靜脈導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳臨床實踐導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐郵箱地址：hexm77@.cn聯(lián)系電話：導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐大綱穿刺部位護理的個案分析穿刺部位護理中需考慮的幾個要點規(guī)范解讀/最佳實踐方法推薦-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)-INS(2011)-CDC(2011)SHEA:theSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaIDSA:theInfectiousDiseaseSocietyofAmericaAPIC:theAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiologyJCI:theJointCommissionAHA:theAmericanHospitalAssociationINS:InfusionNursesSocietyCDC:CenterforDiseaseControlandPreventionIHI:theInstituteforHealthcareImprovement導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐CasePICC置管后使用無菌紗布傷口敷料固定導(dǎo)管后1個月導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐Case導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐穿刺部位護理問題的小結(jié)1.患者個體問題:腫瘤患者嬰幼兒糖尿病患者-皮膚易感心功能不全者-出汗多低蛋白血癥/水腫-皮膚易感過敏體質(zhì)患者……導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐2.操作及評估問題:護理人員操作可能欠規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)的問題穿刺部位護理問題的小結(jié)導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐穿刺部位護理問題的小結(jié)3.消毒劑的問題:

-操作不規(guī)范:待干?-消毒劑的濃度及儲存方法4.環(huán)境溫度的問題:若汗出太多,可能會引起濕疹導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐穿刺部位護理中需考慮的幾個要點有關(guān)洗手的問題有關(guān)皮膚消毒的問題有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題有關(guān)使用透明敷料VS紗布有關(guān)透明敷料大小的問題有關(guān)潮濕環(huán)境使用透明敷料的問題導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐最新規(guī)范解讀/最佳實踐方法推薦INSCenterforDiseaseControl疾病控制預(yù)防中心SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica美國流行病學(xué)會InfusionNursingSociety美國輸液學(xué)會AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病學(xué)專委會InfectiousDiseasesSocietyofAmerica美國傳染病學(xué)會導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐靜脈輸液對洗手的要求如果手沒有明顯污染，一般情況下強烈建議用無水洗手液洗手(IA)

在放置中心靜脈導(dǎo)管時，戴無菌手套前洗手（IB）在放置導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管或其他不需外科操作的侵入性導(dǎo)管前洗手（IB）

-2002,CDC,US（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；-醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,中國衛(wèi)生部征求意見稿,2006導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐有關(guān)洗手的問題:洗手方法1.掌心對掌心搓揉2.手指交叉，掌心對手背搓揉3.手指交叉，掌心對掌心搓揉4.雙手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓揉

7．必要時增加對手腕的清洗。導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐靜脈輸液對洗手的要求選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險最小的洗手用品,不應(yīng)選擇非酒精性擦手液.在手部無明顯污染;在執(zhí)行無菌操作前;完成操作脫去手套后;

均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手護士應(yīng)對洗手用品進行評估,包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激,以及其他皮膚護理用品如:手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性－INS，2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐快速（無水）手消毒劑各種檢查和換藥車,護士的治療車必須配快速手消毒劑各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑-衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐有關(guān)皮膚消毒的問題消毒范圍原則：大于敷料的大小消毒劑的選擇必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料（IB）導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐皮膚消毒劑的選擇2%水溶性洗必泰，或乙醇溶劑洗必泰2%碘酊,用酒精脫碘 10%碘伏,含1%有效碘70%異丙醇(Isopropylalcohol)所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚,但無論使用洗必太或碘伏進行皮膚消毒,都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮膚2遍，待干，即可注射。靜脈注射時，可用75％酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊,和75%乙醇－中國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》,2002導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題:

導(dǎo)管的固定導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線必須是無菌的膠帶或縫線絕對不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的活動固定翼上.定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測-INS,2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略免縫設(shè)計更有利于預(yù)防CRBSI

-YamanotoAJ,etal.SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC.J.VascIntervRadiol2001導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐有關(guān)使用透明敷料VS紗布靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護理:敷料的使用透明敷料無菌軟紗布密閉式敷料-CDC(2011),IA-INS,2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐穿刺部位透明敷料的應(yīng)用常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位,有利于患者的活動和沐浴;不需要經(jīng)常更換敷料,節(jié)省時間預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的策略要點-CDC,MMWR/2002導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同正確的導(dǎo)管固定可以幫助臨床促進病人的安全導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護理適當(dāng)加強更換敷料頻率更加密切觀察穿刺部位選擇更通透/粘性更強的敷料導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐Tegaderm?透明敷料家族舒適透氣型--HP系列

