失禁性皮炎及我科常見案例的護(hù)理

失禁性皮炎IAD定義：皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，導(dǎo)致會陰部、肛門周圍皮膚受損（發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損），嚴(yán)重時皮膚會產(chǎn)生糜爛及潰瘍問題。失禁性皮炎也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚受損。尿失禁—IAD尿液PH值4.8－8.0，尿液中5％含有尿素氮、電解質(zhì)、肌酐等刺激皮膚物質(zhì)。重要的是皮膚暴露于潮濕環(huán)境中的時間。最后是潮濕皮膚與床單或衣服的摩擦力也是增加發(fā)生失禁性皮炎的一個因素。大便失禁—IAD水樣糞便呈堿性且含有大量蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用。糞便中還含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌），易引起繼發(fā)性感染。導(dǎo)致IAD的3大因素組織耐受力組織耐受力和患者的年齡、營養(yǎng)狀況、體溫、血運(yùn)循環(huán)息息相關(guān)；皮膚所處環(huán)境皮膚所處的環(huán)境則包括溫度、濕度、PH值等?；颊叩囊苿恿颊叩囊苿恿Γ芊裆蠋┖驼J(rèn)知力（上廁所的意識）同樣也是一個重要因素。危急重癥病人失禁性皮炎疾病原因—大小便失禁、水樣便：

·抗菌素大量應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)；

·不適當(dāng)腸道高營養(yǎng)治療；

·腸道感染；

·下消化道出血；

·使用胃腸動力藥或緩瀉劑：

·肛門括約肌松弛：危急重癥病人失禁性皮炎護(hù)理方面的原因：

·護(hù)理評估不到位，處置不準(zhǔn)確

·會陰清潔、隔離不到位，表皮、真皮受損害；

·使用紙尿褲包裹，不透氣；

·不適當(dāng)?shù)那逑捶椒胺磸?fù)擦拭，致機(jī)械性損傷。

臥床病人，壓力與摩擦力在潮濕環(huán)境中成倍增長Professional

Cavilon

Skin

Care尿液、糞便尿素↑PH↑細(xì)菌↑皮膚通透性↑皮膚屏障性↓細(xì)菌過渡滋生感染皮膚脆弱

摩擦

潮濕—壓瘡的危險因素長期過度潮濕的皮膚(浸漬)使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干爽皮膚高5倍。通常失禁性皮炎常于壓瘡?fù)瑫r存在，當(dāng)病人有糞便失禁時，有22倍的風(fēng)險可能發(fā)生壓瘡。兩者的治療、護(hù)理是有明顯區(qū)別的。壓瘡與失禁性皮炎鑒別壓瘡失禁性皮炎原因剪切力、壓力、摩擦力潮濕的環(huán)境部位骨突部位會陰部、肛周、皮膚皺褶處、病生組織和血管缺血缺氧性病變失禁物質(zhì)刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)發(fā)展趨勢自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進(jìn)展自上而下的損傷，起源于表皮組織，并向內(nèi)進(jìn)展形態(tài)單一、多呈圓形、邊界清楚多呈彌散性、鏡面性、邊界不清深度出現(xiàn)III、IV期較深傷口多為淺表性壞疽易發(fā)生壞疽不發(fā)生壞疽邊緣非蒼白色發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻分布，周邊皮膚粉白相間失禁性皮炎與Ⅰ、Ⅱ壓瘡的區(qū)別因素失禁性皮炎Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或（和）糞液中壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限傷口部位尿液、糞液容易結(jié)聚的皮膚皺褶中骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口形態(tài)邊緣不規(guī)則，彌漫斑點狀、外觀不均單一區(qū)域出現(xiàn)局限圓形紅斑單一區(qū)域出現(xiàn)局限水泡或邊緣清晰的潰瘍傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅、鏡面樣、沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常、可能觸及腫脹正常、可能觸及腫脹疼痛灼痛、刺痛、瘙癢銳痛、一般無瘙癢銳痛、一般無瘙癢氣味尿液或糞液氣味無無氣味，除發(fā)生感染膠布移除后損傷壓瘡失禁性皮炎IAD-IT分級高危（high-Risk）指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變;無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者；24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄。IAD-IT分級早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮膚變得潮濕但仍完整，無水泡，但呈粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，皮溫高于沒受尿、糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。IAD-IT分級中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有皸裂；可伴有皮膚缺損（少量）；（需與二度壓瘡鑒別）患者常伴有明顯疼痛。IAD-IT分級重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。IAD-IT分級IAD合并真菌性皮炎—老年女性患者多見可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹、皸裂或僅為平坦的斑點（白/黃）。清醒患者常訴有癢感。IAD的防治

