彌漫性泛細(xì)支氣管炎

黑龍江省醫(yī)院呼吸內(nèi)科戴建平彌漫性泛細(xì)支氣管炎概念彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。

受累部位主要是呼吸性細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道。

由于炎癥病變彌漫性地分布并累及呼吸性細(xì)支氣管壁的全層,故稱之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎概念突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。

嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙。

臨床上易與其他慢性氣道疾病混淆

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的流行病學(xué)

全球最先提出DPB概念的是日本的本間、山中等[1]。

1969年在研究肺氣腫的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)7例以呼吸性細(xì)支氣管為主要病變的新的獨(dú)立病種,并將其命名為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的流行病學(xué)1980～1982年日本厚生省組織了DPB第1次全國(guó)性調(diào)查[2],確診319例,82例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為DPB。

1988年日本厚生省研究班組織DPB第2次全國(guó)性調(diào)查[3],確診229例。

90年代后,意大利、英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、韓國(guó)、臺(tái)灣、新加坡也有報(bào)道。彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的流行病學(xué)我國(guó)大陸1996年中華結(jié)核和呼吸雜志上,劉又寧[10]和王厚東[11]分別報(bào)道各1例有病理證實(shí)的DPB(TBLB和開(kāi)胸肺活檢)

2002年底,大陸文獻(xiàn)報(bào)道已達(dá)78例。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的流行病學(xué)本病可能為一種全球性的疾病,但確有人種和地域的差異，日本、韓國(guó)、中國(guó)為代表的東亞地區(qū)較為常見(jiàn)。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎日本DPB流行病學(xué)特點(diǎn)本病遍及日本各地,無(wú)地區(qū)分布差異;

患病性別:男女之比為1.4∶1,男性稍高；發(fā)病年齡從10～80歲各年齡組均有分布,以40～50歲為發(fā)病高峰,推算患病率為11.1/10萬(wàn);

發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無(wú)密切關(guān)系;彌漫性泛細(xì)支氣管炎日本DPB流行病學(xué)特點(diǎn)84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史,并且20.0%患者有慢性副鼻竇炎家族史。但發(fā)病時(shí)間與慢性副鼻竇炎的發(fā)病久暫和手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān);

發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%,而診斷為DPB的僅占10.0%。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB病因及發(fā)病機(jī)制

本病至今病因不清,相關(guān)因素如下:

1、感染：DPB同時(shí)患有慢性鼻竇炎者占80%以上;DPB患者均有不同程度的支氣管黏膜病變或氣道分泌物增多,呈慢性氣道炎癥改變。

2、與遺傳因素有關(guān)的免疫異常：①本病有家族發(fā)病傾向;②HLA-BW54(人類白細(xì)胞抗原BW54)多陽(yáng)性(63.2%),提示可能有一定的遺傳基礎(chǔ)。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB病因及發(fā)病機(jī)制3、刺激性有害氣體吸入與大氣污染：強(qiáng)酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等易致本病,如二氧化硫污染區(qū)域DPB發(fā)病率較一般地區(qū)為高。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型病例經(jīng)X線和HRCT即可診斷;臨床和影像學(xué)改變不典型者,須取肺組織活檢。肺活檢以開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡為好。

1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前我國(guó)尚無(wú)自己的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要參考日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

。診斷項(xiàng)目包括必須項(xiàng)目和參考項(xiàng)目。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須項(xiàng)目:

①持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難;②合并有慢性副鼻竇炎或有既往史;③胸部X線見(jiàn)兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見(jiàn)兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。彌漫性泛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考項(xiàng)目:

①胸部聽(tīng)診斷續(xù)性濕羅音;②一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1占預(yù)計(jì)值%)低下(70%以下)以及低氧血癥(PaO2<80mmHg);③血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)增高(1:64以上)。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診:符合必須項(xiàng)目1、2、3,加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上。一般診斷:符合必須項(xiàng)目1、2、3。可疑診斷:符合必須項(xiàng)目1、2。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎病理診斷

大體標(biāo)本:肺表面彌漫分布多個(gè)細(xì)小灰白色結(jié)節(jié),觸之有細(xì)沙樣、顆粒樣不平感;切面可見(jiàn)廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時(shí)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎病理診斷組織病理學(xué)特點(diǎn):①DPB定位于細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管,而其他肺組織區(qū)域可以完全正常;②主要特點(diǎn)為細(xì)支氣管全壁炎;③特征性改變?yōu)榧?xì)支氣管,呼吸性細(xì)支氣管炎癥使細(xì)支氣管狹窄、阻塞;肺泡間隔和間質(zhì)可見(jiàn)泡沫樣細(xì)胞改變。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎病理診斷鑒別細(xì)支氣管,呼吸性細(xì)支氣管炎癥則表現(xiàn)為管壁增厚,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷

