問(wèn)診臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心臨床技能實(shí)驗(yàn)室2024/5/231護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診一、目的掌握問(wèn)診的內(nèi)容。熟悉問(wèn)診的組織要點(diǎn)。熟悉問(wèn)診的技巧和運(yùn)用。初步了解接診病人的步驟和方法。加深對(duì)臨床常見(jiàn)癥狀的理解和掌握。2024/5/232護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診問(wèn)診的定義問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)與病人和有關(guān)人員的交談和詢問(wèn)，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過(guò)，以往健康情況等。經(jīng)過(guò)分析、綜合，提出初步臨床判斷的一種診斷方法。2024/5/233護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診問(wèn)診是醫(yī)患交往的重要過(guò)程，也是診斷疾病的一個(gè)重要步驟和方法，更是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。2024/5/234護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診一、問(wèn)診的主要目的二、問(wèn)診的內(nèi)容三、問(wèn)診的方法與技巧2024/5/235護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診一、問(wèn)診的目的采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。提出初步診斷(印象診斷)。為進(jìn)一步檢查提供線索。2024/5/236護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診二、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個(gè)人史7、婚姻史8、月經(jīng)史9、家族史2024/5/237護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診1、一般項(xiàng)目（generaldata）

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。2024/5/238護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診2、主訴（chiefcomplaint）患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征。本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。用一、二句話概括，注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。不用醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。診斷資料和入院目的十分明確的可用特殊格式：胃癌術(shù)后3月，入院化療。2024/5/239護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）1）起病情況（緩急）與患病時(shí)間（生病多久？）2）主要癥狀的特點(diǎn)3）病因與誘因4）病情的發(fā)展與演變5）伴隨癥狀6）診治經(jīng)過(guò)（藥物、劑量、療效等）

7）病程中的一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況）

2024/5/2310護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診癥狀的特點(diǎn)①、可從部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素等方面詢問(wèn)。②、如有幾個(gè)癥狀，要問(wèn)清它們之間的關(guān)系。③、不同癥狀的特點(diǎn)各有不同。2024/5/2311護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診1.病人既往的健康狀況。

2.過(guò)去曾患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。貏e是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血壓病、糖尿病等。記述時(shí)應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。

3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。

4.過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）。

5.對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。

6.記錄順序一般按年、月的先后排列。4、既往史（pasthistory）

2024/5/2312護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、系統(tǒng)回顧（systemsreview）１）呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。２）循環(huán)系統(tǒng)：心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。３）消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。2024/5/2313護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、系統(tǒng)回顧（systemsreview）４）泌尿生殖系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無(wú)絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。５）造血系統(tǒng)：乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。

2024/5/2314護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、系統(tǒng)回顧（systemsreview）６）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。７）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏及精神錯(cuò)亂，幻聽(tīng)、幻視等。８）肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等。2024/5/2315護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診1.呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系?？忍档奶攸c(diǎn)、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀?、顏色和量。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無(wú)與肺結(jié)核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。

2024/5/2316護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診2.循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時(shí)間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間、有無(wú)放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰等；水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；有無(wú)腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等。

2024/5/2317護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診3.消化系統(tǒng)有無(wú)口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無(wú)精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有無(wú)飲酒嗜好及攝入量等。2024/5/2318護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診4.泌尿系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色等）、清濁度，有無(wú)尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無(wú)放射痛。既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史。外生殖器有無(wú)潰瘍、皮疹、性欲有無(wú)障礙。

2024/5/2319護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5.造血系統(tǒng)有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常（異嗜癥）。皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。有無(wú)藥物、毒物、放射性物質(zhì)的接觸史。2024/5/2320護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等；有無(wú)肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血。

2024/5/2321護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診7.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺(jué)與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能、能力、自知力等。

2024/5/2322護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育情況,有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。2024/5/2323護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6、個(gè)人史（personalhistory）１）社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。

２）職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

３）習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。４）冶游史有無(wú)不潔性交，是否患過(guò)淋病、尖銳濕疣、下疳等。

2024/5/2324護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診

記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

7、婚姻史（maritalhistory）2024/5/2325護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診8、月經(jīng)史（menstrualhistory）

3~5天14-----------2005年9月28日（或45歲）

28~30天妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，生育的男女性別。2024/5/2326護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診9、家族史（familyhistory）與患者有血緣關(guān)系的人（如：祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等）的健康情況。有否同類疾病、遺傳疾病。2024/5/2327護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診三、問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量與質(zhì)量有密切的關(guān)系。涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、溝通技能、儀表禮節(jié)、服務(wù)意識(shí)與質(zhì)量、醫(yī)教宣傳等方面。2024/5/2328護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診1、儀表和禮節(jié)2、友善的舉止3、組織安排

4、時(shí)間順序5、問(wèn)題類型2024/5/2329護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6、問(wèn)診進(jìn)度

7、過(guò)渡語(yǔ)言８、引證核實(shí)９、歸納小結(jié)

10、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)11、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)2024/5/2330護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診12、病人的看法

