綜合征的免疫抑制劑及最新的免疫抑制治療進(jìn)展。

小兒血尿

1熟悉血尿的概念。

2熟悉血尿的分類（肉眼血尿、鏡下血尿、單純性血尿、無癥狀血尿）。

3掌握血尿的實(shí)驗(yàn)室檢查方法及誤診的原理。

4掌握單純性血尿的概念、發(fā)病情況和診斷思路。

5了解血尿的治療原則。

第十三章血液系統(tǒng)疾病

小兒造血和血液特點(diǎn)，貧血總論

1.熟悉生后造血及血象特點(diǎn)。

2.掌握小兒貧血的診斷要點(diǎn)

3.掌握小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

缺鐵性貧血

1.熟悉缺鐵性貧血病因和預(yù)防方法。

2.掌握缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.掌握缺鐵性貧血的診斷和治療。

4.了解缺鐵性貧血的預(yù)防。

兒

科

實(shí)

習(xí)

大

兒科實(shí)習(xí)大綱

目錄

一、兒科實(shí)習(xí)總要求

二、兒科實(shí)習(xí)技能要求

三、兒科實(shí)習(xí)流程

四、兒科基礎(chǔ)

五、兒科病歷和查體

六、兒童營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)性疾病

七、新生兒疾病

八、小兒腹瀉及液體療法

九、支氣管肺炎

十、腎臟疾病

十一、先天性心臟病

十二、營(yíng)養(yǎng)性貧血

十三、神經(jīng)系統(tǒng)

十四、新增疾病

兒科實(shí)習(xí)總要求

1、掌握兒科病人的接診、病史收集、體格檢查、醫(yī)療文件書寫及擬定初步診療

計(jì)劃。

2、掌握兒科常見病、多發(fā)病的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床技能，為獨(dú)立進(jìn)行臨床

工作打基礎(chǔ)。

3、掌握兒科用藥特點(diǎn)及常用藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥、副作用、禁忌癥等，

并能準(zhǔn)確計(jì)算小兒藥物的用量。

4、掌握小兒常用臨床檢驗(yàn)的正常參考值、臨床意義及檢驗(yàn)結(jié)果的初步分析與診

斷。

5、掌握兒科臨床基本技能的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項(xiàng)；對(duì)常見的

并發(fā)癥進(jìn)行有效處理。

6、了解兒科臨床的新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的進(jìn)展情況。

7、每人分管4~6張病床。對(duì)分管的病人應(yīng)及時(shí)了解病情變化，正規(guī)書寫各種醫(yī)

療記錄，并作出初步的診療意見。其間應(yīng)至少書寫1份英文病歷。

8、每周固定半天時(shí)間參加門診、急診工作，掌握兒科門診病史詢問、體格檢查、

病歷書寫、處方要求、常見病的處理方法程序。

兒科實(shí)習(xí)技能要求

一）穿刺技術(shù)

1、掌握常用靜脈穿刺技術(shù)，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺的

指征、操作步驟、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理。

2、了解側(cè)腦室穿刺、心包穿刺、淋巴結(jié)穿刺、腎穿刺的適應(yīng)癥、操作步驟、

注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理。

（-）影像學(xué)檢查

1、掌握各種X-ray檢查的適應(yīng)征；胸部及腹部X-ray檢查常見的表現(xiàn)。

2、熟悉頭顱X-ray、CT、MRI的診斷；肝、脾、胰、腎臟B超檢查的基本原

則。

（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

掌握結(jié)核菌素試驗(yàn)（0T或PPD試驗(yàn)）的操作方法及結(jié)果判斷、結(jié)果分析。

（四）心電圖檢查

掌握心電圖檢查的操作技術(shù)及常見心律失常的診斷。

（五）腦電圖檢查

了解癲癇的腦電圖波形

（六）骨髓檢查

熟悉外周血、骨髓涂片中血細(xì)胞的識(shí)別及常用的染色技術(shù)與意義，白血病細(xì)

胞的辨認(rèn)。

（七）插管技術(shù)

了解氣管插管的適應(yīng)證，操作方法及注意事項(xiàng)。

（八）其他臨床技能

了解小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法、步驟；口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓的操作

方法；兒科基礎(chǔ)護(hù)理及兒科常見疾病的護(hù)理常規(guī)，并適當(dāng)參加病房?jī)?nèi)的護(hù)理工作;

了解人工呼吸機(jī)、常用監(jiān)護(hù)儀的使用方法。

兒科實(shí)習(xí)流程

（一）實(shí)習(xí)的組織與指導(dǎo)

選派有經(jīng)驗(yàn)的教師脫產(chǎn)負(fù)責(zé)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科實(shí)習(xí)的組織與指導(dǎo)工

作，對(duì)科主任負(fù)責(zé)。

（-）入科前教育

入科前或轉(zhuǎn)入新病區(qū)前進(jìn)行入科前教育，介紹病區(qū)工作常規(guī)、病區(qū)結(jié)構(gòu)布局、病區(qū)病種

特點(diǎn)，讓學(xué)生盡快熟悉、適應(yīng)新的學(xué)習(xí)與工作環(huán)境。

（三）輪轉(zhuǎn)方式

入科前兩周，在臨床技能中心培訓(xùn)進(jìn)行診療訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的診療習(xí)慣，利用模

擬技能模型Simjbaby以及操作教學(xué)錄像進(jìn)行技能培訓(xùn)。每人兒科實(shí)習(xí)時(shí)間為10周，每

輪共有5~7人，分散在兒科系病房、四樓三病房、新生兒病房三個(gè)病區(qū)，三個(gè)病

區(qū)間進(jìn)行定期輪轉(zhuǎn)，而病區(qū)內(nèi)的不同專業(yè)組則不進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。每周固定半天時(shí)間至

門急診實(shí)習(xí)。

（四）實(shí)習(xí)考核

考核醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際過程中針對(duì)各種復(fù)雜病例和情況進(jìn)行及時(shí)、有效處理的能力以及實(shí)

際操作能力，理論聯(lián)系實(shí)際的能力?？己朔椒ㄖ饕\(yùn)用先進(jìn)的OSCE臨床考試模式，操作考

試?yán)门R床技能中心Simbaby?同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核及臨床工作能力考核

(包括住院病歷檢查、體格檢查、門診病人處理、查房病歷匯報(bào)、臨床病例分析

等方面)，考核結(jié)果填入考核手冊(cè)。

(五)組織參加其他教學(xué)活動(dòng)

組織學(xué)生參加教授查房、疑難病例討論、專題講座、各級(jí)兒科學(xué)會(huì)組織的專

業(yè)活動(dòng)、外賓學(xué)術(shù)講座等。

兒科基礎(chǔ)

【目的要求】

1、熟悉小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律及小兒神經(jīng)精神和心理發(fā)育一般規(guī)律。

2、掌握不同時(shí)期小兒體格生長(zhǎng)的常用指標(biāo)正常值及意義。

3、掌握小兒常用生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量方法，能對(duì)測(cè)量結(jié)果正確判斷。