皮膚問題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時可以使用皮膚保護(hù)劑來幫助預(yù)防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護(hù)這三個步驟來實現(xiàn)的。Cavilon

Skin

CareProfessional失禁護(hù)理三部曲清洗（Clean）-

無香味、無刺激性、接近皮膚PH值（4.5-6.5）潤膚（Moisturize）-

保濕劑或潤膚劑隔離保護(hù)（Protect）油膏類或丙烯酸酯類-

使用一次性護(hù)理用具相關(guān)護(hù)理措施脫去紙尿褲每班描述病人失禁情況（影像電子病歷）病人自備皮膚照護(hù)用品（適當(dāng)PH值的免沖洗清潔劑、皮膚保護(hù)乳液）合適的體位改善失禁（醫(yī)生）輔具使用（肛門塞子、肛管、導(dǎo)尿管）IAD的防治清洗（Clean）清洗皮膚動作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。采用一次性軟布，移除臟物；不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；水溫不可過高。皮膚清洗液最好是無香味、無刺激性，接近皮膚的PH值。失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚目前國際通用免沖洗的皮膚清潔液，國內(nèi)還不多見。使用一種3合1的皮膚清洗液，同時完成清潔、潤膚和保護(hù)的作用，還沒有在國內(nèi)流通使用。

IAD的防治

潤膚（Moisturize）

大部分清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑（如甘油）作用是鎖住角質(zhì)層的水分；潤膚劑作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫。臨床護(hù)理人員指出，潤膚劑要比保濕劑更加有效，因為IAD的時候皮膚并不需要那么多的水分。

IAD的防治隔離保護(hù)（Protect）

皮膚保護(hù)劑使用是保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受刺激性液體的侵蝕；皮膚保護(hù)劑也要有一個正常的經(jīng)皮水汽透過率，以保證長時間使用不會引起皮膚浸漬。常見的皮膚保護(hù)劑有兩類：油膏類：如氧化鋅、二甲基硅油等；液體狀的丙烯酸酯。

相關(guān)文獻(xiàn)表明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑優(yōu)于油膏類產(chǎn)品。推薦使用不含酒精的皮膚保護(hù)劑

IAD的防治隔離保護(hù)（Protect）

護(hù)理用具的使用

一次性尿液收集器一次性尿墊、紙尿褲使用脫脂棉護(hù)理使用腸造口袋護(hù)理使用氣囊肛管護(hù)理丹碧斯肛門塞入OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉肛門塞入女性使用尿液收集器費因生理因素而收集不到位，且費用較昂貴。一次性尿墊、紙尿褲是用于大小便失禁患者較早的一種用具。它可以縮小潮濕及污染的范圍,減輕皮膚的損害程度,但不能避免皮炎的發(fā)生。取脫脂棉適量，撕成團(tuán)絮，卷成條索狀，置于肛門口上下夾住。由于脫脂棉有強(qiáng)烈的吸附能力，能將患者排出的軟便及稀便較好地吸附于脫脂棉上。此方法取材方便，經(jīng)濟(jì)實惠，使用簡單易行，但需經(jīng)常更換，及時擦試肛周皮膚。適應(yīng)癥：水樣便、糊狀；量多；不能自主活動；男性病人較好；肛周滲液不多，特別合并骶尾部壓瘡者。。。。。。。。。。。。。優(yōu)點：與使用一次性尿布相比較，減少了大便對臀部皮膚的刺激，成本更低；減少因拖、拉等與皮膚產(chǎn)生摩擦易使皮膚破損的機(jī)會；護(hù)理工作量減少。。。。。。。。。。缺點：粘貼時，肛周易留空隙，患者有不適感覺。。。。。。。。。將帶氣囊的肛管（氣管插管）按常規(guī)方法插入直腸7cm～9cm，注射器向氣囊注入空氣20mL～30mL，固定肛管不易脫出。肛管連接到引流管和引流袋，低壓吸引，定時開放。缺點：易脫落。糞便引流缺乏動力，易滯留于結(jié)腸內(nèi)。另外氣囊肛管（氣管插管）材質(zhì)堅硬，是否對腸黏膜有損害，有待進(jìn)一步研究。采用丹碧絲肛門塞入,其優(yōu)點是感覺舒適無異味,方便衛(wèi)生易操作,任意體位不滑脫。缺點是排氣不暢,費用較昂貴。將OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉塞入肛門7～9cm,外露棉線末端（拉繩）。將棉線用3M防過敏膠布固定于患者臀部,根據(jù)患者大便情況每4～12h更換1次。優(yōu)點有：①有效預(yù)防了大便對肛周皮膚炎性刺激，有效減輕了患者痛苦；②防止大便外溢引起的惡臭對室內(nèi)環(huán)境的污染；③大大減少了護(hù)理人員的工作量；④節(jié)約費用，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了社會資源3M傷口保護(hù)膜不含酒精及其它刺激物質(zhì)，對糜爛皮膚無刺激，無疼痛噴灑后迅速形成一層透明薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細(xì)菌感染；噴膜后無繃緊、牽拉感；具有透氣性，讓皮膚自然呼吸，創(chuàng)面更快愈合30秒快干，簡便易用，長達(dá)72小時有效保護(hù)。傷口保護(hù)膜使用注意事項使用前皮膚須清潔并擦干視病情需要，每24－72小時重復(fù)涂抹勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二層，加強(qiáng)效果傷口保護(hù)膜使用注意事項尿失禁≤3次/天每72小時使用一次傷口保護(hù)膜尿失禁＞3次/天每24－72小時使用一次傷口保護(hù)膜大小便失禁每24小時使用一次傷口保護(hù)膜大便失禁（水樣便）每12－24小時使用一次傷口保護(hù)膜

