患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

有患者身份識別與腕帶使用管理相關(guān)制度1NA

有無名患者身份識別的方法和核對流程1NA

結(jié)構(gòu)

有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1NA

5分

有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程1NA

有危急值報(bào)告制度與流程1

ICU患者使用“腕帶”作為身份識別標(biāo)識3

新生兒使用“腕帶”作為識別身份的標(biāo)識3

手術(shù)患者使用“腕帶”作為身份識別標(biāo)識3

急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識別的標(biāo)識3

意識不清患者使用“腕帶”作為身份識別的標(biāo)識3

身

語言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識別的標(biāo)識3

份

輸血患者使用“腕帶”作為身份識別的標(biāo)識3

識

過程為上述患者進(jìn)行診療活動時(shí)必須核對“腕帶”信息3

別

85分診療活動時(shí)主動邀請患者或近親屬陳述患者姓名3

與

診療活動時(shí)至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份3

查

操作前查對醫(yī)囑與患者信息是否一致3

對

操作前查對藥品質(zhì)量、有效期及藥物配伍禁忌3

操作前查對輸液用物質(zhì)量及有效期3

操作中查對患者信息、治療處置項(xiàng)目與醫(yī)囑是否一致3

操作后再次核對上述信息3

對上述工作有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

過程醫(yī)用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄后雙人查對并簽名3

85分囑只在實(shí)施緊急搶救時(shí)執(zhí)行臨時(shí)口頭醫(yī)囑1

執(zhí)行者需復(fù)述，雙人查對無誤后執(zhí)行3

有疑問或模糊不清醫(yī)囑澄清后執(zhí)行3

執(zhí)醫(yī)囑班班雙人查對并簽名1

行護(hù)士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名1

對醫(yī)囑執(zhí)行有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診前進(jìn)行病情及活動能力評估3

對轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行病情小結(jié)3

轉(zhuǎn)科

患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診專人護(hù)送1

轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3

對轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診工作有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

有危急值管理目錄1

接獲非書面危急值報(bào)告，接聽者應(yīng)大聲復(fù)述，確保準(zhǔn)確無誤1

危急值

接獲危急值報(bào)告后及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)生1

管理

危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整，有報(bào)告者、接聽者及醫(yī)師簽名3

對危急值管理有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

結(jié)果無醫(yī)囑執(zhí)行缺陷5

10分無因身份識別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生5

應(yīng)得總分：

總分100分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

安全用藥管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

有特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的使用與管理

1NA

規(guī)章制度

結(jié)構(gòu)有高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品的貯存要求1NA

5分有靜脈藥物配制操作規(guī)范1NA

有輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1NA

執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)士資質(zhì)符合要求1NA

藥品專人管理1

備用藥品定基數(shù)管理1

對備用藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期進(jìn)行動態(tài)管理3

藥病房藥品嚴(yán)格交接班，有交接記錄1

過程品毒麻保險(xiǎn)柜存放（1）雙鎖管理（3）專人管理藥柜鑰匙（1）5

76分管藥品銷毀雙人簽名3

理高危有高危藥品目錄（1）專柜存放（3）4

藥品二級醫(yī)院加鎖管理（等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求）（3）有高危警示標(biāo)識（1）4

冰箱分區(qū)存放1

藥品冰箱內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識（1）易混淆藥品有警示標(biāo)識（1）2

冰箱藥品有啟用日期及過期H期（1）冰箱溫度符合藥品存放要求（1）1

藥品每日有溫度監(jiān)測記錄1

藥

有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1

過程品搶救

搶救車內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識（1）搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識（1）2

76分管藥品

每班檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期（3）搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充完整（1）4