【實(shí)習(xí)地點(diǎn)】

醫(yī)院兒科病房和幼兒園。

【教具】

血壓計(jì)、體重計(jì)、皮尺或測(cè)量床、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉托、手電筒、腕關(guān)節(jié)

x線攝影片、小兒玩具等，生長(zhǎng)發(fā)育錄像片。

【見習(xí)內(nèi)容】

1、在兒科病房和幼兒園測(cè)量不同年齡兒童體格指標(biāo)，并進(jìn)行結(jié)果分析。

2、老師總結(jié)兒童生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律和特點(diǎn)。

3、游戲環(huán)節(jié)：“設(shè)計(jì)”出不同年齡階段的“兒童”，在不同花色的撲克牌背面標(biāo)注“他

們”的各種生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和信息，分組后充當(dāng)“臨時(shí)家長(zhǎng)”的學(xué)生按要求找出自己的

“小孩”，然后針對(duì)自己的“小孩”回答許多諸如膳食喂養(yǎng)、計(jì)劃免疫和管護(hù)重點(diǎn)等

方面的問題。

【生長(zhǎng)發(fā)育的各項(xiàng)指標(biāo)】

一、小兒體格指標(biāo)

1、體重：準(zhǔn)確校正體重計(jì)，測(cè)量前先矯正零點(diǎn)，被測(cè)者脫去鞋、帽及衣服，僅穿內(nèi)

衣褲。應(yīng)注意保暖及室內(nèi)溫度。

前半年體重(kg)=出生時(shí)體重(kg)十月齡X0.7kg

后半年體重(kg)=6(kg)+月齡X0.25(kg)

1?2歲體重(kg)=9+(月齡一12)X0.25(kg)

2歲至青春前期體重(kg)=年齡*2+7(或8)(kg)

2、身高(長(zhǎng))：頭頂至足底的垂直長(zhǎng)度。小兒脫去衣、帽、鞋，取直立位使被檢者的枕

部、肩胛、臀部緊貼測(cè)量器，雙眼平視。3歲以下可用測(cè)量床，取平臥位，量取身長(zhǎng)。

平均值：出生時(shí)50cm

1歲時(shí)75cm

2歲時(shí)85cm

2~12歲身長(zhǎng)(cm)=年齡X7+70

身高的全長(zhǎng)以恥骨聯(lián)合上緣為界劃分為上部量和下部量。身體呈比例矮小，多見于垂

體性侏儒癥。下部量過短，考慮甲狀腺功能減低癥、軟骨發(fā)育不良。

3、頭圍：被測(cè)者取立位、坐位或仰臥位，測(cè)量者立或坐于被測(cè)者之前或右方，用左

手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側(cè)經(jīng)過枕骨粗隆最高

處而回至零點(diǎn)，讀至0.1cm。

新生兒33~34cm

1歲46cm（第一年前三個(gè)月增加6cm，后9個(gè)月增加6cm）

2歲48cm

5歲50cm

15歲54?58cm（接近成人）

頭圍過小一一頭小畸形。頭圍過大一一腦積水；輕度過大見于佝僂病。

4、胸圍：平左右乳頭下緣，兩肩胛下角下緣，繞胸一周的長(zhǎng)度即為胸圍。

1歲時(shí)胸圍=頭圍。＞1歲時(shí)胸圍〉頭圍，其差數(shù)約等于小兒歲數(shù)一1出生時(shí)胸

圍＜頭圍。

5、上臂圍：將皮尺零點(diǎn)固定于左上臂外側(cè)肩峰至鷹嘴連線中點(diǎn)，沿該點(diǎn)水平將

皮尺輕沿皮膚繞上臂一周之長(zhǎng)度。

二、骨骼發(fā)育

1、鹵門

前因門：由額骨和頂骨組成，呈菱形。在安靜情況下，用食指和中指檢查，先檢查因

門是否閉合，如未閉合，則應(yīng)測(cè)量鹵門大?。▽?duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)度），壓力高低（即因門張

力）。

前鹵門于出生時(shí)約1.5?2cm,1?1.5歲閉合。早閉或過小，見于頭小畸形；遲閉、過

大則見于佝僂病、甲狀腺功能減低癥或腦積水。前因飽滿見于顱內(nèi)高壓，凹陷見于重

度營(yíng)養(yǎng)不良或脫水者。

后囪門：為兩塊頂骨和枕骨的間隙組成，呈三角形。后因門大多于出生時(shí)已閉合,

遲至生后6—8周閉合。

顱縫于出生后稍分開，約于生后3—4個(gè)月閉合。

2、脊柱檢查：取直立或坐位，觀察脊柱自然彎曲曲線及活動(dòng)情況，有無壓痛及畸

形。新生兒脊柱輕微后凸，3個(gè)月能抬頭，出現(xiàn)頸椎前凸，6個(gè)月會(huì)坐，出現(xiàn)胸椎后

凸，1歲后能行走，出現(xiàn)腰椎前凸。

3、骨化中心的檢查：正常小兒的骨化中心按年齡出現(xiàn)，按年齡接合，X線檢查可

以測(cè)定骨骼的發(fā)育年齡，具有臨床診斷價(jià)值。精確的骨齡應(yīng)該結(jié)合尺、稅、腕、掌、

指骨骨髓融合情況加以判斷。正常骨化中心個(gè)數(shù)：

1歲時(shí)2?3個(gè)

3歲時(shí)4個(gè)

6歲時(shí)7個(gè)

8歲時(shí)9個(gè)

10歲時(shí)10個(gè)（出齊）

計(jì)算法：骨化中心數(shù)目=年齡+1

4、牙齒發(fā)育

乳牙計(jì)20個(gè)，6個(gè)月左右（4?10月）開始出牙，2?2歲半出齊，2歲內(nèi)乳牙數(shù)

目約等于月齡減4~6。

恒牙計(jì)32個(gè)，6歲出第一磨牙，12歲出第二磨牙，18歲出第三磨牙（智牙），智

牙也有終身不出者，7?12歲恒牙逐個(gè)替換乳牙。

三、小兒神經(jīng)精神特點(diǎn)

動(dòng)作發(fā)育：抬頭2-3個(gè)月；會(huì)笑2-3個(gè)月；獨(dú)坐6-7個(gè)月；初語8-10個(gè)月；獨(dú)走12-15

個(gè)月；可用“二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走”記憶。

語言發(fā)育：3個(gè)月咿呀發(fā)音；5個(gè)月發(fā)單音；7個(gè)月發(fā)“爸爸”“媽媽”等復(fù)音；9

個(gè)月能聽懂較復(fù)雜的詞句，如“再見”等；12個(gè)月叫出物名；18個(gè)月認(rèn)指身體部分；

2歲說2~3字的句子。

思考題

1幼兒期是指

（1周歲至滿3周歲之前。）

2生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律是：

（從上到下、從近到遠(yuǎn)、從粗到細(xì)、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從低級(jí)到高級(jí)）

