作業(yè)票填寫模板動火安全作業(yè)票（）編號：DH20220415-01（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)內(nèi)容更換助劑管線、平臺護(hù)欄維修等動火地點及動火部位具體位置，如XX裝置XX罐動火級別特級￡一級R二級￡動火方式氣割、焊接等動火人及證書編號動火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（動火人親自簽名，填寫證號，多人作業(yè)均填寫）作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或企業(yè)維修班）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或動火負(fù)責(zé)人氣體取樣分析時間4月15日8時30分4月15日13時5分月日時分代表性氣體苯乙烯、氧氣特級、一級動火作業(yè)中斷時間超過30min特級、一級動火作業(yè)中斷時間超過30min（一般中午會休息），二級動火作業(yè)中斷時間超過60min，應(yīng)重新進(jìn)行氣體分析；每日動火前均應(yīng)進(jìn)行氣體分析；特級動火作業(yè)期間應(yīng)連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測。分析結(jié)果/%0、20.6（合格）分析人車間人員或?qū)ｉT化驗人員多部位的，例如上部O2＝21%關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號盲板安全作業(yè)票（20220415-01）、臨時用電安全作業(yè)票（20220415-01）風(fēng)險辨識結(jié)果火災(zāi)、爆炸、灼燙、觸電、高處墜落、機(jī)械傷害動火作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動火條件2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（1）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4油氣罐區(qū)內(nèi)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個體防護(hù)裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8現(xiàn)場配備滅火器（2）臺，滅火毯（2）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（1）9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險作業(yè)11動火點30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點下方未同時進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測的移動式可燃?xì)怏w檢測儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)16其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已有內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，注意帶好防護(hù)目鏡√編制人：屬地車間管理人員√作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人（必要時作業(yè)單位也提供監(jiān)護(hù)人，本人簽字）同意（不同意）作業(yè)負(fù)責(zé)人同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時38分同意（不同意）所在單位同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時40分同意（不同意）同意（不同意）簽字：安全經(jīng)理或安全員2022年4月15日8時42分同意（不同意）同意（不同意）簽字：安全總監(jiān)及以上2022年4月15日8時45分安全措施到位，可以作業(yè)動火前，崗位當(dāng)班班長驗票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：車間當(dāng)班班長2022年4月15日8時50分驗收合格（不合格）完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位動火人2022年4月15日16時30分注：特級及一級8h二級3天（作業(yè)負(fù)責(zé)人每天確認(rèn)）

受限空間安全作業(yè)票編號：SX20220415-02（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分受限空間名稱具體位置，如**罐/釜/塔受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱實際物質(zhì)，如聚合液、膠液等作業(yè)內(nèi)容具體作業(yè)內(nèi)容，如維修攪拌、打磨焊縫、更換塔盤等作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)人具體實施作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-02）、盲板抽堵安全作業(yè)票（20220415-02、22020415-03）風(fēng)險辨識結(jié)果有毒有害氣體無劃“有毒有害氣體無劃“／”，有則寫，如H2S、CO；合格標(biāo)準(zhǔn)GBZ2.1填寫；可燃?xì)怏w同樣。氣體分析分析項目有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w名稱氧氣含量取樣分析時間分析部位分析人H2SCO可燃?xì)怏w合格標(biāo)準(zhǔn)7Ppm20Ppm0.2%分析數(shù)據(jù)000/20.68:34上部車間人員或?qū)ｉT化驗人員逐次填寫，車間人員或?qū)ｉT化驗人員逐次填寫，保留檢測數(shù)據(jù)照片000/20.610:30中部連續(xù)檢測受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。連續(xù)檢測受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。13:05中部15:00下部17:00下部作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備,不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含最，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚塵的設(shè)備已停止揚塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護(hù)裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險因素11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（2）、救生繩（1）、氣防裝備（1），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應(yīng)急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，注意帶好長管呼吸器√編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時45分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時50分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日17時30分注：一天一開盲板抽堵安全作業(yè)票編號：MD20220415-03（年月日+份數(shù)）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）作業(yè)類別R堵盲板□抽盲板設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實施作業(yè)開始時間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號XX管線實際物質(zhì)工作溫度工作壓力碳鋼直徑DN106#4月15日8時30分1、屬地車間應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、作業(yè)單位應(yīng)按位置圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對每個盲板進(jìn)行標(biāo)識，標(biāo)牌編號應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號一致，危險化學(xué)品企業(yè)應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。盲板位置圖（1、屬地車間應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、作業(yè)單位應(yīng)按位置圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對每個盲板進(jìn)行標(biāo)識，標(biāo)牌編號應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號一致，危險化學(xué)品企業(yè)應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。編制人：屬地車間管理人員2022年4月15日作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)人實施人監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-03）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-03），不涉及劃“/”風(fēng)險辨識結(jié)果中毒和窒息、火災(zāi)、灼燙、物體打擊等序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓或微正壓1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已釆取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已釆取防凍傷措施8同一管道上未同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時15分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時20分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日9時00分注：堵抽分開填寫

