胸腔積液

(pleuraleffusion）

蚌醫(yī)二附院呼吸科【定義】

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，

使胸腔內(nèi)液體過多，即稱胸腔積液（簡稱胸水）

【胸水循環(huán)機(jī)制】

由于壓力梯度的作用，胸水從壁層和臟層胸膜

的體循環(huán)血管，通過有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜

腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管

回吸收

體循環(huán)毛細(xì)血管SC肺毛細(xì)血管【病因】

1：漏出液：心衰、肝硬化、腎病綜合癥、上

腔靜脈阻塞、心包縮窄、腹膜透析、尿毒癥、

粘液性水腫、肺栓塞、結(jié)節(jié)病等2：滲出液：

（1）腫瘤：原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及胸膜

（2）感染：結(jié)核病、細(xì)菌、寄生蟲、病毒感染

（3）肺栓塞：

（4）胃腸道疾?。阂认俨∽?、膈下膿腫、肝膿腫、

食道穿孔、腹部手術(shù)、膈疝等2：滲出液：

（5）膠原結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)、系紅、魏氏肉芽腫等

（6）

藥物誘發(fā)的胸膜病變：胺碘酮、氨甲喋呤等

（7）血胸：

（8）膽固醇胸：

（9）其他病因：心包術(shù)后、心梗后、尿毒癥、放射性

治療、乳靡胸等?！景l(fā)病機(jī)制】

（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈

或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液

（二）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小

球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

（三）胸膜通透性增加

胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病

（SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫

瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下

膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲

出液

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，

產(chǎn)生胸腔滲出液。

（五）損傷

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生

血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管

動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過

大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿

破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸

腔積液?！九R床表現(xiàn)】

（一）癥狀：根據(jù)形成積液病因不同，癥狀也不同

胸腔積液共有癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、積液較多

時(shí)可有呼吸困難。

1：結(jié)核性胸膜炎：青年多見，常有低熱、盜汗、

納差，干咳、胸痛，胸水量大時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促。

2：炎性積液：有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱，滲出性

3：惡性胸腔積液：中年以上多見，多無發(fā)熱，胸部

隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀

4：心力衰竭胸腔積液：有右心或左心功能不全的其

他表現(xiàn)，為漏出液

5：肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液：為反應(yīng)性胸膜炎，亦

可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。

（二）體征

與積液量有關(guān)。

少量積液時(shí)，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感

及聞及胸膜摩擦音。

中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，

局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、

縱隔向健側(cè)移位。

原發(fā)病的體征：如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

一：胸水檢查：診斷性胸腔穿刺和胸水檢查，

對明確積液性質(zhì)及病因至關(guān)重要，大多數(shù)積

液的原因通過胸水分析可確定其他性質(zhì)的胸腔積液：

1：膿胸：外觀膿性，胸水白細(xì)胞10000×106/L。

2：血性胸水：呈淡紅色，胸水中紅細(xì)胞超過

5×109/L。

3：血胸：外觀血性，胸水紅細(xì)胞＞100×109/L

胸水Hb

/血液Hb＞50％為血胸

4：乳糜胸：外觀乳糜色，胸水甘油三酯>4.25mmol/L5：膽固醇性胸液：外觀呈淡黃或暗褐色，胸液檢查

膽固醇>2.59mmol/L。

與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。

見于結(jié)核、腫廇、類風(fēng)關(guān)、肝硬化等。

6：嗜酸性胸腔積液：胸液檢查嗜酸性粒細(xì)胞10%

以上。見于血胸、血?dú)庑?、寄生蟲感染等。

7：黑色胸水：可能為曲霉感染。

8：巧克力色胸水：考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔二：X線檢查

（1）極少量胸腔積液：立位液體積聚于肺底與橫膈

之間（即膈胸膜腔）及后肋膈竇，缺乏明顯X

線表現(xiàn)。

（2）少量胸胸腔積液：量約300ml左右時(shí)，X線上站

立后前位和側(cè)位胸片有兩側(cè)肋膈角變鈍致密表現(xiàn)（3）中等量胸腔積液：液體掩蓋一側(cè)膈面，相當(dāng)于

下肺野范圍可視為中量，一般多于2000ml

（4）大量胸腔積液：液量超過下肺野范圍可視為大量（5）包裹性胸積液：

胸膜炎致臟壁層胸膜粘連時(shí)，局限于胸腔某處的積

液。好發(fā)于側(cè)后胸壁，也可發(fā)生于前胸壁，胸下部

比上部多。（6）葉間積液

：

位于葉間裂（橫裂與斜裂）內(nèi)兩層臟層胸膜間的積

液稱為葉間積液?？蔀榘曰蛴坞x性，葉間積液

呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影，兩端呈細(xì)長尖形

長軸與葉間裂方向一致。（7）肺底積液：

站立位時(shí)貯集于肺底下膈肌之上的達(dá)中等量游離

胸腔積液稱為肺底積液。假膈面正位觀最隆凸處

在中外1/3之間或側(cè)位觀其后部通常明顯升高變平三：超聲檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用

于判斷胸腔積液確定胸腔積液，協(xié)助胸腔穿刺定位。四：胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義

五：胸腔鏡或開胸活檢

胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率可

高達(dá)70%-100%

臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因難以確定，可

考慮剖胸探查。

六：支氣管鏡

對有咯血或疑有氣道阻塞者可行檢查?！驹\斷】

（一）確定有無胸腔積液

（二）區(qū)別漏出液和滲出液

（三）尋找胸腔積液的病因Light標(biāo)準(zhǔn)（蛋白質(zhì)在25-35g/L），

符合以下任何1條可診斷為滲出液；

①胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5；

②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；

③胸腔積液LDH/血清LDH＞2/3

④胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L，

⑤胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，

⑥血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L?！局委煛?/p>

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療

尤為重要。

漏出液常在糾正病因后可吸收。

一：結(jié)核性胸膜炎

1．一般治療包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

2．抽液治療：

4．糖皮質(zhì)激素：

3．抗結(jié)核治療：

二：類肺炎性胸腔積液和膿胸

1、類肺炎胸腔積液：抗生素治療后可吸收，積液

多、胸水pH<7.2應(yīng)抽液或插管引流