35個(gè)月的小兒，出生體重3.3公斤，現(xiàn)在體重應(yīng)是

（6.8公斤）

43歲小兒的身高應(yīng)為

（91厘米）

51歲時(shí)的頭圍是

（48厘米）

6囪門的閉合時(shí)間是大小是

5歲；1.5厘米X1.5厘米）

7乳牙在出齊

（2.5歲）

8小兒正常的腋溫是

（36-37℃）

9嬰兒正常的呼吸次數(shù)是；脈搏是

（30-40次/分；110-130次/分）

101歲的小兒，口服阿莫西林（20毫克/公斤/天），該患兒的用藥量應(yīng)是：（180

毫克）

11兒童骨骼發(fā)育特點(diǎn)是什么？

兒科體格檢查和病歷

【目的要求】

1、掌握兒科病史的詢問方法和體格檢查。

2、掌握兒科病歷書寫的格式和特點(diǎn)。

3、熟悉不同年齡小兒的呼吸、脈搏、血壓、心界、肝界的正常值和神經(jīng)反射特點(diǎn)。

【地點(diǎn)】?jī)嚎撇》俊⑹窘淌摇?/p>

【教具】體重計(jì)、溫度計(jì)、血壓計(jì)、皮尺或測(cè)量床、聽診器、壓舌板、棉打、叩診

錘、手電筒、手表、鋼筆、小兒玩具等。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

1、老師示教兒科病史詢問、查體和病歷書寫方法和技巧。

2、按每2?3人一組分若干組，在兒科病房進(jìn)行詢問病史、體格檢查。按兒科完全病

歷書寫格式及內(nèi)容，每人寫一份交指導(dǎo)老師評(píng)閱。

3、情景模擬環(huán)節(jié)：由見習(xí)學(xué)生扮演“患兒家長(zhǎng)”和“接診醫(yī)師”角色，進(jìn)行問診訓(xùn)

練，帶教老師對(duì)“問診”環(huán)節(jié)中存在的普遍問題進(jìn)行總結(jié)指導(dǎo)，對(duì)書寫的“病歷”組

織討論。

一、小兒病史特點(diǎn)

較大孩子的病史可以讓他自己敘述，家長(zhǎng)進(jìn)行補(bǔ)充。嬰幼兒病史應(yīng)當(dāng)從病兒的父母或

其保育人員得來。一般可讓家長(zhǎng)自己敘述，必要時(shí)簡(jiǎn)單的提醒家長(zhǎng)。等家長(zhǎng)敘述終止

時(shí)，再提出幾個(gè)問題讓家長(zhǎng)補(bǔ)充完全。父母敘述病情，要用同情態(tài)度耐心傾聽，對(duì)建

立其信心及爭(zhēng)取其在以后診療工作中的信任與合作，都有很大幫助。年長(zhǎng)的兒童可敘

述自己的病史，但應(yīng)注意他說話的態(tài)度和準(zhǔn)確性。兒童有時(shí)怕受各種治療，常常不肯

說出真實(shí)病情，要注意反復(fù)誘導(dǎo)，取得患兒合作。

兒科病史采集內(nèi)容

1、一般情況：病兒年齡（出生年月日）與性別、記錄日期、家庭住址、家長(zhǎng)姓名、

職業(yè)及工作地點(diǎn)，病歷陳述者和病兒的關(guān)系，如母、父（并估計(jì)所得病歷是否可靠）.

2、主訴：只提主要癥狀（促使病兒就診的原因）和發(fā)病時(shí)間（幾小時(shí)或幾日）。

3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史內(nèi)容包括起病時(shí)間、情形、癥狀和主要陰性癥狀、診療過程及疾病

轉(zhuǎn)歸。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問起病情形，記錄起病的時(shí)日，并注明是在就診的前幾天（例如本

年9月20日，即來院前多少周）；起病是急性或緩慢發(fā)作，病兒的癥狀應(yīng)按日期前后

記錄，更應(yīng)注意發(fā)熱、厭食、疲倦、蒼白、易受刺激、頭痛、嘔吐、腹瀉（注意大便

的性質(zhì)、次數(shù)）、便秘、腹中硬塊、疼痛、咳嗽、呼吸困難、寒戰(zhàn)、衰竭、昏迷、澹

妄、驚厥、麻痹、發(fā)疹和其他病態(tài)等。如癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，應(yīng)說明發(fā)作的特征、初

次發(fā)病的時(shí)日、發(fā)病的次數(shù)、每次相隔時(shí)間、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，以及未次發(fā)作的日

期或時(shí)間。也要詳細(xì)注意得病后的食欲、所給飲食、消化狀態(tài)、性情改變、睡眠及體

重增減等。病程的經(jīng)過情況，是否加劇，或是好轉(zhuǎn)。用過何種藥品或療法，有無療效,

有何反應(yīng)。

4、個(gè)人史：

（1）胎兒期母親體格大小、妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況、有無疾病，是否有不正?，F(xiàn)象，如

四肢麻木及抽搐，是否多曬太陽。曾否在妊娠早期照射X線，或患過風(fēng)疹及其他傳

染病，工作中有否接觸有毒物質(zhì)或放射性物質(zhì)等，因?yàn)檫@些情況可能引起先天性畸形。

（2）分娩及新生兒時(shí)期妊娠足月或早產(chǎn)，順產(chǎn)或難產(chǎn)，曾否動(dòng)過手術(shù)。分娩的快

慢、難易，是否新法接生。出生后的健康情形，體重，Apgar評(píng)分，最初吮乳的能力，

有無產(chǎn)后窒息、青紫、黃疸、驚厥、出血、發(fā)熱、發(fā)疹、脫屑、麻痹或各種畸形。

（3）喂養(yǎng)應(yīng)詢問喂養(yǎng)方式時(shí)母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)，所用人乳、糕干

粉、代乳粉或牛乳喂養(yǎng)的時(shí)間，每次喂哺間隔時(shí)間，每日喂奶次數(shù)。24小時(shí)內(nèi)大便

的次數(shù)及性質(zhì)。若有嘔吐，敘述其性質(zhì)，并說明它與哺乳的關(guān)系。小便多少。啼哭是

否增加，啼哭與吃奶的關(guān)系。體重增減情況，輔食添加情況。如曾服魚肝油、維生素

D制劑，要注明品種、用量及服用持續(xù)時(shí)間。

（4）發(fā)育何時(shí)始能笑、認(rèn)人、抬頭、坐、爬、立、走路及說話；出牙的年、月齡;

體重及身高增長(zhǎng)情況；前因閉合情況等；學(xué)習(xí)成績(jī)、體格鍛煉及與同學(xué)的團(tuán)結(jié)等情況。

（5）習(xí)慣起臥時(shí)間，每24小時(shí)中睡眠時(shí)間。有無規(guī)定的進(jìn)食時(shí)間，吃零食否，有

無異食癖。大便是否定時(shí)等。

5、過去史:

（1）以往疾病以往曾否患過重病及傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳、水痘、腮

腺炎、肺炎、痢疾及多次扁桃體炎等。凡與現(xiàn)在病態(tài)有關(guān)的疾?。ɡ缧杉t熱后可發(fā)

生腎炎），須詳細(xì)詢問其癥狀，以及有無其他兒童同時(shí)發(fā)生此病，以推測(cè)其可靠性。

有時(shí)可重點(diǎn)地詢問呼吸、消化、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)等系統(tǒng)的癥狀。對(duì)藥物敏感史（特