——三個(gè)層面從臨床表現(xiàn)相似的疾病入手,需與COPD、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等疾病鑒別。

從X線及CT表現(xiàn)相似的疾病展開(kāi)鑒別,包括COPD、支氣管擴(kuò)張、粟粒型肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺淋巴管癌病、肺泡細(xì)胞癌、間質(zhì)性肺疾病等。

與病理改變相似的疾病進(jìn)行鑒別。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷沿細(xì)支氣管分布的炎性病變除DPB外,還有呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD)和慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎。它們的病理改變都以細(xì)支氣管為中心,而且均為炎性改變,無(wú)特征性的細(xì)胞以供鑒別。但RBILD可見(jiàn)到細(xì)支氣管管腔內(nèi)和周圍的肺泡腔內(nèi)大量的巨噬細(xì)胞聚集;

彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷慢性過(guò)敏性肺泡炎則應(yīng)有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

在上述特點(diǎn)不十分顯著時(shí),應(yīng)參考臨床有關(guān)資料尤其是影像學(xué)表現(xiàn)幫助鑒別。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷如慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎在嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯時(shí),病理上與DPB鑒別十分困難,但此時(shí)參考HRCT變化,則二者完全不同:慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎以中上肺野分布的斑片狀陰影或網(wǎng)結(jié)節(jié)影為主,分布不均勻,可有融合；而DPB則是彌漫分布于兩肺,大小非常均勻的,以小葉為中心的小結(jié)節(jié)影,無(wú)融合。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療

1、紅霉素應(yīng)用

：自1984年日本工藤使用紅霉素小劑量、長(zhǎng)期給藥療法以來(lái),得到了肯定的治療效果。除部分支氣管擴(kuò)張的病例外,幾乎所有的病例在用藥4周到3個(gè)月后,各種臨床表現(xiàn)都得到不同程度的改善。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療紅霉素治療原則：不管痰中的細(xì)菌種類如何,均應(yīng)首選紅霉素(ETM)。

初期病例每日口服紅霉素400mg或600mg,治療6個(gè)月以上。

對(duì)于病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上。

停藥后復(fù)發(fā)的病例,再使用仍然有效。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類藥物每次給藥量少,每日給藥次數(shù)亦減少(每日1～2次),故不良反應(yīng)率較ETM明顯降低。

其他十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如甲紅霉素(克拉仙，CTM),羅紅霉素(RTM)與ETM療效相同。

十五元環(huán)的阿奇霉素阿奇霉素,療效很好。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——紅霉素機(jī)制紅霉素治療DPB的機(jī)制目前尚不甚明了可能與其抗炎作用和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān),而與抗感染作用不大相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),紅霉素可抑制氣道上皮分泌IL-8；

抑制中性粒細(xì)胞釋放LT-B4和彈性硬蛋白酶,減少中性粒細(xì)胞在氣道黏膜的聚集;

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——紅霉素機(jī)制抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活化,促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的成熟和分化等,從而抑制下呼吸道內(nèi)不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度炎癥；

抑制氣道上皮分泌黏蛋白,并阻斷Cl-

通道抑制水分的分泌,使氣道黏液分泌減少。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——紅霉素機(jī)制DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染,晚期多為綠膿桿菌感染:紅霉素可抑制綠膿桿菌生物被膜的產(chǎn)生,減少細(xì)菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶)的產(chǎn)生;抑制菌毛的形成,也是其治療DPB有效的原因之一。彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——皮質(zhì)激素

2、皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,療效雖不肯定,但應(yīng)用普遍。治療機(jī)制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。

通常為1～2mg·kg-1·d-1,待癥狀緩解后,漸漸減量。療程至少6個(gè)月,可于整個(gè)療程中與大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用,逐漸減量。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB的治療——其他措施3、其他措施包括抗生素、祛痰劑、擴(kuò)張支氣管藥物、副鼻竇炎的治療等。彌漫性泛細(xì)支氣管炎預(yù)后與展望

本病早期被認(rèn)為是一種預(yù)后不良的慢性氣管感染癥。

70年代，在日本,紅霉素應(yīng)用前5年生存率按初診時(shí)間計(jì)算僅為42%;出現(xiàn)銅綠假單孢菌感染后僅為8%;

自1985年應(yīng)用紅霉素后,5年生存率達(dá)到91%,死亡率也從10%下降到2%左右,預(yù)后改善十分明顯。