血小板糖蛋白拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介課件血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用PTCA或PTCR與血栓形成

PTCA PTCR↘↙

血管壁損傷 ↓ 血栓形成↙↘ 急性閉塞 再狹窄第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用PTCA或PTCR與血栓形成

PTCR時(shí)血管的損傷將管壁深層成分暴露于血液的凝血成分，引起血小板血栓和凝血酶形成，從而導(dǎo)致與PTCR相關(guān)的血管并發(fā)癥。血小板在這一過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用PTCA或PTCR與血栓形成血小板粘附、聚集后的變化PL脫顆粒－ADP、血清素TXA2粘附分子P－選擇素位移－PL膜PL變成有刺的球形－相互粘附和PL與X 因子接觸高旋切力－促進(jìn)PL血栓的形成第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用PTCA或PTCR與血栓形成PL聚集的共同通路－GPⅡb/Ⅲa

上述這些變化和相互作用引起凝血酶形成，并通過(guò)正反饋方式激活和放大整個(gè)凝血過(guò)程。盡管PTCR時(shí)有多種因素可以激活血小板，引起血小板粘附、聚集、釋放，形成血栓，但血小板聚集的共同通路是經(jīng)過(guò)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體。第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體異二聚體：α亞單位，136Kd

非共價(jià)鍵鈣離子

β亞單位，92Kd一個(gè)PL有GPⅡb/Ⅲa受體50000～80000。第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa配體－精、甘、門(mén)冬(AGD)vitronectinfibronectin第八因子纖維蛋白原有雙共價(jià)鍵，可同時(shí)分別與不同血小板上的GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，完成血小板相互粘附和聚集。第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用抗PL藥物比較阿斯匹林：抑制TXA2介導(dǎo)的PL聚集。抵克立得和Clopidogrel：抑制ADP觸發(fā)的PL聚集。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：無(wú)論最初激活血小板的因子是什么、經(jīng)過(guò)什么途徑激活，阻斷PL激活的最終共同途徑，理論上講可以完全消除血小板聚集。第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑單克隆抗體：嵌合的人和鼠單克隆抗體abciximab(c7E3Fab也稱(chēng)阿西單抗)是第一個(gè)發(fā)明的GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。多肽類(lèi)(Eptifibatide)非肽類(lèi)(tirofiban)GPⅡb/Ⅲa受體RGD順序拮抗劑第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑評(píng)價(jià)阿西單抗對(duì)GPⅡb/Ⅲa有高親和力其它的配體RGD順序競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑則親和力相對(duì)低。阿西單抗半衰期長(zhǎng)可與Vitronectin受體結(jié)合。第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑評(píng)價(jià)阿西單抗對(duì)GPⅡb/Ⅲa有高親和力其它的配體RGD順序競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑則親和力相對(duì)低。阿西單抗半衰期長(zhǎng)可與Vitronectin受體結(jié)合。第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Whatisit第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與PTCA短期療效：EPIC、EPILOG和CAPTURE均使用阿西單抗，是一致的和肯定的，長(zhǎng)期療效第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與PTCA