別要注意青霉素敏感史）、意外損傷史及外科手術(shù)史均應(yīng)注明其情況及當(dāng)時(shí)年齡。

（2）預(yù)防注射曾否接種卡介苗，或口服小兒麻痹藥丸。對(duì)白喉、百日咳、破傷風(fēng)、

麻疹、傷寒、霍亂、流行性乙型腦炎及乙型肝炎等病曾否作預(yù)防注射。如果做過結(jié)核

菌素試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)記錄反應(yīng)的結(jié)果。如受過血清治療（如白喉血清或破傷風(fēng)血清），須

敘述其時(shí)間、種類及注射后的反應(yīng)。

6、家庭史：父母的年齡及健康狀況；如已死亡，應(yīng)述死亡日期及原因。兄妹的健康

情況；對(duì)已死的兄弟姐妹，注明其當(dāng)時(shí)年齡及死亡原因。家屬中以往有無結(jié)核?。ㄗ?/p>

意活動(dòng)性、開放性）、肝炎、癌瘤、精神病及變態(tài)反應(yīng)病等。病兒曾否與患結(jié)核病的

父母、親屬、鄰居或保姆等相接近，注意密切接觸的時(shí)間。家族中有無遺傳疾病發(fā)生。

7、社會(huì)歷史：簡(jiǎn)述父母的職業(yè)及地址（記錄電話號(hào)碼）。必要時(shí)敘述當(dāng)?shù)匦l(wèi)生情況及

水源等。當(dāng)時(shí)本區(qū)流行何病，社區(qū)、學(xué)校、托兒所、宿舍內(nèi)有無流行病。

二、兒童體格檢查

1、兒童查體的特點(diǎn)

體格檢查是臨床醫(yī)生的基本診斷技術(shù)操作，大多數(shù)疾病通過翔實(shí)的病史和仔細(xì)的體格

檢查即可得出明確的診斷。兒童體格檢查要注意其特殊性，要預(yù)先取得其信任和配合，

否則常常難以進(jìn)行。應(yīng)注意不要機(jī)械地為執(zhí)行檢查而給病兒造成不良刺激。例如，小

兒正在被窩中熟睡，就不應(yīng)匆忙地揭開被褥，不可用涼手去摸小孩的腹部或其他患病

的地方。在患兒煩躁不安、情緒反抗的時(shí)候，更應(yīng)當(dāng)耐心，千萬不可急躁。家長(zhǎng)能否

合作，與醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度有極大關(guān)系，所以對(duì)于小兒的檢查不宜操之過急。特別對(duì)嬰

幼兒應(yīng)先與笑談或同玩玩具。向母親詢問病史的時(shí)候，應(yīng)頻頻向患兒說一兩句活，使

他逐漸解除恐懼心理，設(shè)法和他親近，才能使其易于合作或反抗較少，然后進(jìn)行診察。

患兒拒絕脫衣檢查時(shí)，宜說服或請(qǐng)母親協(xié)助。

2、病兒體位

檢查體位應(yīng)視被檢查部位和年齡大小而定。例如：①檢查幼兒背部（如聽診肺部），

應(yīng)當(dāng)由母親或助手抱著，使其前胸靠住大人的肩部，免與醫(yī)生對(duì)面，反抗可較少。②

檢查腹部時(shí)，大都須使病兒面部向上平臥。如為嬰兒，母親抱于胸前或膝上也可。③

檢查耳鼓膜時(shí)，較大兒童都能合作，坐、臥均可，但幼兒以臥在母親或助手懷中為好;

嬰兒容易翻動(dòng)，必要時(shí)可用大布單裹緊他的手腳，由助手按住頭部，以便檢查。④檢

查咽部時(shí)，宜貼近窗戶，利用陽光比用電光為方便，較大兒童可經(jīng)說服令其自動(dòng)張口

伸舌，并發(fā)出“啊”音，就可不用壓舌板而看到全咽，但嬰幼兒都需用壓舌板檢查0

3、體格檢查的順序及技術(shù)

兒科的體格檢查可按一定的診察程序進(jìn)行，但要根據(jù)不同的年齡、病情及臨時(shí)需要而

靈活運(yùn)用。應(yīng)將容易受哭鬧影響的項(xiàng)目在小兒安靜時(shí)先檢查，如呼吸、脈搏、心肺聽

診，然后進(jìn)行肝臟、脾臟觸診；有刺激性的項(xiàng)目放在最后，如咽部檢查。但是，在寫

病歷時(shí)應(yīng)按照格式順序要求書寫。

【生命體征】

體溫：小兒時(shí)期正常體溫可在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)、哭吵、進(jìn)食、剛喝完熱水、

穿衣過多、室溫過高或在炎熱的夏季，都可使體溫不同程度的增高。所以測(cè)量體溫應(yīng)

在小兒安靜和進(jìn)食后1?2小時(shí)進(jìn)行，若遇以上情況需等20?30分鐘后再測(cè)量。

脈搏：一般情況下，脈搏的次數(shù)強(qiáng)弱與心搏次數(shù)和心肌收縮力一致，故計(jì)數(shù)脈搏即代

表心率。但異位心律時(shí)，心率和脈搏可不一致，應(yīng)分別計(jì)數(shù)，如心房纖顫等。脈搏數(shù)

在嬰幼兒及兒童時(shí)期都易受環(huán)境影響而隨時(shí)變易。因此，除心、肺功能異常的病例須

經(jīng)常數(shù)脈搏外，無論在門診或病房一般都不需作為例行常規(guī)。檢查或比較脈搏的強(qiáng)弱、

快慢，最好趁病兒熟睡時(shí)，因醒后常較熟睡時(shí)每分鐘快10?40次。有時(shí)嬰兒體弱，

脈搏無法摸得，只可依靠聽診測(cè)出心率。

呼吸：應(yīng)記錄患兒安靜情況下每分鐘呼吸次數(shù)。

血壓：測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡不同，選擇合適的袖帶，袖帶寬度不宜超過上臂長(zhǎng)的

2/3或小于1/2。新生兒時(shí)期宜寬2.5cm,嬰幼兒時(shí)期4?6cm,學(xué)齡前期8cm,學(xué)

齡兒童期9?12cm。袖帶過寬，結(jié)果會(huì)使所得血壓低于應(yīng)得的數(shù)字，太窄則結(jié)果偏高。

兒童時(shí)期的正常收縮期血壓（mmHg）一般可用80十［2X年齡（歲數(shù)）］的公式來

推算。一般來說只測(cè)任何一側(cè)上肢血壓即可，如疑為主動(dòng)脈縮窄或大動(dòng)脈炎的病兒，

必要時(shí)應(yīng)測(cè)下肢血壓。用不同方法測(cè)血壓可以相互核對(duì)數(shù)值，如觸診法，即以血壓表

袖帶充氣至脈搏消失后，緩慢放氣，至脈跳再次出現(xiàn)時(shí)為收縮壓；聽診法于放氣時(shí)脈

跳聲出現(xiàn)為收縮壓，繼續(xù)放氣，于聲音突然變?nèi)鯐r(shí)為舒張壓。

【一般情況望診】

在向家長(zhǎng)詢問病史時(shí)，留意觀察病兒的精神狀態(tài)（活潑、嗜睡或昏迷）、面色（紅潤(rùn)、

蒼白或青紫）以及外表上所表現(xiàn)的癥狀。如病情的輕重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)劣、直立或走