9534HP9536HP9546HP特別適合高溫,高濕環(huán)境適合多汗患者長效持久粘性，不易卷邊親水性粘膠高濕氣透過膜

HP導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐Tegaderm?HP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm具有相同的基本特性-首創(chuàng)的框型結(jié)構(gòu)-透明,透氣的,防水,防菌,為半滲透性-無菌小標(biāo)簽紙具有相同的基本優(yōu)點-持續(xù)觀察穿刺部位,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-方便操作-持續(xù)保護穿刺部位7天不需要更換導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐Tegaderm?HP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm的不同之處薄膜背襯和粘膠的配方有所不同TegadermHP的濕氣透過率更高TegadermHP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時間更久在潮濕環(huán)境下或?qū)τ诙嗪沟幕颊?可以減少不必要的更換敷料的次數(shù)導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐更換敷料時，避免手接觸污染穿刺部位敷料更換總要求導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐敷料更換外周靜脈導(dǎo)管 在靜脈導(dǎo)管更換的同時（72-96小時），更換透明敷料

-CDC,IB

透明敷料下若有紗墊,則應(yīng)48小時更換.-INS,2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐中心靜脈導(dǎo)管

透明敷料更換頻率:根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置7天-INS,2011敷料更換導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐保持敷料干燥，清潔當(dāng)敷料受潮、污染、卷邊松脫時更換對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換

（IB）-CDC,2011敷料更換總要求導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐A:10×12CMB:6×7CM導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐中心靜脈插管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系,建議ICU患者3天更換透明敷料-熊劍秋等(2004),中心靜脈穿刺部位敷貼護理與感染率的相關(guān)性研究,護理研究,18(12):2129-21301天3天5天導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐中心靜脈導(dǎo)管敷料面積10cm10cm左右更換頻率可以為1-2次/周推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時間導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測準(zhǔn)則每天對病人局部或全身的感染癥狀進行有效評估:看/聽/感覺患者病歷中應(yīng)記錄患者穿刺部位的情況-INS,2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容:導(dǎo)管的類型/尺寸/長度,護士更換敷料的日期/時間/簽名-美國靜脈輸液學(xué)會靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)，2011導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐患者安全成本效益￥￥￥￥￥￥決策零容忍導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀用物準(zhǔn)備費時，費力護士操作不規(guī)范不能提供嚴(yán)格的無菌屏障相當(dāng)多的醫(yī)院,每次換藥時,在治療室內(nèi)各自進行用品準(zhǔn)備.部分醫(yī)院,特別是在PICC換藥時,使用自己醫(yī)院設(shè)計的換藥包Tegaderm?

中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，嚴(yán)格的無菌屏障，促進病人的安全解決方案導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐CVC-BSIPreventionInsertionBundle

預(yù)防中心靜脈血流感染的集束化管理SHEA-20081.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐EliminatingCatheter-AssociatedBloodstreamInfectionsinanIntensiveCareUnit

減少ICU導(dǎo)管相關(guān)的血流感染Studydesign:ProspectivecohortstudyinasurgicalICU.JohnsHopkinsHospital.外科ICU群組性的前瞻性研究Intervention:Jan1998-Dec31,2002Staffeducation人員教育Catheterinsertioncart導(dǎo)管穿刺車Dailyremovalreminders每天移除導(dǎo)管的提示Evidence-basedguidelinechecklist有循證依據(jù)的核對表Nurseempowerment護士的授權(quán)Measurement:CVC-BSIsandguidelineadherence.感染率及規(guī)范依從性Results:CVC-BSIratedecreasedfrom11.3to0per1,000CVC-days.43CVC-BSIs,8deaths,and$1,945,922saved.中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染從千導(dǎo)管日11.3降到了0，據(jù)估算在這個期間有避免了43例的中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，避免了8人死亡，節(jié)省了超過190萬美金B(yǎng)erenholtzSMetalCritCareMed2004;32:2014-20.導(dǎo)管穿刺部位護理的最佳實踐穿刺部位護理套餐

SiteCareBundle手部清潔使用單一包裝消毒劑(最好是2%Chlorhexidine)以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料污染或不服貼時更換敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一換藥包減少護理人員操作