稀便>尿液&糞便>成形糞便>尿液傷口保護(hù)膜使用注意事項使用棉棒或棉塊創(chuàng)口保護(hù)膜時，應(yīng)均勻擦遍整個保護(hù)部位使用噴罐式的創(chuàng)口保護(hù)膜時，噴嘴應(yīng)與皮膚保持10cm-15cm的距離，然后均勻噴灑整個欲保護(hù)部位如有遺漏擦拭或噴灑部位，應(yīng)在第一次擦拭或噴灑的創(chuàng)口保護(hù)膜干燥后（約30秒）再進(jìn)行擦拭或噴灑。如使用部位有皮膚皺褶或皮膚相互接觸時，應(yīng)分開皮膚接觸面，均勻擦遍或噴灑，等創(chuàng)口保護(hù)膜完全干燥后，再恢復(fù)皮膚自然位置。我科案例患兒，男，6歲，再生障礙性貧血，精神食欲欠佳，血小板極低，每日解稀水樣便5-6次，量一般，肛周皮膚完整，無破潰，輕度發(fā)紅，直徑約1.5cm大小。

備注：此類案例在我科最常見護(hù)理措施注意肛周清潔，每次解大便后，予以溫水清洗；保持肛周皮膚干燥；遵醫(yī)囑予以雙歧桿菌+蒙脫石散口服，靜脈補(bǔ)液；每次解大便后，予以賽膚潤涂抹。結(jié)果：患兒肛周情況未進(jìn)一步惡化，較前明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)紅。我科案例患兒，女，2歲，急性淋巴白血病，化療期間，大便失禁，咳嗽、哭泣時，有大便溢出，肛周皮膚完整，無發(fā)紅。護(hù)理措施注意肛周清潔，每次大便溢出，及時清理，予以溫水清洗；保持肛周皮膚干燥；遵醫(yī)囑予以雙歧桿菌+蒙脫石散+復(fù)合維生素B+生理鹽水灌腸，靜脈補(bǔ)液等；每次清理后，予以賽膚潤涂抹。結(jié)果：患兒大便情況恢復(fù)正常，肛周情況未惡化。我科案例患兒，女，7月，嬰兒白血病，化療期間，粒細(xì)胞缺乏，血紅蛋白低，血小板低，有發(fā)熱，每日解稀水樣便4-5次。護(hù)理措施患兒入院時，臀部發(fā)紅，無破潰。脫去尿不濕，改用棉布尿片，或床單位鋪棉布墊；每次大便后溫水清洗，保持清潔、干燥；選用賽膚潤涂抹臀紅部位。結(jié)果：患兒臀紅稍有減輕，但出現(xiàn)水泡。更改護(hù)理措施其他護(hù)理措施同前；改用納米銀離子涂抹；結(jié)果：患兒肛周情況有所好轉(zhuǎn)，但反復(fù)，患兒臀部破潰部位形成黑色痂面。申請ET會診，改用鞣酸軟膏。結(jié)果：患兒臀紅有所好轉(zhuǎn)后，仍反復(fù)。更改護(hù)理措施再次請ET會診，改用濕潤燒傷膏涂抹。結(jié)果：患兒目前部分黑色痂面脫落，新生粉紅組織面，臀紅較前好轉(zhuǎn)。備用護(hù)理措施衛(wèi)生棉（脫脂棉球）+造口粉+3M液體敷料具體操作：肛門內(nèi)塞入衛(wèi)生棉（脫脂棉球），及時更換，常規(guī)2-4小時更換；清潔