路時(shí)的姿勢(shì)、面部的表情等，都可在最初幾分鐘從旁觀地位不惹患兒反抗而了解大概,

對(duì)于診斷有重大幫助。甚至在小孩熟睡的時(shí)候，也可以利用機(jī)會(huì)觀察他身體各部位和

呼吸的快慢，這樣，比較睡醒而吵鬧時(shí)的所見更為可靠。這種一般性的觀察，對(duì)于嬰

兒更是重要，因?yàn)閶雰翰灰缀献?，檢查時(shí)可得到頸強(qiáng)直等假象，而望診所見大部為自

然現(xiàn)象，從此可以推測(cè)很多問題。例如呼吸平穩(wěn)則呼吸系統(tǒng)大致沒有嚴(yán)重疾病，張口

呼吸則鼻咽部往往有增殖體肥大，表情愉快則腹部無疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)也無急性疾患。

嬰兒的精神與面色對(duì)區(qū)別輕、重癥極為重要，如急重癥感染時(shí)，常精神萎靡、唇色青

灰、四肢發(fā)涼。

【胸腹部檢查】望診之后，應(yīng)先檢查胸腹，因心肺與腹部都是重要部分，且都需要病

兒的合作，應(yīng)該趁他未哭鬧時(shí)檢查。胸和腹先檢查哪一部分，依當(dāng)時(shí)情況而定、結(jié)合

病史，哪一部分對(duì)診斷更主要，應(yīng)先檢查。

1.肺部嬰幼兒常不愿意接近生人，所以通常先從背后叩診及聽診肺部。叩診易為幼

兒所接受，應(yīng)該先作。聽診時(shí)聽診器胸件必須溫暖，移動(dòng)時(shí)必須輕緩，以免受驚。每

次移動(dòng)位置的時(shí)候，可間以撫拍，使患兒對(duì)聽診器觸到皮膚不感覺刺激，更能防止嬰

兒的驚啼。以后移至前胸，兼診心、肺，并可接著按捫腹部及其內(nèi)臟，如肝、脾、腎

等。

診察幼兒肺部與成人相比有不同之處。①嬰幼兒胸壁薄，聲音易于傳導(dǎo)，可用一、二

指頭直接擊叩法，依靠音響和觸覺的聯(lián)合感覺來進(jìn)行判斷；叩診時(shí)必須對(duì)照左右兩側(cè)，

較易察覺其不同之處；如用間接叩診法也必須輕叩，否則聲音過響可將濁音掩蓋。判

斷濁音或鼓音時(shí)，也應(yīng)該注意年齡特點(diǎn)，否則往往會(huì)將正常音誤認(rèn)為鼓音，反而將濁

音處當(dāng)做正常。②幼兒的胸廓較薄，正常呼吸音相當(dāng)響亮，稍似成人的支氣管呼吸音,

因此初學(xué)者往往易將較響的一側(cè)誤為病象。而且小兒的早期肺部病變，往往呼吸音減

弱，相形之下更容易將正常的呼吸音誤做不正常的音響。③因幼兒不能主動(dòng)地進(jìn)行深

呼吸，有時(shí)可利用他的啼哭而得到觸覺震顫及聲音震顫，若呼吸太淺，有支氣管炎時(shí)

會(huì)聽不到羅音，有肺炎時(shí)也會(huì)聽不到管狀呼吸音，所以啼哭有時(shí)對(duì)檢查有利。

2.心臟正常嬰兒心臟的位置較成人稍橫，所以心尖常在左鎖骨中線外第4肋間，到

3歲后才達(dá)該線內(nèi)第5肋間。要注意心尖搏動(dòng)時(shí)的部位及搏動(dòng)強(qiáng)度。嬰幼兒時(shí)期皮下

脂肪很厚，用叩診來決定心臟濁音界不易準(zhǔn)確，到3歲以后才比較可靠。聽診所得也

依年齡而不同，在新生兒及幼小嬰兒心尖部?jī)尚囊繇懚认嗨?，嬰幼兒時(shí)期的肺動(dòng)脈瓣

區(qū)第二音常較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音為響亮，并且往往分裂為兩個(gè)音。至于心臟雜音，在

較大兒童很多有功能性雜音，其聲輕、軟而短促，局限在一小范圍，體位改變大都消

失，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是病理性雜音而告訴家長(zhǎng)是心臟病。

3.腹部腹部檢查以觸診為主。宜使嬰幼兒嬉弄玩具或與家長(zhǎng)說話，或給吸沾糖的橡

皮奶頭使他安靜。較大兒童取仰臥位，并令作深呼吸、與其交談或注意聽故事，以免

由于驚惶或怕癢而不能合作。觸診須用溫暖的手，注意腹壁的緊張度。肝臟常于正常

嬰幼兒右側(cè)肋骨弓的下邊觸得1?3cm,因此3?4歲以前僅肝臟稍大而無其他病征，

不可據(jù)以作為病態(tài)。脾臟則僅偶于正常嬰兒中1歲以前在左肋骨弓下觸得。

【各種觸診】皮膚、淋巴結(jié)、頭皮、前囪、頸部、軟骨肋骨間接合處、腕部、外生殖

器、腿、足、腳底以及脊椎，都有特別注意的必要。

【眼、耳、口、咽的檢查】這幾部分最容易刺激兒童，須留至最后檢查。檢查嬰兒的

兩眼時(shí)，用兩手拉開眼皮，不可用力過猛，以免結(jié)膜外翻，反致瞼隙全失。在絕對(duì)需

要時(shí)可用眼科牽開器，使兩瞼分開。檢查耳部應(yīng)先觀察外耳道有無紅腫、界瘡及破裂

等，然后應(yīng)用棉花拭子卷出盯聆，方能視察鼓膜?？谇粰z查，自外及內(nèi)，先察頰內(nèi)、

唇內(nèi)、牙齦、牙齒、硬腭、軟腭、懸雍垂，然后檢查扁桃體部分及后咽部。咽部檢查

時(shí)，除少數(shù)大兒童外都須應(yīng)用壓舌板，最好能利用很短時(shí)間看到全咽，此種技術(shù)養(yǎng)成

后，不致因重復(fù)檢查而引起病兒的反感。

【其他檢查】除查各種反射之外，須觀察病兒對(duì)環(huán)境的反應(yīng)，是否興奮，還是抑制，

從而可以推測(cè)診斷。因?yàn)槟承┘膊?duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起興奮作用，某些則起抑制作用。

其他如計(jì)量體重、身長(zhǎng)（高）、頭圍、胸圍及腹圍，眼底或直腸等檢查，可根據(jù)病情

需要臨時(shí)酌定。

三、體格檢查的項(xiàng)目

1.普通記錄日期、年齡、體溫、脈搏、呼吸及血壓。必要時(shí)記錄體重、身長(zhǎng)（高）、

頭圍、胸圍和腹圍。

2.一般外表如發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、智力及言語概況、體位、活動(dòng)情況與神態(tài)（安

