工程建設(shè)項目立項用地規(guī)劃許可階段申請表項目基礎(chǔ)信息表申請單位

基本信息單位名稱(*)單位證照類型(*)□企業(yè)營業(yè)執(zhí)照□組織機(jī)構(gòu)代碼證（企業(yè)法人）□組織機(jī)構(gòu)代碼證（國家機(jī)關(guān)法人）□組織機(jī)構(gòu)代碼證（事業(yè)單位法人）□組織機(jī)構(gòu)代碼證（社會團(tuán)體法人）□統(tǒng)一社會信用代碼□其他單位證照號碼(*)經(jīng)濟(jì)類型□國有獨資□國有控股□集體□私營□個體□聯(lián)營□股份制□其他單位通訊地址法定代表人姓名(*)手機(jī)(*)固定電話法定代表人證件類型*)□中國大陸身份證□港澳臺身份證□護(hù)照□國外身份證□其他有效證件法定代表人證件號碼(*)申請人基本信息名稱（姓名）(*)手機(jī)(*)身份證件號碼(*)通訊地址(*)項目聯(lián)系信息項目聯(lián)系人（姓名）(*)手機(jī)(*)固定電話項目聯(lián)系證件類型(*)□中國大陸身份證□港澳臺身份證□護(hù)照□國外身份證□其他有效證件項目聯(lián)系人證件號碼(*)項目聯(lián)系人郵箱項目聯(lián)系人通訊地址項目基本信息項目名稱(*)項目總編號項目統(tǒng)一代碼(*)立項時間建設(shè)地點(*)申報事項自然資源部門□建設(shè)項目建設(shè)項目用地預(yù)審和選址意見書核發(fā)

□政府儲備建設(shè)用地使用權(quán)出讓、租賃審批□國有建設(shè)用地使用權(quán)劃撥審核□建設(shè)用地（含臨時用地）規(guī)劃許可證核發(fā)發(fā)改部門□固定資產(chǎn)投資項目節(jié)能審查□企業(yè)投資項目備案林業(yè)管理部門□建設(shè)工程永久占用林地審核□建設(shè)工程臨時占用林地審批生態(tài)環(huán)境部門□建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批文廣電旅體部門□建設(shè)工程文物保護(hù)和考古許可文書送達(dá)方式□窗口領(lǐng)取□郵政速遞，郵寄地址：申請人承諾：

我單位（本人）承諾對申報資料的真實性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)，若有任何虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)情形，審批機(jī)關(guān)可終止審理或撤銷已核發(fā)的許可證件，我單位（個人）自愿承擔(dān)虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

申請單位（蓋章）：

申請人（簽名）：

年月日

備注：專家評審、土委會、規(guī)委會（專委會）審議、依法應(yīng)公示、評估、聽證等時間不納入審批時間計算；申請單位繳納土地價款、城市基礎(chǔ)設(shè)施配套費、稅費等繳費時間不納入審批時間計算。立項用地許可申請表子項1建設(shè)項目用地預(yù)審與選址意見書項目建設(shè)依據(jù)行業(yè)分類項目批準(zhǔn)機(jī)關(guān)項目投資（億元）項目統(tǒng)一代碼涉及縣（區(qū)）用地規(guī)模（公頃）總規(guī)模農(nóng)用地建設(shè)用地水利用地圍填海耕地（基本農(nóng)田）備注立項用地許可申請表子項2節(jié)能審查項目主要能耗指標(biāo)表項目主要耗能品種主要能源種類計量單位年需要實物量折標(biāo)系數(shù)折標(biāo)煤量（tce）項目年綜合能源消費總量（tce）當(dāng)量值等價值項目主要能效指標(biāo)指標(biāo)名稱本項目同類項目水平

（國家標(biāo)準(zhǔn)或我省標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的最高標(biāo)準(zhǔn)）對比結(jié)果立項用地許可申請表子項3建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批申請信息根據(jù)《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》、《建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我單位已經(jīng)

□委托_______