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PAGEPAGE1強制執(zhí)行人身損害賠償申請書甲方（賠償請求人）：________________身份證號：________________乙方（賠償義務人）：________________身份證號：________________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就甲方因人身損害向乙方提出的賠償請求，達成如下協(xié)議：一、賠償事由1.甲方因乙方的侵權行為（具體侵權行為描述）導致人身損害，具體損害情況如下（包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等）。二、賠償金額1.乙方同意向甲方支付賠償金，賠償金額為人民幣（大寫）：____元整（小寫）：￥____元。三、賠償方式1.乙方應在本協(xié)議生效后____個工作日內(nèi)，將賠償金一次性支付給甲方。2.乙方支付賠償金后，甲方應向乙方出具收款憑證。四、違約責任1.乙方未按約定支付賠償金的，應向甲方支付逾期付款違約金，違約金計算方法為：自逾期之日起，按應付賠償金的日萬分之五計算，直至付清賠償金為止。2.甲方未能提供真實、完整、有效的賠償依據(jù)的，乙方有權拒絕支付賠償金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向賠償請求人所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（賠償請求人）：________________簽字（或蓋章）：________________日期：________________乙方（賠償義務人）：________________簽字（或蓋章）：________________日期

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