靜或躁動(dòng)、活潑或嗜睡、疼痛、疲倦，以及面部表情呈急性或慢性病容）。呼吸快慢、

淺深、平靜或用力，或似嘆氣，或張口呼吸（大都由于增殖體肥大），或發(fā)憋作聲（常

見于肺炎）。呼吸屬于腹型或胸型（2歲以內(nèi)嬰兒呼吸應(yīng)為腹型）。呼吸的節(jié)律，啼哭

的聲音（強(qiáng)或弱，緩慢或急?。约捌渌\所得的病征。

3.皮膚各種顏色（面色紅潤(rùn)表示健康，紅中帶微紫表示高熱，蒼白或黃色常見于營(yíng)

養(yǎng)不良性貧血，青紫常見于呼吸道梗阻或先天性心臟病，粟粒性肺結(jié)核也可致青紫及

氣促，血內(nèi)胡蘿卜素過多可致皮膚染黃，皮膚與眼鞏膜同時(shí)染黃才是黃疸，溫度，出

汗多少（多汗見于血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)易興奮者、結(jié)核及佝僂病兒），色素沉著（胎記、血

管瘤、斑?。?，斑疹、丘疹、皰疹、尊麻疹、環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑及出血性皮疹（注

意分布部位、大小、多少、稀密等），水腫（硬腫或可凹性），皮下小結(jié)、潰瘍或癲痕、

脫屑（微屑或大片脫落），皮膚的彈性（檢查彈性，可用手指將腹部皮膚捻起而任其

落下，健康者隨即恢復(fù)原狀，脫水者彈力減低，皮皺的消失很慢），皮下脂肪層的厚

薄（表示營(yíng)養(yǎng)狀況），皮膚劃痕（用指甲劃胸背皮膚可引起輕重不同的紅紋），毛發(fā)的

多少、性質(zhì)及分布，血管的擴(kuò)張（毛細(xì)血管擴(kuò)張及胸腹部靜脈擴(kuò)張見于肝硬變）。

4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)的腫大，普遍性或局部性。它的位置為耳前、耳后、枕骨部、前頸、

后頸、腋部、腹股溝部或肱骨上滑車部（或二頭肌溝部）。并記下大小、硬度、疏散

或融合，活動(dòng)或與周圍組織粘連，和有無觸痛。

5.頭顱形態(tài)及大小，頭蓋骨的縫已合、未合或尚分離。前鹵是否閉合；如尚未閉，

記錄其大小、平坦、凹陷（表示脫水）、突出或飽滿（如在安靜及坐起時(shí)發(fā)現(xiàn)，要考

慮腦膜炎、腦瘤、腦積水、腦出血及其他顱壓增高的疾?。ｎ^顱有無凸出或缺損部

分，前額凸出時(shí)呈方形或球形。頂骨和枕骨有無軟化（如嬰兒已滿3個(gè)月仍軟化，表

示有佝僂?。?。叩診有無破壺音（表示顱內(nèi)壓力增高）。頭皮有無皮脂溢出，頭發(fā)有無

頭虱或發(fā)癬。

6.眼眼瞼是否腫脹、下垂或出血。眼瞼邊緣有無剝蝕或破裂。眼球是否突出。瞳孔

的大?。▋赏状笮∈欠裣嗟龋⑿螤?、對(duì)光反應(yīng)及調(diào)視功能。對(duì)危重病人、顱內(nèi)感

染、顱腦外傷或疑有藥物或食物中毒者，必須觀察瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。眼球的活動(dòng),

有無震顫或斜視。結(jié)膜有無充血、滲出液、干燥而無光澤，有無畢脫氏斑、出血、黃

疸、濾泡、水腫或異物等現(xiàn)象。鞏膜是否呈藍(lán)色（見于先天性成骨不全）。角膜上有

無潰瘍、混濁或不透明點(diǎn)。對(duì)于特殊病例可檢查視野和眼底。如疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

患時(shí)，在作腰穿前應(yīng)先檢查眼底，既有助于診斷，又可預(yù)防腦疝。如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，

可先用降顱壓藥。

7.耳外耳有無畸形或變形。拉動(dòng)外耳時(shí)有無痛感。耳道有無盯酢、膿液、滲出液或

紅腫物（刀）。耳鼓膜檢查。對(duì)嬰幼兒咽部感染或麻疹病兒哭鬧不安者應(yīng)仔細(xì)檢查耳

鼓膜。乳突及額突有無紅腫及壓痛。聽覺是否正常。

8.鼻鼻翼是否扇動(dòng)。中隔的位置，呼吸有無阻礙。粘膜有無充血、水腫。滲出物內(nèi)

有無膿液或血液。近鼻孔的上唇有否表層剝蝕。鼻竇外面有無觸痛。

9.口腔氣味（包括一般口臭、酮酸味及走馬疳或肺膿腫的惡臭）?？诖降念伾t潤(rùn)、

蒼白或青紫）、濕度、厚度，有無出血、裂紋或皺裂，有無唇裂。牙的數(shù)目，有無據(jù)

齒。牙齦有無發(fā)炎、出血、潰瘍、黑紋?？谇徽衬な欠窀稍?、發(fā)紅或出血，有無潰瘍、

黑色壞死組織（走馬疳）、白色點(diǎn)狀苔（鵝口瘡）或麻疹粘膜斑，并注意腮腺管口有

無紅腫。舌的大小、厚薄、舌苔（包括苔的顏色、厚薄、光膩及地圖狀舌苔）、舌刺、

顫動(dòng)，以及是否常伸出口外（見于先天愚型及呆小病等）。舌下系帶是否過短、潰瘍

（最普通見于百日咳）或囊腫。腭的凹縮程度，有無腭裂，粘膜上有無潰瘍或出血點(diǎn)。

扁桃體的大小、形狀，有無陷窩滲出液或白膜。懸雍垂和后咽部是否發(fā)紅，有無滲出

液、假膜或潰瘍，吞咽的情形如何。喉音的清、啞、強(qiáng)弱。

10.頸頸部后倒、強(qiáng)直或旋轉(zhuǎn)。腫瘤、囊腫以及痰管的存在。甲狀腺有無腫大及震顫。

鎖骨上部是否突出。

11.胸全胸的形狀系扁或圓，左右是否對(duì)稱（測(cè)量左右胸圍可知何方擴(kuò)張，何方收縮;

擴(kuò)張見于膿胸或結(jié)核性胸膜炎，收縮見于胸膜粘連或肺萎陷），有無畸形（如雞胸、

漏斗胸），心前區(qū)是否突出，有無郝氏溝及肋骨串珠，肋間隙凹縮或突出等。吸氣時(shí),

凹陷部位（如胸骨的上邊有凹陷表示喉部梗阻，如僅有下胸的兩側(cè)肋間隙凹陷則大都

由于肺炎）。

12.肺臟胸部擴(kuò)張是否均勻，觸診有無摩擦感或支氣管性震顫感。叩診有無濁音或?qū)?/p>

音。聽診呼吸音的性質(zhì)及音響，有無大、中、小濕羅音，捻發(fā)音，有無干羅音及支氣

管喘鳴音。

13.心臟①心的位置及大小，望診所見跳動(dòng)最大的區(qū)域以及心搏動(dòng)是否彌散；觸診所

得心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，以及心尖搏動(dòng)的最左限度，有無震顫，其位置及性質(zhì)如何;