6個(gè)月死亡/MI/血管再成形率EPIC研究：阿西單抗－27%，安慰劑－35%CAPTURE研究：阿西單抗－31%，安慰劑－30.8%；EPILOG研究：22.8%(阿西單抗)對(duì)25.8%(安慰劑)，p=0.07。第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與PTCAEPIC：6月死亡/MI率8.9%對(duì)12.8%，p<0.05。3年死亡/MI/血管再成形率，阿西單抗組41.1%，安慰劑組47.2%，p<0.01。EPILOG結(jié)果：6個(gè)月死亡/MI率5.8%(阿西單抗)對(duì)11.1%(安慰劑)，p<0.01。第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與PTCA可能的解釋與EPIC相比EPILOG病人相對(duì)較穩(wěn)定對(duì)病情較重者療效更佳CAPTURE用的藥物持續(xù)時(shí)間太短。阿西單抗的應(yīng)用應(yīng)該持續(xù)一定的時(shí)間第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與PTCA研究者還觀察了非肽類(lèi)TGD順序拮抗劑Tirofiban(RESTORE,n=2139和PRISM-plus,n=475)對(duì)PCI病人冠狀動(dòng)脈事件的影響。見(jiàn)表1和2。肽類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)性GPⅡb/Ⅲa拮抗劑Eptifibatide(IMPZCT-II,n=4010和PURSUIT,n=10948)對(duì)PCI病人冠狀動(dòng)脈事件的影響。見(jiàn)表1和2。第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用表1.GPⅡb/Ⅲa拮抗劑靜脈應(yīng)用的方法和劑量藥物臨床研究用法肝素應(yīng)用抗凝指標(biāo)彈丸注射靜脈輸注 AbciximabEPICPCI前10-60min10μg/min1-1.2萬(wàn)uACT>300s0.25mg/kg5min持續(xù)12h彈丸注射PTT2×對(duì)照

EPILOGPCI前10-60min0.125μg/kg/min70u彈丸注射ACT>200s0.25mg/kg5min持續(xù)12h100u彈丸注射ACT>300sCAPTURE0.25mg/kg5min10μg/min<100u彈丸注射PT60-85sPCI前24h-后1hACT>300sEPISISENTPCI前20min0.125μg/kg/min70u彈丸注射ACT>200s0.25mg/kg5min持續(xù)12hEptifibatideIMPACTIIPCI前20min0.5ug/kg/min100u彈丸注射ACT300-350s135ug/kg0.75ug/kg/min/36hPERSUIT180ug/kg1.3-2ug/kg/min5000u彈丸注射PTT50-70sPCI前3d-后1d+1000u/hTirofibanRESTORE10ug/kg/min0.15-0.1ug/kg/min150u/kgACT300-500sPCI前立即持續(xù)36hPRISM_PLUS0.4ug/kg/m/30m0.15-0.1ug/kg/min5000u彈丸注射ACT300-400sPCI前立即PCI后12－24h應(yīng)用＋1000uPPT2×對(duì)照

持續(xù)48－108hh

第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用表2.PCI時(shí)靜脈應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑的安全性和療效 大出血(%)30天心臟事件(%)6月心臟事件(%)

GPIIb/IIIa對(duì)照GPIIb/IIIa對(duì)照GPIIb/IIIa對(duì)照EPICABC14

78.312.827

35.1EPILOGABC25.222.8 3.53.15.4

11.722.3

25.8CAPITUREABC3.81.911.315.93130.8EPISTENTABC1.5,1.42.25.35.66.910.87.811.4IMPACTIIEpifibatide5.19.210.55.24.89.911.410.111.6PERSUITEpifibatide10.69.111.516.5RESTORETirofiban5.33.7810.5PRISM-PLUSTirofiban438.8*13.11215.3*:與對(duì)照組相比P<0.05第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Waitminuteplease第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與支架一些臨床觀察已發(fā)現(xiàn)支架植入如果合用Abciximab，可以降低冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率，然而遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與支架EPILOG觀察了PCI過(guò)程中，Abciximab需要非計(jì)劃性支架植入數(shù)為9.7%而對(duì)照組是14.7%，p<0.01。預(yù)防性Abciximab對(duì)非對(duì)稱(chēng)性狹窄AHA/ACCB2/C型病變的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于向心性損傷或A/B1型病變。Abciximab治療并不增加出血并發(fā)癥。第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與支架EPISTENT試驗(yàn)：2399病人30天死亡/MI/急癥血管再成形發(fā)生率10.8%(支架＋安慰劑)、5.3%(支架＋Abc)和6.9%(PTCA＋Abc)。應(yīng)用Abc大的出血1.5%，用肝素2.2%6個(gè)月隨訪死亡/MI發(fā)生率從11.4%(支架)降到5.6%(支架＋Abc)和7.8%(PTCA＋Abc)。第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與支架Abc本身或支架植入合用Abc在PCI中都有較高的療效。PTCA也會(huì)由于Abc而獲得益處。由于支架植入比單純PTCA非MI率高，應(yīng)用Abc可防止它的發(fā)生，尤其是對(duì)那些老年、心功能差或合并糖尿病的病人。支架和PTCA等PCI都應(yīng)重視抗血小板治療。第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與AMI介入治療 由于AMI血栓溶解過(guò)程中可能伴有血小板激活，所以抗血小板治療可能是AMI的有效療法。tPA或rPA合用GPⅡb/Ⅲa的療效，包括：TIMI-14B(ThrombolysisInMyocardialInfarction)SPEED