理

外用專柜存放（1）分類放置（1）標(biāo)識醒目（1）有啟用日期及過期日期（1）4

藥品屬危險(xiǎn)品（如酒精類）分柜存放（1）屬危險(xiǎn)品上鎖管理（1）2

有危險(xiǎn)品警示標(biāo)識（1）1

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥1

給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息1

配制藥品前查對藥品的有效期及質(zhì)量3

藥品配制藥品前檢查溶媒的有效期及質(zhì)量3

使用配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量3

給藥時(shí)主動邀請患者及其親屬陳述患者姓名3

給藥時(shí)核對患者姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、給藥時(shí)間及途徑3

給藥后再次核對上述信息3

注射給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作3

藥品口服藥分次發(fā)放3

使用協(xié)助患者服藥（1）每次給藥均有記錄并歸入其病歷留存（1）2

過程

藥物不良反應(yīng)報(bào)告處理及時(shí)1

76分

用藥告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項(xiàng)3

指導(dǎo)告知患者及其親屬必要時(shí)向藥師進(jìn)行專業(yè)用藥咨詢1

對安全用藥有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

無裸裝1

無混裝3

結(jié)果

無過期5

19分

無變質(zhì)5

無給藥錯(cuò)誤5

應(yīng)得總分：

總分100分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

有患者跌倒/墜床管理制度1NA

結(jié)構(gòu)

有患者跌倒/墜床處理與報(bào)告流程1NA

3分

有患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估工具1NA

高?；颊呷朐河械?墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3

風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動態(tài)評估3

評估

風(fēng)險(xiǎn)評估分值與患者實(shí)際病情相符1

高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識3

過程風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施5

37分預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施有效落實(shí)5

告知患者及家屬預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識并記錄5

對患者跌倒/墜床管理制度流程有培訓(xùn)1

有患者跌倒/墜床監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)3

患者跌倒/墜床案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析5

根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及防范措施3

結(jié)果高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率100%5

10分無患者跌倒/墜床發(fā)生5

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

結(jié)構(gòu)有患者壓瘡評估與報(bào)告制度及流程（1）有患者壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（1）2NA

3分有患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具1NA

風(fēng)險(xiǎn)高危患者入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估（3）根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動態(tài)評估（3）6

評估風(fēng)險(xiǎn)評估分值與患者實(shí)際病情相符1

風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識，患者、家屬知曉警示標(biāo)示的意義，能積極主動參與3

預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施，并嚴(yán)格交接班3

預(yù)防措施有效落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬知曉壓瘡的原因和危險(xiǎn)性，掌握壓瘡的預(yù)防措施5

過程高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)（1）高風(fēng)險(xiǎn)患者有監(jiān)管記錄，護(hù)上長監(jiān)管有效，簽名及時(shí)（3）4

40分告知患者及家屬壓瘡預(yù)防相關(guān)知識并記錄，有患者或家屬的認(rèn)可簽名3

壓瘡壓瘡處理規(guī)范（能正確的評估壓瘡的部位和分期，能在醫(yī)生和傷口治療人員的指導(dǎo)卜.正確的3

處理處理）

對壓瘡管理制度、流程及護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)并有記錄1

有壓瘡數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)（3）對壓瘡案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析（5）8

根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及預(yù)防措施3

護(hù)理人員知曉壓瘡管理相關(guān)制度和規(guī)范1

結(jié)果

入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率》90%3

7分

無非預(yù)期壓瘡發(fā)生3

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

輸血管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室:床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則1NA

結(jié)構(gòu)有血標(biāo)本采集流程1NA

4分有標(biāo)本運(yùn)送及交接制度1NA

有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案1NA

有輸血相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)并記錄1

采集血標(biāo)本時(shí)采血人持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管至患者床旁1

床旁當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷3

標(biāo)本

標(biāo)本采集完成后必須再次核對標(biāo)本管、輸血申請單信息與患者相符3

采集

采血人在輸血申請單上記錄采集時(shí)間并簽名1

送檢

及時(shí)將血標(biāo)本與輸血申請單一起送至輸血科1

與輸血科做好標(biāo)本的交接與記錄3

持取血通知單至輸血科取血1

與發(fā)血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、有5

過程取血

效期及配血試驗(yàn)結(jié)果及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字

39分

血液制品從輸血科取出后30min內(nèi)輸注，科室無自行儲血1

輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破3

損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血

輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床旁，核對患者姓名、5

血液

性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核

輸注

對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血，并雙簽名

輸血開始前15min以2ml/min為宜，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整1

輸注速度

血液1袋全血或紅細(xì)胞應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完1

輸注血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注1

連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時(shí)更換1次1

密切觀察發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，并填報(bào)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》3