叩診所得心的左右濁音界，心跳的頻率、力量、節(jié)律。②心音：心尖及心底部的第一、

第二與第三音；有無雜音，雜音在心收縮期或舒張期，雜音的位置、聲音的高低（屬

第幾級(jí)）、傳導(dǎo)的部位，以及體位及運(yùn)動(dòng)對(duì)于雜音的影響。脈搏力量、性質(zhì)、速率、

節(jié)律。③血壓：體位及運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓的影響。必要時(shí)測(cè)量上下肢血壓以便比較。

14.腹大小、形狀、膨脹（大都由于腸氣作脹、便秘或腹水）或凹陷（大都由于嘔吐

或其他疾病而致食物不夠）。腸蠕動(dòng)情況。臍部是否突出，有無滲出物、膿液或血液。

腹肌有無痙攣、堅(jiān)硬或觸痛。肝（右助下，劍突下）、脾、腎、膀胱的大小、硬度及

部位，有無叩擊痛，有氣腹時(shí)肝濁音界消失。有無其他能觸得的腫塊。有無移動(dòng)性濁

音及液體波動(dòng)征。有無疝及其大小與回復(fù)性。聽診有無腸鳴音（腸梗阻時(shí)消失）或雜

音。

15.腰、臀有無腫物（如脊膜、脊髓膨出），中線有無小窩或毛發(fā)（表示隱性脊柱裂）

或紅皮疹（臀紅）。

16.生殖器睪丸位置及大?。òl(fā)育不全見于肥胖癥、肥胖性生殖無能癥和隱睪癥）。

陰莖的大小，有無包皮過長(zhǎng)、包莖或陰囊水腫，尿道及陰道有無排泄物。

17.肛門有無脫肛、破裂痔、局部出血，以及直腸檢查的發(fā)現(xiàn)（如手指按摸時(shí)發(fā)生壓

痛，及手套上見血液應(yīng)考慮為腸套疊等）。

18.四肢活動(dòng)的情況。自動(dòng)與被動(dòng)的能力及限度。肌肉緊張度（低張表示極度營(yíng)養(yǎng)不

良、佝僂病或腦部疾??；高張見于正常新生兒、破傷風(fēng)或大腦疾?。?。肌肉有無弛緩、

麻痹、萎縮或假性肥大。骨關(guān)節(jié)有無畸形。骨關(guān)節(jié)或軟骨組織有無腫脹、疼痛、觸痛

及發(fā)熱。有無杵狀指、趾（見于先天性心臟病、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸及慢性肺?。?。

手、指的長(zhǎng)短、粗細(xì)以及彎度（粗短的手見于呆小病，小指特別向內(nèi)彎曲見于先天愚

型）。有無雞爪性手痙攣或向掌性足痙攣（都見于手足搐搦癥）。有無指、趾畸形（分

支、并合或成蜘蛛足形），或平跖足，或各種畸形足。

19.脊椎骨立時(shí)狀態(tài)。行動(dòng)情形。脊柱有無彎曲（前凸、側(cè)凸或駝背）、觸痛、硬直

或分裂。脊柱長(zhǎng)度與四肢的比例。

20.神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)檢查感覺有無麻痹，腹壁反射及提睪反射如何（6個(gè)月以內(nèi)的正常小

兒一般不易引出）。膝腱反射、踝反射（亦稱足跟腱反射）及其他病理反射等，都應(yīng)

詳細(xì)檢查。

帶教老師最后針對(duì)學(xué)生問診、查體中存在的問題進(jìn)行總結(jié)。著重強(qiáng)調(diào)問診的技巧（親

切詢問細(xì)節(jié)而不人為誘導(dǎo)，語言通俗易懂而不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，鼓勵(lì)家長(zhǎng)主觀敘述而適

時(shí)巧妙插問等）、病歷書寫注意點(diǎn)（重點(diǎn)突出，詳略得當(dāng)；主要癥狀和特征應(yīng)用“潑

墨式描寫”，伴隨或次要癥狀體征“蜻蜓點(diǎn)水、一筆帶過”；診治經(jīng)過要主次分明、“惜

墨如金”等）和兒童體檢特點(diǎn)（如1歲之內(nèi)腭扁桃體尚未發(fā)育成熟，3歲之內(nèi)很難準(zhǔn)

確表述如“疼痛、不適、脹”等主觀感受，兒童因配合能力差而采用相對(duì)靈活的查體

順序等）。

兒童營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)

【目的要求】

1、熟悉小兒物質(zhì)代謝的特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需要。

2、熟練掌握嬰幼兒喂養(yǎng)方法及熱量計(jì)算。

3、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。

4、掌握輔食添加的原則及方法。

【地點(diǎn)】?jī)嚎撇》?、兒科示教?/p>

【教具】小兒喂養(yǎng)錄像片。營(yíng)養(yǎng)不良患兒照片，營(yíng)養(yǎng)不良病歷，皮褶測(cè)量?jī)x，體重

計(jì)，皮尺或身長(zhǎng)測(cè)量床，聽診器。維生素D缺乏性佝僂病患者照片、長(zhǎng)骨X線片，

看片燈，維生素D3注射劑，皮尺，血生化報(bào)告單。

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育和新陳代謝非常旺盛的時(shí)期，營(yíng)養(yǎng)的需要按單位體重計(jì)算要高于成

人。不同年齡兒童對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求有所差異：

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

1、兒科病房住院的嬰兒，學(xué)生分組詢問嬰兒的喂養(yǎng)情況。

2、討論母乳喂養(yǎng)及其優(yōu)點(diǎn)，混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)以及輔助食物添加的原則，方法。

3、提供不同月齡嬰兒，學(xué)生計(jì)算人工喂養(yǎng)兒所需總熱量、奶量、糖量，應(yīng)添加

水量。

4、制定一個(gè)5歲兒童食譜。

5、觀看嬰幼兒喂養(yǎng)錄像片。

一、健康小兒的營(yíng)養(yǎng)需求

各年齡小兒熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和水的需要量（按每日每公斤體重計(jì)算）

年齡熱量蛋白質(zhì)脂肪（g）水(ml)

(kcal)（g）

嬰兒11044?6150

1~3歲1003.53.5-4125

4~6歲9033.5100

7~9歲802.5375

10?127022.575

歲

13?15601.5250

歲

成人40?5011-1.530?40

二、嬰兒喂養(yǎng)

【母乳喂養(yǎng)】

1.母乳的成分母乳成分隨產(chǎn)后不同時(shí)期而有所改變。初乳一般指產(chǎn)后4天以內(nèi)的乳

汁；量較少，每次喂哺量?jī)Hl5-45ml,每天約25少500ml；過渡乳指產(chǎn)后5-次天的乳

汁;成熟乳指11天-9月的乳汁；每日乳量增至700-1000ml；晚乳指10個(gè)月以后的乳

汁。

2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)（1）營(yíng)養(yǎng)豐富易消化吸收，蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例適當(dāng)。（2）

含優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。（3）含有SlgA,

能增進(jìn)嬰兒免疫力，具有抗感染和抗過敏的作用；含有比牛乳較多的乳鐵蛋白可抑制

大腸桿菌和白色念珠菌，減少腸道感染。（4）溫度適宜、經(jīng)濟(jì)、方便、省時(shí)省力。（5）

能增進(jìn)母嬰感情。（6）盡早母乳喂養(yǎng)能促使胎糞排出、降低膽紅素的腸肝循環(huán)，有利

于減輕新生兒黃疸的程度。（7）資料表明母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患乳腺癌和卵巢腫瘤

