病歷書寫規(guī)范管理制度一、引言病歷書寫是醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的基本工作之一，也是醫(yī)療過程中重要的文件記錄形式之一。病歷的規(guī)范書寫有助于醫(yī)務(wù)人員之間溝通交流、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理。為了保障病歷書寫的準確、完整和規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，制定和實施病歷書寫規(guī)范管理制度勢在必行。二、目的與適用范圍本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫行為，保證病歷的真實準確和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。適用于所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。三、基本原則1.準確性和真實性：醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時必須準確記錄患者的基本信息和病情，不能虛假填寫、捏造或刪除相關(guān)信息。2.完整性：病歷書寫應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃和隨訪等內(nèi)容，確保病歷記錄全面、連貫和完整。3.規(guī)范性：醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時應(yīng)按照統(tǒng)一規(guī)范和要求進行，包括基本格式、書寫要求、詞匯使用等方面。4.保密性：醫(yī)務(wù)人員對患者的病歷信息必須嚴格保密，不得以任何形式泄露患者隱私。四、具體內(nèi)容1.基本格式要求（1）病歷紙：使用規(guī)定的病歷紙，病歷紙的規(guī)格和格式應(yīng)符合相關(guān)標準。（2）病歷頁眉：病歷頁眉應(yīng)包含醫(yī)療機構(gòu)名稱、科室、醫(yī)師姓名、填寫日期等基本信息。（3）病歷項目：按照統(tǒng)一規(guī)定的病歷項目進行填寫，包括個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。2.書寫要求（1）字跡清晰、工整：醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時應(yīng)使用清晰、易讀的字跡，不得模糊、涂改或使用鉛筆書寫。（2）避免使用縮寫和錯別字：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免使用不常見的縮寫詞，確保詞匯使用正確，盡量避免錯別字和語法錯誤。（3）用黑色或藍色鋼筆填寫：病歷應(yīng)使用黑色或藍色的鋼筆填寫，以確保內(nèi)容清晰不易褪色。3.病歷審核和簽名（1）審核要求：醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷后，應(yīng)由相關(guān)專業(yè)人員進行審核，確保病歷的準確性和完整性。（2）簽名要求：每一頁病歷的書寫者應(yīng)在每一頁的右下角簽名，并注明填寫日期和時間。（3）病歷修改：如需對已填寫的病歷進行修改，應(yīng)在修改處注明修改時間、修改人員和修改內(nèi)容，并由病歷審核人員進行簽名確認。五、責(zé)任與監(jiān)督1.責(zé)任追究：對于故意虛假填寫、刪改或捏造病歷的行為，將依法追究相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任。2.培訓(xùn)與督導(dǎo)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識和相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。同時，設(shè)立專門的質(zhì)控部門或委員會，對病歷的書寫進行定期抽查和督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。六、附則1.本制度自頒布之日起生效，原先存在的與本制度不一致的規(guī)定或文件將被廢止。2.本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)所有。3.本制度的修訂由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)，并根據(jù)實際需要進行適度調(diào)整。結(jié)論病歷書寫規(guī)范管理制度的實施對于保證病歷的準確性和完整性具有重要意義。醫(yī)