輸血完畢，將輸血記錄單及交叉配血報(bào)告單貼在病歷中1

每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范、信息完整1

使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)操作規(guī)范1

輸血完畢血袋及時(shí)送回輸血科并有記錄1

護(hù)理人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%1

結(jié)果

護(hù)理人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%1

7分

無輸血不良事件發(fā)生5

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期:受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

有導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)1NA

結(jié)構(gòu)

有導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與處理流程1NA

3分

有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評估工具1NA

遵醫(yī)囑為患者置管1

告知PICC置管目的及注意事項(xiàng)3

PICC置管患者履行書面同意手續(xù)3

告知深靜脈置管目的及相關(guān)注意事項(xiàng)3

深靜脈置管患者履行書面同意手續(xù)3

置管患者有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄3

過程

導(dǎo)管脫落高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施3

39分

根據(jù)護(hù)理常規(guī)落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理5

告知患者置管及導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)3

各種導(dǎo)管標(biāo)識清楚（導(dǎo)管名稱、置管時(shí)間等）、固定牢固3

觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味及引流量并記錄3

按相關(guān)規(guī)范要求更換導(dǎo)管及引流袋并嚴(yán)格無菌技術(shù)操作3

對非預(yù)期拔管事件有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3

結(jié)果無非預(yù)期拔管事件3

8分無導(dǎo)管用目關(guān)并發(fā)癥5

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

患者約束管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室：萬R號及檢叁E結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

結(jié)構(gòu)有實(shí)施患者保護(hù)性約束的相關(guān)管理制度3NA

6分有實(shí)施保護(hù)性約束的知情告知同意書3NA

對護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束相關(guān)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)5

遵醫(yī)囑對患者實(shí)施保護(hù)性約束3

告知患者/家屬實(shí)施保護(hù)性約束的目的3

告知患者/家屬實(shí)施保護(hù)性約束的注意事項(xiàng)3

有實(shí)施知情告知同意書面記錄3

過程

定時(shí)觀察評估患者皮膚完整性并記錄5

39分

每2小時(shí)輪流放松約束肢體5-10分鐘3

定時(shí)觀察評估患者肢體血循環(huán)并記錄5

定時(shí)觀察評估患者呼吸并記錄3

約束24小時(shí)與醫(yī)師討論是否解除約束并有記錄3

對患者身體約束率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3

結(jié)果無約束不當(dāng)造成的不良事件5

5分

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

搶救車輛管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期:受檢科室：床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常處理措施

目值

結(jié)構(gòu)有搶救車管理制度1NA

2分有搶救車物品交接登記本及管理定置圖1NA

搶救有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1

高危搶救藥品有警示標(biāo)識（1）易混淆搶救藥品有警示標(biāo)識（1）2

藥物

每班檢查搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期5

9分

搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充完整1

搶救車內(nèi)物品數(shù)量與基數(shù)相符（1）搶救物品用后及時(shí)補(bǔ)充（1）2

每班檢查物品有無過期或破損3

搶救每班檢查CPR用物是否齊備完好（3）每班檢查簡易呼吸器是否性能完好（3）6

過程每班檢查吸氧用物是否齊備完好（3）每班檢查氧氣枕是否充盈（1）4

用物

41分每班檢查吸引裝置是否齊備完好（3）每班檢查電動吸痰器是否性能完好（3）6

26分

特殊專科搶救物資種類及數(shù)量與基數(shù)相符3

血壓計(jì)有計(jì)量檢測合格標(biāo)識并在有效期內(nèi)1

應(yīng)急燈亮度充足1

質(zhì)量搶救車專人管理（1）搶救車每班交接有記錄（1）2

管理護(hù)士長每月檢查1次有記錄1

R分對搶救車管理有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

護(hù)理人員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法1

結(jié)果

搶救藥品完好率100%3

7分

搶救器材完好率100%3

應(yīng)得總分：

總分50分實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：檢查時(shí)間：

檢查者:

特級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：受檢科室:床號及檢查結(jié)果

項(xiàng)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值說明及異常處理措施

目

結(jié)構(gòu)有符合病區(qū)實(shí)際的特級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)1NA

2分有特級護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1NA

幫助患者面部清潔（1）整理頭發(fā)（1）剪指/趾甲（1）3

必要時(shí)幫助患者床上洗頭（1）擦