的可能性。

【人工喂養(yǎng)】

奶量的計(jì)算按乳兒每天所需的總能量和總液量來計(jì)算奶量。鮮牛奶100ml加蔗糖8

克約產(chǎn)熱100卡，嬰兒需熱卡100?UOkcal/kg.d,則全日需加糖8%的牛奶100?110ml

X體重（公斤），每日水分的需要量為150ml/kg,根據(jù)需要將不足的水量加入牛奶中

稀釋或于兩次喂哺中間另授。

舉例：3個(gè)月嬰兒，體重5Kg

每日需要總熱量（110kcal/kg.d）

110X5=550kcal

每日需要8%糖牛奶總量550mL分6-7次喂。

每日需要水總量（150ml/kg）

150X5=750ml

除牛奶外另給水750-550=200ml,在兩次奶中間喂。

【添加輔助食品】

添加輔助食品須掌握的原則

（1）按嬰兒消化力及營(yíng)養(yǎng)需要逐漸增加，應(yīng)先試一種，待試用3~4日或1星期后，

再添一種。

（2）添加量應(yīng)由少到多，由稀至稠，由淡至濃，逐漸增加。

（3）小兒患病時(shí)，或天氣太熱，或嬰兒有消化不良情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)延緩增加新食品，

避免導(dǎo)致消化不良。

（4）每次添加新的輔助食品后，應(yīng)密切注意其消化情況，如發(fā)現(xiàn)大便異?；蚱渌?/p>

況如拒食應(yīng)暫停喂此種輔食，待大便恢復(fù)正常后，再?gòu)拈_始量或更小量喂起。因此每

次添加新輔食時(shí)，應(yīng)觀察幾天后再考慮增添另一種，不可太急大多。

（5）小兒個(gè)體差異大，宜靈活掌握增添輔食品的品種、數(shù)量及開始月齡。

思考題：

1、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是什么？

維生素D缺乏性佝僂病

【目的要求】

1、掌握維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。

2、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。

【地點(diǎn)】?jī)嚎撇》亢烷T診

【教具】骨骼X線，皮尺，典型病例。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

1、和門診的病兒，查體征，問病史。

2、提供典型病例，學(xué)生分析病因、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查、診斷和治療。

3、典型體征的相片，骨骼X片。

4、小兒佝僂病的錄像片

5、應(yīng)用順n溜等形式總結(jié)兒童佝僂病的臨床特點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生記憶和理解（如“枕禿

激惹和煩躁，睡眠不安夜間鬧”、“方方顱，顱軟化；出牙延遲前囪大”、“手鐲腳鐲并

不美，下肢X、0形腿”、“韌帶松弛肌無力，關(guān)節(jié)過伸張力低”等）

病史詢問要點(diǎn)：

1、有無精神神經(jīng)癥狀，如易激怒，睡眠不安，多汗等。

2、出生季節(jié)，是否早產(chǎn)，生活環(huán)境，是否經(jīng)常曬太陽。

3、母孕期健康情況，是否經(jīng)常曬太陽，有無腿抽搐的歷史。

4、是否添加輔食、鈣片、魚肝油或維生素D2片，發(fā)育史。

5、既往是否易患呼吸道感染疾病，有無經(jīng)常腹瀉及肝、腎疾患。是否有服藥史。

體查要點(diǎn)：

1、注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、表情、汗酸味、全身肌肉松弛情況。

2、重點(diǎn)檢查骨骼系統(tǒng)（注意不同年齡的特點(diǎn)）

3、頭部：枕禿，前、后因門及顱縫是否閉合，有無顱骨軟化或方顱，出牙數(shù)目

及頭圍。

4、胸部：肋骨串聯(lián)、雞胸、赫氏溝、肋緣外翻、漏斗胸等。

5、腹部：蛙腹。

6、脊柱四肢：有無脊柱后凸或側(cè)彎、“0”形腿、“X”形腿（判斷標(biāo)準(zhǔn)）、手鐲、

腳鐲等。

長(zhǎng)骨X線片：

干甑端增寬，杯口狀改變，骨質(zhì)稀疏等。

血生化：

血鈣正?；蚪档?，血磷降低，鈣磷乘積降低，血堿性磷酸酶升高等。

佝僂病各期診斷要點(diǎn)

活動(dòng)早活動(dòng)期恢復(fù)期后遺癥

期期

癥狀激惹、同前，加重減輕或無

煩躁、消失

多汗、

搖頭，

體征無骨骼骨骼特征性減輕或殘留骨

改變改變消失骼畸形

血清鈣下降稍低正常正常

血清磷降低加重正常正常

堿性磷酸正?；蚣又?-2月正常

酶稍高或后正

常

X線正常骨箭端鈣化不規(guī)則正常

帶消失，杯鈣化線

口、毛刷樣

25-(OH)D3下降加重正常正常

維生素D缺乏性手足搐搦癥

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1.有維生素D缺乏的病史及佝僂病的癥狀及體征。6個(gè)月以下的嬰兒、早產(chǎn)兒、人

工喂養(yǎng)者多見，春季多發(fā)。

2.抽搐以6個(gè)月以下嬰兒多見，常為突發(fā)性，多數(shù)為全身性抽搐，亦可局限于某

一肢體或面部肌肉。抽搐次數(shù)較為頻繁，神志清楚，不發(fā)熱。

3.手足搐搦以6個(gè)月以上嬰兒多見。表現(xiàn)為上肢手腕屈曲，手指伸直，拇指屈曲；

下肢伸直內(nèi)收，足趾下彎呈弓狀，意識(shí)清醒。

4.喉痙攣見于嬰兒。聲門及喉肌痙攣，吸氣時(shí)發(fā)出喉鳴聲，嚴(yán)重者可因窒息而死

亡。

5.Chvostek征、腓反射及Trousseau征僅在檢查時(shí)出現(xiàn)。

總結(jié)其臨床特點(diǎn)為“助產(chǎn)士手，芭蕾舞腳；喉痙兇險(xiǎn)，驚厥不燒”。

輔助檢查特點(diǎn)：

血清鈣堿性磷酸酶可升高。需與引起無熱抽搐及喉痙攣的疾病鑒別。

總結(jié)臨床急救的次序?yàn)椤傲⒖坦┭?，舌拉口外；控制驚厥，速度要快；癥狀控制，盡

早補(bǔ)鈣；去除病因，維D捎帶”。

病例分析

患兒，男，4個(gè)月。以發(fā)熱抽風(fēng)5天入院。5天前外出受涼，入夜開始發(fā)熱，無其它

不適，未予治療。2天前起進(jìn)食減少，睡眠不安，1天前夜間抽風(fēng)一次，2~3分鐘，

頭向后仰，眼向上翻，兩上肢屈曲，發(fā)緊，在外院給頭抱類治療，發(fā)熱未退。入院前

又抽風(fēng)2次，表現(xiàn)同前。病后無咳嗽、嘔吐和腹瀉。系一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，2