血透病人心力衰竭護(hù)理查房主講人：XXX時(shí)間：20XX年X月病歷匯報(bào)相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題健康教育目錄CONTENTS概念：心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征相關(guān)知識(shí)急性容量負(fù)荷透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。慢性容量負(fù)荷其他原因持續(xù)的高血壓心力衰竭是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病腎病的患者是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因透析病人心衰的原因患者透析期間，因體重增加過(guò)多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致體重增加?；颊吒审w重掌握不準(zhǔn)確，如換季時(shí)衣服增減，患者長(zhǎng)胖或消瘦，都會(huì)影響患者干體重的準(zhǔn)確性。其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。慢性容量負(fù)荷干體重掌握不準(zhǔn)確尿毒癥患者因肌酐尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過(guò)多，而本身又多為無(wú)尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加重誘發(fā)急性左心衰竭急性容量負(fù)荷過(guò)重?cái)z入過(guò)多高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。持續(xù)的高血壓患者服用降壓藥效果不佳，沒(méi)及時(shí)調(diào)整情緒波動(dòng)，睡眠不佳透析不充分，水鈉潴留010203誘發(fā)急性左心衰嚴(yán)重的貧血失血感染等原因，透析中大量輸血，輸液造成循環(huán)血量增加蛋白質(zhì)攝入不足或其他慢性疾病導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，引起低蛋白血癥伴有心臟器質(zhì)性病變動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量過(guò)大，回心血量增加患者情緒不穩(wěn)定，煩躁，緊張，激動(dòng)其他原因早期心衰:心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快，血壓升高，脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮為早期心衰左心衰的典型癥狀：主要表現(xiàn)為血透患者突然感到胸悶，氣促，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽(tīng)診可聞及舒張期奔馬律.左心衰竭的臨床表現(xiàn)患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血流量。對(duì)誘發(fā)原因進(jìn)行及時(shí)了解，穩(wěn)定患者情緒，防止墜床和導(dǎo)管脫落高流量吸氧，必要時(shí)給予20%-30%乙醇濕化吸氧立即給予單純超濾，排除體內(nèi)水分血流量控制在150-200ml/分，以免增加心臟負(fù)擔(dān)根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心和血管擴(kuò)張藥向患者做好解釋工作，減輕患者的恐懼和焦慮情緒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌和耗氧量充分血液透析，嚴(yán)格控制水分，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥的患者應(yīng)鼓勵(lì)其攝入高蛋質(zhì)飲食心力衰竭的處理防止限制液體過(guò)量嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前一日的尿量+500ml，保持干體重，對(duì)患者說(shuō)明控制干體重的重要性，使患者自覺(jué)監(jiān)測(cè)自己的體重，讓患者充分認(rèn)識(shí)限制水鈉的重要性，使其自覺(jué)控制水鈉，透析期間體重增加以不超過(guò)干體重的5%為宜重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種因素的影響，因此每次透析時(shí)，不要只看重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)該認(rèn)真觀察患者容貌，皮膚皺紋，精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動(dòng)量及有無(wú)發(fā)熱，便秘，腹瀉，嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)整干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過(guò)多而心衰