13、關(guān)切疾病的影響

14

、檢查病人的理解程度15、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

16、鼓勵(lì)病人提問(wèn)

17、結(jié)束語(yǔ)2024/5/2331護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診1、儀表和禮節(jié)

2、友善的舉止由于對(duì)疾病的恐懼和對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏,患者常有緊張情緒。醫(yī)生的鎮(zhèn)定、自信、友善可以有效緩解患者的緊張，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2024/5/2332護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診問(wèn)診在你問(wèn)出第一個(gè)問(wèn)題之前就開(kāi)始了：目光的交匯、面部表情、整體形象。外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。謙虛禮貌能獲得病人的信任。1、儀表和禮節(jié)

2、友善的舉止2024/5/2333護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診衣冠整潔，包括頭發(fā)的梳理、手和指甲的清潔。友善的眼神，輕松大方的體語(yǔ)，適當(dāng)?shù)拿娌勘砬椤⒄Z(yǔ)調(diào)，縮短與患者坐或站的距離（如移除障礙物、請(qǐng)患者坐到身邊）。1、儀表和禮節(jié)2、友善的舉止2024/5/2334護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診3、組織安排

引言：詢問(wèn)者介紹自己的姓名和說(shuō)明職責(zé)。問(wèn)診主體：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史。結(jié)束語(yǔ)。2024/5/2335護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診4、時(shí)間順序是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。根據(jù)時(shí)間順序追朔癥狀的演變。2024/5/2336護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、問(wèn)題類型1、一般性問(wèn)題常用于問(wèn)診開(kāi)始，為獲得某一方面的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情。２、特殊性問(wèn)題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。2024/5/2337護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、問(wèn)題類型３、誘導(dǎo)性提問(wèn)是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題的措詞已暗示了期望的答案。４、責(zé)難性提問(wèn)常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。2024/5/2338護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診5、問(wèn)題類型５、連續(xù)提問(wèn)（分別連續(xù)性提問(wèn)）提出一系列問(wèn)題不允許病人分別回答每一個(gè)問(wèn)題或不同問(wèn)題多個(gè)選擇答案。2024/5/2339護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6、問(wèn)診進(jìn)度

給患者足夠的時(shí)間回答問(wèn)題。不輕易打斷病人講話。允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。根據(jù)問(wèn)診對(duì)象、病情把握問(wèn)診的方式和時(shí)間。2024/5/2340護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診患者思考造成的沉默是交談中有益的停頓，有利于患者作出系統(tǒng)的回答。6、問(wèn)診進(jìn)度

2024/5/2341護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6、問(wèn)診進(jìn)度

探尋患者停頓的原因是否病人此時(shí)特別難受?是否病人不能表達(dá)?有無(wú)語(yǔ)言障礙?是否病人被病魔嚇倒?2024/5/2342護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診6、問(wèn)診進(jìn)度

詢問(wèn)者造成的沉默，很可能是思維短路客氣地終止病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題。2024/5/2343護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診7、過(guò)渡語(yǔ)言向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。用語(yǔ)適當(dāng)、解釋清楚。2024/5/2344護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診８、引證核實(shí)為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問(wèn)者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息（如藥物治療、嗜好的細(xì)節(jié)）。問(wèn)診時(shí)，如病人用了術(shù)語(yǔ)或特殊的診斷，詢問(wèn)者應(yīng)核實(shí)診斷是否正確。2024/5/2345護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診９、歸納小結(jié)

喚起詢問(wèn)者的記憶以免忘記要問(wèn)的問(wèn)題。讓病人知道詢問(wèn)者如何理解他的病史。提供機(jī)會(huì)印證病人所述病情。系統(tǒng)回顧可只小結(jié)陽(yáng)性癥狀，而現(xiàn)病史必須小結(jié)重要陰性癥狀。2024/5/2346護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診10、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)術(shù)語(yǔ)即外行難懂的專業(yè)性用語(yǔ)或隱語(yǔ)。作為與病人交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。替代詞語(yǔ)的詞意要力求與術(shù)語(yǔ)原意一致或做必要的解釋。2024/5/2347護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診11、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)是詢問(wèn)者妥善地運(yùn)用一些贊揚(yáng)語(yǔ)言，促使病人與自己合作，間斷地給予肯定和鼓勵(lì)，使病人受到鼓舞而積極提供信息。同時(shí)也包括必要的同情。2024/5/2348護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診12、病人的看法

病人對(duì)自己所患疾病的看法，對(duì)有效的診斷和治療非常重要，病人對(duì)病因的信念和關(guān)注直接影響他敘述癥狀和對(duì)診斷的理解。詢問(wèn)者還應(yīng)問(wèn)明主訴以外病人關(guān)心的其它問(wèn)題。2024/5/2349護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診13、關(guān)切疾病的影響對(duì)壽命的影響。對(duì)生命質(zhì)量的影響。對(duì)家庭生活方式的影響。對(duì)自我形象的影響。2024/5/2350護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診14、檢查病人的理解程度要求病人重復(fù)所講的內(nèi)容。示范檢查方法，或提出一種假設(shè)的