高處安全作業(yè)票編號：DG20220415-04（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)地點具體位置，如XX裝置XX罐/管廊作業(yè)內(nèi)容搭設(shè)腳手架、鋪設(shè)電纜等作業(yè)高度12m（作業(yè)區(qū)域最高點）高處作業(yè)級別AⅡ級高處作業(yè)（完整填寫）作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人作業(yè)人實施人（架子工等須持有特種作業(yè)證）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位或作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-04）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-04），不涉及劃“/”風(fēng)險辨識結(jié)果高處墜落、物體打擊、火災(zāi)、中毒和窒息、灼燙等作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫，須與相關(guān)作業(yè)同步）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10釆光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，加設(shè)安全安全帶延長繩√編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時35分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時38分審核部門意見同意（不同意）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級高處作業(yè)劃“／”簽字：設(shè)備科科長或設(shè)備員2022年4月15日8時42分審批部門意見同意（不同意）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級高處作業(yè)由設(shè)備科科長或設(shè)備員簽字簽字：安全總監(jiān)及以上（Ⅳ級）2022年4月15日8時45分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月16日15時00分注：吊裝安全作業(yè)票編號：DZ20220415-05（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)申請時間吊裝地點吊物所在具體位置吊具名稱XX噸汽車吊吊物內(nèi)容XX塔/釜/罐等吊裝吊裝作業(yè)人汽車吊操作人司索人吊物捆綁人監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人指揮人員作業(yè)單位人員（持證）吊物質(zhì)量(t)及作業(yè)級別15噸/三級吊裝作業(yè)（完整填寫）風(fēng)險辨識結(jié)果起重傷害、物體打擊、車輛傷害等作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)過審查批準(zhǔn)1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2吊裝場所如有危險物料的設(shè)備、管道時，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對設(shè)備、管道采取有效的防護(hù)措施，必要時停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護(hù)裝備4已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點9吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書1213起吊物的質(zhì)量(15t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路17在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)指揮意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位指揮人員2022年4月15日8時40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時42分審核部門意見同意（不同意）二級、三級吊裝作業(yè)劃“／”簽字：設(shè)備科科長或設(shè)備員2022年4月15日8時45分審批部門意見同意（不同意）二級、單機(jī)吊裝作業(yè)由設(shè)備科科長或設(shè)備員簽字簽字：安全總監(jiān)及以上（一級）2022年4月15日8時50分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日15時00分注：10噸以下規(guī)則的物體不用開票

臨時用電安全作業(yè)票編號：20220415-06（年月日+份數(shù)）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)地點具體位置，如XX裝置XX罐作業(yè)內(nèi)容更換助劑管線、平臺護(hù)欄維修等電源接入點及許可用電功率XX裝置X層檢修配電箱60KW工作電壓380V（一般情況）用電設(shè)備名稱及額定功率電焊機(jī)20KW監(jiān)護(hù)人用電車間監(jiān)護(hù)人用電人所有用電人作業(yè)人配送電部門電工電工證號TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作業(yè)負(fù)責(zé)人配送電部門負(fù)責(zé)人或班長電工證號TXXXXXXXXXXXXXXXXXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-06）風(fēng)險辨識結(jié)果火災(zāi)、灼燙、觸電等可燃?xì)怏w分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）分析時間8時35分13時05分分析點XX設(shè)備內(nèi)部接線口可燃?xì)怏w檢測結(jié)果可燃?xì)怏w+結(jié)果例如異丁烷0%分析人車間人員或?qū)ｉT化驗人員作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫，與動火、受限空間作業(yè)同步）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證1、1、由配送電單位負(fù)責(zé)人、用電設(shè)備使用單位（一般為作業(yè)單位，也可能為企業(yè)用電部門）共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3上級開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時用電線路如架高敷設(shè),在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m，跨越道路高度應(yīng)不低于5m6臨時用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施;在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施7臨時用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時,已備好"走向標(biāo)志"和"安全標(biāo)志"等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施,并可靠接地10臨時用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器,移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機(jī)一閘一保護(hù))11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票13作業(yè)場所已進(jìn)行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人電工配送電單位接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時43分用電單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時46分配送電單位意見同意（不同意）簽字：配送電單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時50分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：拆電電工、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月16日15時00分注：必須與其他的作業(yè)票時間一致

動土安全作業(yè)票編號：20220415-07（年月日+份數(shù)）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)地點具體位置，XX裝置作業(yè)內(nèi)容具體內(nèi)容，XX挖土監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號臨時用電安全作業(yè)票（20220415-06）作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：具體作業(yè)詳細(xì)數(shù)據(jù)（例如挖掘機(jī)還是人工等）及附圖簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日8時10分風(fēng)險辨識結(jié)果坍塌、機(jī)械傷害、車輛傷害等作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個體防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時42分同意（不同意）簽字：安全、電儀、設(shè)備、公用工程等部門負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時45分審批部門意見同意（不同意）簽字：安全總監(jiān)或工程項目負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時50分完工驗收驗收合格（不合格）簽字：屬地車間監(jiān)護(hù)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月19日15時00分

斷路安全作業(yè)票編號：20220415-08（年月日+份數(shù)）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位（部門）斷路作業(yè)區(qū)域受影響其他部門或其他作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人斷路原因?qū)懨骶唧w原因，例如XX設(shè)備吊裝或XX管廊宣傳標(biāo)語安裝關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號吊裝安全作業(yè)票（20220415-08）斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：具體作業(yè)詳細(xì)數(shù)據(jù)（例如封鎖那條路段，從哪繞行等）及附圖簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日8時10分風(fēng)險辨識結(jié)果起重傷害、車輛傷害、物體打擊、機(jī)械傷害等作業(yè)實施時間自2022年4月15日9時00分至（完工驗收時間，驗收的時候填寫）序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“√”，不涉及的項目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)域附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人現(xiàn)場所有人員（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地