防止及護(hù)理對(duì)策高血壓也是維持性血液透患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對(duì)不足等?；颊哐獕洪L(zhǎng)期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險(xiǎn)的最重要得措施。積極控制高血壓腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)，如果長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時(shí)使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對(duì)患者造成的血液性傳播疾病。及時(shí)糾正腎性貧血盧XX，男52歲，由于4年前，因頭暈，納差，乏力，眼瞼浮腫，在本院就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+++。紅細(xì)胞++.Hb:90g/L,測(cè)血壓150/90mmHg，初步診斷慢性腎炎。隨在南京區(qū)總醫(yī)院住院診治。確診為多囊腎伴慢性腎衰。給予藥物保守治療，之后肌酐進(jìn)行性升高，近期肌酐達(dá)800多。病情簡(jiǎn)介神清，自動(dòng)體位，面灰暗。慢性病容，貧血貌。全身無(wú)皮疹，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼瞼輕度浮腫。雙瞳孔等大等圓。直徑4mm，對(duì)光反射敏感。無(wú)鼻塞，鼻溝及口角對(duì)稱。伸舌居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。HR:80次/分，律齊，無(wú)明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，脊柱無(wú)畸形，四肢肌力對(duì)稱，活動(dòng)自如。雙下肢內(nèi)外踝處呈凹陷性水腫。T:36.8℃P:80次/分R:22次/分BP：140/90mmhg體格檢查相關(guān)檢查慢性腎功能衰竭（CKD5期）冠心病腎性高血壓臨床診斷降壓藥：硝苯地平緩釋片20mg美托洛爾25mgPOBid促紅素：3000uihtiw左卡尼丁：1.0givtiw藥物使用情況氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關(guān)體液過(guò)多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，貧血有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下，臨時(shí)導(dǎo)管置入有關(guān)潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡護(hù)理措施：協(xié)助患者取端坐臥位根據(jù)病人缺氧程度遵醫(yī)囑給予吸氧絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量遵醫(yī)囑正確設(shè)置超率量，充分透析合理控制干體重，減少體液過(guò)多護(hù)理評(píng)價(jià)：病人呼吸困難減輕氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：控制合理的干體重，呼吸困難有所改善護(hù)理措施：囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量每天液體入量不應(yīng)超過(guò)前一天24小時(shí)尿量加上不顯性失水量（約500ml），可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，牛奶，雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應(yīng)低于126KJ(kg.d),注意補(bǔ)充各種維生素監(jiān)測(cè)24小時(shí)液體出入量及尿量變化護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體內(nèi)水分減少，患者呼吸困難較前緩解體液過(guò)多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)能力增加護(hù)理措施：患者有無(wú)呼吸困難，指導(dǎo)患者控制適當(dāng)活動(dòng)協(xié)助患者取舒適臥位根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：加強(qiáng)健康宣教，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。護(hù)理措施：飲食原則：優(yōu)質(zhì)蛋白，低鹽，低鉀、低磷飲食。如牛奶，雞蛋白，瘦肉，魚(yú)等。避免食用高磷食物如：動(dòng)物內(nèi)臟，豆類，堅(jiān)果類以及加工食品等，避免食用高鉀食物如橘子，香蕉等，不食用腌制品。嚴(yán)格控制水分的攝取，避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩食物注意補(bǔ)充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要。遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血。檢測(cè)體重：以兩次透析間每天體重增加0.5千克為宜，即最多不超過(guò)干體重的4%。護(hù)理評(píng)價(jià)：體重得到控制，抵抗力提升。機(jī)體血容量有所增加，貧血得到改善。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染護(hù)理措施：患者留置的臨時(shí)導(dǎo)管周圍皮膚無(wú)紅腫及滲液等感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素清淡食物保持皮膚的清潔，溫水擦浴，防抓傷，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染預(yù)防外源性感染，保持室內(nèi)清潔，空氣流通護(hù)理評(píng)價(jià)：患者機(jī)體免疫力有所提高有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下及留置臨時(shí)導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：囑病人臥床休息減少腎臟負(fù)擔(dān)維持與檢測(cè)水平衡，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)體液過(guò)多表現(xiàn)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)，酸解平衡失調(diào)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者精神狀況好，食欲正常潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)有關(guān)健康教育健康教育尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通心理指導(dǎo)血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題直接影響病人的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量，因此要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，合理調(diào)配飲食。飲食指導(dǎo)蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計(jì)算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高?？刂埔后w入量：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過(guò)干體重的4%。體重增加過(guò)多會(huì)增加心、腦血管發(fā)生意外的概率。謝謝觀看“心力衰竭”——護(hù)理及預(yù)防講解PPT課件Diseasemustexaminethecatch，medicineisACTSaccordingtothediagnosis。主講人：XXX202X年9月20日目錄壹貳叁肆伍概念及分類發(fā)病原因誘發(fā)原因臨床表現(xiàn)檢查診斷陸柒捌玖拾病情觀察護(hù)理措施健康指導(dǎo)病人注意事項(xiàng)總結(jié)壹心力衰竭概念及分類概念及分類心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。由于心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。概念及分類1．急性和慢性。急性心力衰竭：各種心臟疾?。ㄈ绻谛牟?、肺心病、重癥心肌炎等）加重或心臟負(fù)荷過(guò)重（比如短時(shí)間大量輸液）所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。發(fā)生急性心衰時(shí)，心功能急劇下降，心臟排出的血量不能滿足身體所需，從而引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)的一系列癥狀。如胸悶、氣急、心悸、乏力、頭暈、水腫等。慢性心力衰竭：由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。臨床主要表現(xiàn)為為乏力、活動(dòng)后耐力減弱等癥狀。概念及分類2．左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，包括夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽胸悶氣短等癥狀。右心衰：表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，血液滯留于身體各組織器官，導(dǎo)致各組織器官出現(xiàn)功能障礙和異常。全心衰竭：右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭。當(dāng)發(fā)生右心衰竭之后，右心排血量減少，而左心衰肺部淤血的癥狀反而減輕。概念及分類3．收縮性心衰和舒張性心衰舒張性心衰：在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。收縮性心衰：是指心臟由于收縮功能嚴(yán)重下降或負(fù)荷過(guò)重，使泵血明顯減少，不能滿足全身代謝需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。貳心力衰竭的發(fā)病原因病因1、心肌損害心肌損害，就是指在病毒性感染、自身免疫力低下以及其他某些因素的作用下，導(dǎo)致正常的心肌細(xì)胞受到了損傷。原發(fā)性心肌損害缺血性心臟病心肌損害繼發(fā)性心肌損害心肌炎、心肌病心肌致密性不全代謝性疾病系統(tǒng)浸潤(rùn)性疾病結(jié)締組織病病因2、心臟負(fù)荷過(guò)重心臟是人體的一個(gè)水泵的作用，主要有參與體循環(huán)和肺循環(huán)，如果心臟負(fù)荷過(guò)重，會(huì)造成心衰或者是形成一個(gè)慢性的心臟病。壓力負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重叁心力衰竭的誘發(fā)原因誘因1．感染：感染是常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也不少見(jiàn)，常因其發(fā)病隱置而易漏診。

