晚期產(chǎn)后出血護(hù)理查房患者曾女33歲

入院日期2015-02-10，20:37。

主訴產(chǎn)后20天，陰道大量出現(xiàn)4小時(shí)現(xiàn)病史20天前，患者于我院順產(chǎn)下一活男嬰。產(chǎn)時(shí)出血較少，產(chǎn)后無(wú)異常。3日后出院，一般情況可，偶有頭暈，未重視。4小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量多伴大量血凝塊（具體量不詳）。感頭暈，心慌，乏力。急至我院，門診以“產(chǎn)后出血”收入我科。查體T36.7℃P90次/分R20次/分BP90/50mmhg一般情況差。面色，眼瞼，口唇蒼白。心肺未見(jiàn)異常。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。?？茩z查：子宮收縮差，宮體軟，宮底臍下四橫指，陰道見(jiàn)較多血凝塊。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L紅細(xì)胞：χ1012g/L血凝常規(guī)：PT12.7S，g/L，APTT28.5SB超：產(chǎn)后子宮腔稍高雜亂回聲，附件，盆腔未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：

1產(chǎn)后出血

2失血性貧血（重度）

治療患者系產(chǎn)后，HGB62g/L，有輸血指針，擬交叉合血4U，立即輸紅細(xì)胞懸液。已予婦科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，普食，心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)頭孢呋辛抗感染，收縮子宮等治療。向家屬交代病情，隨時(shí)可能再次大出血，死亡風(fēng)險(xiǎn)。待病情好轉(zhuǎn)后再?zèng)Q定清宮時(shí)機(jī)。密切觀察病情變化。二、晚期產(chǎn)后出血的概念及發(fā)生的時(shí)間晚期產(chǎn)后出血的概念

是指分娩結(jié)束24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

發(fā)病率1%以下發(fā)生的時(shí)間

多見(jiàn)于產(chǎn)后1—2周，亦可遲至產(chǎn)后2周左右發(fā)病三、晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

持續(xù)或間斷陰道流血，有時(shí)突然大量流血，可引起失血性休克，晚期產(chǎn)后出現(xiàn)多伴有寒戰(zhàn)、低燒，且常因失血過(guò)多而導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或休克四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5、其他原因胎盤、胎膜殘留：

最常見(jiàn)的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉。當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。

臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5、其他原因蛻膜殘留：

正常蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全，或剝離后長(zhǎng)時(shí)間殘留在宮腔內(nèi)，誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復(fù)舊，引起晚期產(chǎn)后出血。

其臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見(jiàn)壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見(jiàn)絨毛4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5、其他原因子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全

胎盤娩出后，子宮胎盤附著部位理解縮小，可有血栓形成，隨著血栓機(jī)化，可出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過(guò)程需6-8周。若胎盤附著面感染、或復(fù)舊不全，可使血栓脫落，，血竇重新開放，引起大量出血，多發(fā)生在產(chǎn)后２周左右，

表現(xiàn)為突然大量的陰道流血，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5、其他原因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開

多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端，其主要原因有感染和傷口愈合不良，可致腸線溶解脫落后，血竇重新開放，多發(fā)生在術(shù)后１－３周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5、其他原因4、其他原因滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮粘膜下肌瘤子宮頸癌性交損傷五、診斷1、病史

產(chǎn)后惡露不干凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復(fù)或突然陰道流血

若為剖宮產(chǎn)術(shù)后，應(yīng)注意剖宮產(chǎn)前或術(shù)中特殊情況及術(shù)后恢復(fù)情況，尤其應(yīng)注意術(shù)后有無(wú)發(fā)熱等情況，同時(shí)應(yīng)排除全身出血性疾病2、癥狀與體征

除陰道出血外，一般可有腹痛和發(fā)熱，

雙合診檢查（雙合診檢查應(yīng)在消毒、輸液、備血、糾正休克以及有搶救條件下進(jìn)行）一般可發(fā)現(xiàn)子宮增大、軟，宮口松弛，內(nèi)有血塊或組織，剖宮產(chǎn)者可以食指輕觸子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位，了解切口愈合情況3、輔助檢查

血、尿常規(guī)了解感染與貧血情況，宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查。

Ｂ型超聲檢查能了解宮腔內(nèi)有無(wú)殘留物、子宮切口愈合狀況等。

若有宮腔刮出物或切除子宮標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查，以明確診斷。1、病史2、癥狀與體征3、輔助檢查六、治療1.少量或中等量的陰道流血患者給予足量廣譜抗菌素和子宮收縮劑。

六、治療2.疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)，①操作時(shí)應(yīng)力求輕柔，②備血，建立靜脈通道，③做好開腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。④給予子宮收縮劑⑤按壓子宮⑥刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷六、治療5、其他原因進(jìn)行相應(yīng)的治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮粘膜下肌瘤子宮頸癌性交損傷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)生命體征改變：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)。措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)。2.建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用，積極補(bǔ)液抗休克止血治療。3.監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)小于30ml，及時(shí)匯報(bào)。4.床邊備齊搶救藥品及器械。5.嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑用藥。生命體征平穩(wěn)。護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)2、血容量不足：與產(chǎn)后丟失過(guò)多體液有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間體液補(bǔ)充，血壓提高措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3.加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥療效。5.予以保留導(dǎo)尿，觀察尿量血容量充足。護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)3、再出血可能：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間無(wú)再出血。措施：1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。2.監(jiān)測(cè)生命體征。3.遵醫(yī)囑止血藥物應(yīng)用。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)生化血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。5.觀察腹痛及陰道出血量情況，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。無(wú)出血。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)4、焦慮：與擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者患病期間情緒穩(wěn)定配合治療措施：

1.予患者心理支持，講解相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)后的情況，給予患者安慰。2.鼓勵(lì)家屬給予心理安慰3.給患者建立疾病康復(fù)的信心4.盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。5.針對(duì)病人及家屬的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。情緒平穩(wěn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)5.生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)目標(biāo)：患病期間患者的各項(xiàng)需求能夠及時(shí)滿足措施：1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2.經(jīng)常詢問(wèn)患者的需求，及時(shí)予以滿足。3.協(xié)助病人日常基本生活，做好生活護(hù)理。4.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

生活自理。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)6.感染：與陰道出血及留置尿管等有關(guān)目標(biāo)：控制感染，體溫正常。措施：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要洗手。2.做好陰道及引流管護(hù)理，每日消毒尿道口，保持陰道清潔。3.監(jiān)測(cè)體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.監(jiān)測(cè)白細(xì)胞變化。5.及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素?？刂聘腥?，體溫正常。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理評(píng)價(jià)7.知識(shí)缺乏:與突發(fā)疾病，知識(shí)來(lái)源缺乏有關(guān)。目標(biāo)：患者及家屬在患病期間了解疾病相關(guān)知識(shí)。措施：1.使用通俗易懂語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)。2.講解同類患者治療及預(yù)后。3.講解陰道出血的護(hù)理知識(shí)了解疾病相關(guān)知識(shí)。七、預(yù)防1、產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出。在不能排除胎盤殘留時(shí)，應(yīng)行宮腔探查。2、嚴(yán)密觀察陰道出血情況，觀察產(chǎn)婦生命體征。3、剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂，并進(jìn)行合理縫合。

4、晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦往往可