(StrategiesforPatencyEnhancementintheEmergencyDepartment)GUSTOⅣ(GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedCoronaryArteries)第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與AMI介入治療EPIC：觀察直接或補(bǔ)救PTCA的病人，Abc彈丸注射＋輸注可有效地減少病人1和6個(gè)月心肌缺血事件。RAPPORT：評(píng)價(jià)了Abc用于MI病人行PTCA的輔助治療。Abc采用標(biāo)準(zhǔn)的體重調(diào)節(jié)方式彈丸注射，然后輸注12h，肝素維持ACT≥300s。第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與AMI介入治療RAPPORT結(jié)果：出血率升高16.6%(Abciximab組)對(duì)9.5%(安慰劑組)，p=0.02。30天死亡/MI/急性血管成形的發(fā)生率降低，相對(duì)危險(xiǎn)性減低分別為67%、48%和35%。第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與AMI介入治療CADILLAC(theControlledAbciximabandDevicesInvestigationtoLowerLateAngioplastyComplications)ADMIRAL(AbciximabBeforeDirectAngioplastyandStentinginMyocaedialInfarctionRegardingAcuteandLongTermFollow-up)結(jié)果已預(yù)示AMI支架植入輔助Abc治療有好處，改變了室壁的局部運(yùn)動(dòng)，減少死亡/MI/急癥血管再形成(30天時(shí)2%對(duì)9%)。第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與AMI介入治療AMI單獨(dú)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，梗塞相關(guān)的血管通暢率與鏈激酶相似。半量的組織型纖溶酶原激活劑(alteplase)或重組組織型纖溶酶原激活劑(reteplase)合用全劑量阿西單抗，使AMI的閉塞血管60～90分鐘的再通率>90%。AMI使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑溶解血小板血栓、開(kāi)通閉塞血管具有潛在的發(fā)展前景。第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Donotstop第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用四、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑與再狹窄介入性心臟病學(xué)家?guī)?lái)了三大難題：急性閉塞、跨過(guò)狹窄部位和再狹窄。隨著介入技術(shù)的成熟和介入方法及器械的改進(jìn)，跨過(guò)狹窄的血管部位對(duì)多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)已經(jīng)非常容易了，急性閉塞已非常少見(jiàn)PTCA目前仍然難以攻克。第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用最初認(rèn)為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑對(duì)臨床上的再狹窄可能具備有益的作用，主要是因?yàn)镚PⅡb/Ⅲa拮抗劑在血管擴(kuò)張之前和之后的最初幾天有血小板抑制作用，減輕血小板的聚集作用，減少生長(zhǎng)因子如血小板源性生長(zhǎng)因子、血管活性氨如血清素和血栓素A2釋放。此外阿西單抗可以抑制Vitronectin受體，因?yàn)槎叨际钦纤兀泄餐摩梁挺聛唵挝?，所以二者有交叉反?yīng)。從而抑制平滑肌細(xì)胞增生、分裂、轉(zhuǎn)移和分泌，減低再狹窄的發(fā)生。第32頁(yè),共