2．心律失常：心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3．生理或心理壓力過(guò)大：表現(xiàn)為體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、精神緊張等等。誘因4．心臟負(fù)荷重：原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死。

5．治療不當(dāng)：治療不當(dāng)如不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ美蛩幬锘蚪笛獕核幍取?/p>

6．血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈液體輸入過(guò)多、過(guò)快等易造成血容量增加。肆心力衰竭的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．慢性左心衰體征癥狀呼吸困難

早期癥狀：勞動(dòng)性呼吸困難

典型表現(xiàn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸：睡中憋醒、有窒息感、被迫坐起、咳嗽頻繁心輸出量降低：頭暈、急性肺水腫咳嗽和咯血。疲乏無(wú)力、失眠、心悸、尿少。臨床表現(xiàn)2．慢性右心衰癥狀體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流呈陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水周圍性紫紺臨床表現(xiàn)3．全心衰竭全心衰竭可同時(shí)表現(xiàn)為左右心力衰竭的臨床特點(diǎn)，常因右心衰竭存在使肺淤血征不嚴(yán)重，左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。伍心力衰竭的檢查診斷檢查診斷1．實(shí)驗(yàn)室檢查X射線超聲心動(dòng)圖心電圖血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（肺毛細(xì)血管契壓、中心靜脈壓）陸心力衰竭的病情觀察病情觀察1、生命體征觀察觀察呼吸困難的程度是否有改善？觀察患者的生命體征有無(wú)改變？呼吸頻率是否降到正常水平，心率？血壓是否正常？

2、水腫程度使用利尿劑以后，要注意記錄體液出入量，看是否有電解質(zhì)紊亂的情況。3、血?dú)庵笜?biāo)觀察隨著病情變化，血?dú)庵笜?biāo)也會(huì)不斷變化。柒心力衰竭的護(hù)理措施護(hù)理措施①擺體位由于患者呼吸困難，要減輕癥狀，就要要求患者端坐位或是半臥位，雙腿下垂。②吸氧要立刻給患者高流量的吸氧，一般每分鐘達(dá)到4～8L的給氧量，并且有時(shí)需要加入20～40%的酒精，這主要是降低肺泡泡膜的表面張力。③遵醫(yī)囑給藥一般采取注射嗎啡，嗎啡的作用主要是減輕焦慮，減弱中樞交感沖動(dòng)，一般2～4mg靜脈推注，3分鐘內(nèi)推完。護(hù)理措施1、心理護(hù)理。2、一般護(hù)理。a、體位、坐位、兩腿下垂→回心血量減少

b、休息；c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素；3、吸氧：6-8L/min、加20%—30%酒精；4、藥物治療。5、記錄24小時(shí)出入量；6、加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理；7、保持大便通暢：用力大便可使腹內(nèi)壓增加→心臟負(fù)擔(dān)加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，反射性引起心律失?！＜吧?；8、控制靜脈補(bǔ)液速度：20~30滴/分；9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。捌心力衰竭的健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)

低鹽（＜2g/天）、低熱量、易消化、清淡飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心