胸部損傷(chesttrauma)教學(xué)目的及要求掌握肋骨骨折治療原則。氣胸、血胸的分類、臨床表現(xiàn)。連枷胸、張力性氣胸、進(jìn)行性血胸、血心包的處理方法。熟悉：心胸外科疾病的常用檢查方法。了解：心臟及胸部的解剖與生理概要。胸部損傷的分類和肋骨骨折（含連枷胸）、氣胸、血胸及血心包的病因和病理生理變化。胸部損傷總論平時(shí)交通傷中占35％－40％，戰(zhàn)時(shí)占7％－12％，其中戰(zhàn)傷死亡1/4是由胸傷所致。合并傷多，8％－10％胸傷合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢的多發(fā)傷。分類（1）閉合性多因鈍性（blunt)傷所致，包括肋骨骨折、氣胸、血胸；（2）開放性多因銳性（penetrated)傷所致，包括開放性氣胸、血胸。胸腔解剖一、肋骨骨折(ribfracture)最常見胸傷，胸部閉合性損傷中，肋骨骨折占85％。胸廓解剖特點(diǎn)：3-7肋易發(fā)生骨折病因直接暴力沖擊，骨折端向內(nèi)移位；間接暴力作用前胸壁，或胸廓前后擠壓傷，多在腋中線發(fā)生骨折，斷端向外移位；其它，骨質(zhì)疏松、病理性骨折病理局部腫痛，限制呼吸運(yùn)動(dòng)；骨折斷端引起繼發(fā)損傷：1、2肋損傷臂叢、頸交感神經(jīng)；肺挫傷、血胸、氣胸；多根多處骨折，形成浮動(dòng)胸壁，影響呼吸、循環(huán)功能。臨床表現(xiàn)及診斷疼痛，呼吸受限，局部骨擦感，胸廓擠壓征陽(yáng)性，X－ray。注意合并其它損傷。連枷胸治療一般性原則：鎮(zhèn)痛，制動(dòng)。但注意避免發(fā)生肺部并發(fā)癥，尤其是老年、體弱患者，鎮(zhèn)痛更為重要。浮動(dòng)胸壁，即連枷胸：固定，避免反常呼吸。方法：肋骨牽引、內(nèi)固定。二、氣胸（pneumothorax)閉合性closedpneumothorax開放性openpneumothorax張力性tensionpneumothorax閉合性氣胸小量<30％基本無(wú)癥狀中量30%-50%，輕微癥狀大量>50％，明顯胸悶與氣急，氣管微向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。X－ray正常胸片開放性氣胸縱隔撲動(dòng)：病人氣促、紫紺，呼吸困難甚至休克；胸壁傷口開放者，空氣隨呼吸進(jìn)出創(chuàng)口有“嘶嘶”聲。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失；氣管、心臟向健側(cè)移位。X－ray張力性氣胸活瓣漏口：病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺，煩躁不安，甚至窒息。傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。X-ray治療閉合性：臥床，吸氧，胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)。開放性：急救處理是使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，再穿刺抽氣減壓；給氧和輸血補(bǔ)液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸膜腔引流術(shù)；剖胸探查。張力性：急救是立即排氣；胸腔閉式引流術(shù)；剖胸探查。三、血胸（hemothorax）胸傷常見并發(fā)癥，70％胸傷存在不同程度血胸。病理分類小量：<0.5L，無(wú)明顯的癥狀和體征，X線見肋膈角變鈍；中量：0.5～1L，面色蒼白、呼吸困難、脈細(xì)而弱、血壓下降。體檢：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下胸部叩濁，呼吸音減弱，X線可見積血達(dá)肩胛角平面；大量：>1L，有較重呼吸和循環(huán)障礙、休克癥狀，X線積液超過(guò)肺門平面，縱隔向健側(cè)移位。血胸分類非進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸凝固性血胸感染性血胸診斷診斷：有胸部外傷病史，又有胸膜腔積液的癥狀、體征，診斷性胸穿可穿出血性液體。關(guān)鍵：在于判斷胸腔內(nèi)是否存在持續(xù)的較大量的活動(dòng)性出血（即進(jìn)行性血胸）。診斷進(jìn)行性血胸表現(xiàn)：循環(huán)不穩(wěn)定、胸穿出的血液很快凝固、胸穿抽液后積血無(wú)減少或有增長(zhǎng)、進(jìn)行性貧血、胸腔閉式引流后，引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)以上。治療原則：控制胸內(nèi)出血，排出積血，使肺復(fù)張，預(yù)防失血性休克、肺不張、膿胸等并發(fā)癥。穿刺抽液、胸腔閉式引流、剖胸探查止血安放閉式引流四、血心包外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存稱為血心包或心包填塞，是心臟創(chuàng)傷的急速致死原因。由于心包的彈力有限，急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動(dòng)，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。病因病理常是心臟創(chuàng)傷、心包內(nèi)大血管損傷或心包損傷引起的并發(fā)癥，多為心前區(qū)部位的銳器或火器傷所致，部分可有胸部嚴(yán)重閉合性損傷引起。在急性心包積血時(shí)，心包短時(shí)間內(nèi)積血150-200毫升便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。急性心包填塞三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。診斷有胸部外傷，尤其心前區(qū)部位有銳器傷史。癥狀：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識(shí)喪失.體查：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口、心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)。心臟彩超：可了解心包腔內(nèi)積血情況。心包穿刺：可明確診斷。治療1.心包穿刺術(shù)：可即刻緩解心包填塞癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)。穿刺部位常取劍突下或心前區(qū)第四肋間入路。2.手術(shù)治療：切開心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補(bǔ)心臟大血管損傷，清除血心包的出血來(lái)源。3.藥物治療：合理應(yīng)用心血管活性藥物、適當(dāng)應(yīng)用抗生素等。小結(jié)肋骨骨折治療原則：止痛是首要，若出現(xiàn)連枷胸：固定，避免反常呼吸。氣胸分類：閉合性、開放性、張力性。胸腔活動(dòng)性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)以上。急性心包填塞三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。致命的心包填塞：心包在短時(shí)間內(nèi)積血150-200毫升。急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫CVP下降對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳完成體檢輔助檢查CVP升高頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常呼吸頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部開放性損傷進(jìn)行性血胸心包填塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸閉式胸腔引流量>200ml/h心包穿刺心包探查開胸手術(shù)穿刺減壓閉式引流氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口閉式胸腔引流胸外傷的典型病例一患者李某某，男性，35歲，被車撞傷致胸部疼痛1小時(shí)由急診120接回。癥見：呼吸急促、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安。查體：心率：130次/分，血氧飽和度：92％，血壓：85/60mmHg，右胸壁可見反常呼吸，氣管向左側(cè)移位，右前胸壁觸診可觸及骨擦音，叩診右胸部呈實(shí)音，停診左肺呼吸急促，右肺呼吸音消失。試問(wèn)1、此患者的初步診斷？2、如何處理？診斷右側(cè)胸部外傷

1、右側(cè)進(jìn)行性血胸

2、右側(cè)多根多處肋骨骨折

3、失血性休克處理1、緊急開胸探查止血2、肋骨骨折內(nèi)固定3、輸血、補(bǔ)液，抗休克，抗感染胸外傷的典型病例二患者王某某，男性，25歲，被刀刺傷致前胸部疼痛出血15分鐘由急診120接回。癥見：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難。體查：心率：120次/分，血壓：88/75mmHg，血樣飽和度：90％，呼吸急促、頸靜脈怒張、心前區(qū)可見一長(zhǎng)約1cm傷口，心