西醫(yī)內(nèi)科學(xué)精華濃縮

【肺結(jié)核】由結(jié)合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。

常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)為其特點(diǎn)。

【臨床類型】

-、原發(fā)型肺結(jié)核。

二、血行播散型肺結(jié)核：1.急性栗粒型肺結(jié)核；2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。

三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核；2.空洞性肺結(jié)核；3.結(jié)核球；4.干酪樣肺炎；5.纖維空洞型肺結(jié)

核。

四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。

五、其他肺外結(jié)核。

【臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、

面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。肺部病灶進(jìn)展播散時(shí);可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛：4.呼吸困難。

3.體征：早期病灶小，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。

肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕羅音對(duì)診斷有極大幫助。巨大空洞可出

現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.結(jié)核菌檢查；2.影像學(xué)檢查；3.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)：4.其他檢查。

【診斷】臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢杳及痰結(jié)核菌檢杳等不難對(duì)肺結(jié)核作出診

斷。輕癥常缺少特異性癥狀。

完整診斷包括痰結(jié)核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。

1.肺結(jié)核病分類診斷：

2.痰結(jié)核菌檢查；

3.治療情況（明確是初治還是復(fù)治，初治為新發(fā)現(xiàn)或已知活動(dòng)性肺結(jié)核，凡未經(jīng)抗結(jié)核藥治療或治療

未滿1月者。凡初治失敗，規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月、慢性排菌者治療均列為

復(fù)治。）

4.病變范圍及部位；

5.記錄方式。

【鑒別診斷】

1.肺癌：多見(jiàn)40歲以上，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無(wú)毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。

X線可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢以及活檢有助于鑒別診斷。

2.慢性支氣管炎：發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰

檢無(wú)結(jié)核菌，X線僅見(jiàn)肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結(jié)核患者常與之共存。

3.肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線片可見(jiàn)某肺段或肺葉密度均勻

一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。

4.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或僅見(jiàn)肺紋

理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT可確診。

5.肺膿腫：起病急、發(fā)熱高、膿痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌，有多種其他菌，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，

抗生素有效。

【化療】

1.化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要，

在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停停

2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：1異煙肺：2利福平。半滅菌：3鏈霉素；4毗嗪酰胺；5乙胺丁醇：6對(duì)氨水

揚(yáng)酸鈉。

3.化療方法：1“標(biāo)準(zhǔn)”化療和短程化療；2間歇用藥與兩階段用藥。（強(qiáng)化階段、鞏固階段）

【療效判定】以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主耍指標(biāo)。X線查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀

不能作為指標(biāo)。

4.慢阻肺：慢支炎臨床表現(xiàn)、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征

慢性支氣管炎：簡(jiǎn)稱慢支，指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以慢性反復(fù)

發(fā)作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。國(guó)內(nèi)患病率3.2%,50歲以I:高達(dá)15%以上。并發(fā)阻塞性肺氣腫、

肺源性心臟病。吸煙高。

【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。

起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年發(fā)病。

咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積聚。特征是白天程度輕，早晨

重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。

咳痰：夜間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄積，晨起改變體位，痰液刺激

氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。

喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴音。早期無(wú)氣促現(xiàn)象，隨著病情發(fā)展，并發(fā)COPD或肺氣腫后，可

伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重。

【分型】1.單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）

2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。）

【分期】1.急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥，或“咳共痰”“喘”任一

加劇。

2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰’"嘀’癥狀，遷延1個(gè)月以上者。

3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個(gè)月以上者。

X線可見(jiàn)兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，可無(wú)異常。

【診斷】主要根據(jù)病史和癥狀。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)

月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病

等）后，診斷即可成立。如每年持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等），亦

可診斷為慢性支氣管炎。

【治療】急性發(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢支尚需給予解痙平喘

治療。緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

阻塞性肺氣腫：簡(jiǎn)稱“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣

腔彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大

類。阻塞性常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，不及時(shí)治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。

【病機(jī)】慢支導(dǎo)致肺氣腫的機(jī)制：1.支氣管慢性炎癥；2.肺泡壁毛細(xì)血管受壓；3.慢性炎癥破壞小支氣

管軟骨；4.支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加損傷肺組織和肺泡壁。

【病理】肺體積顯著膨大，鏡下可見(jiàn)肺泡擴(kuò)張。

【癥狀】呼吸困難，活動(dòng)加重?？人?、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發(fā)作時(shí)氣道阻塞加重，胸悶，

氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀。

【體征】（視、觸、叩、聽）

視診：胸部過(guò)度膨隆，呈桶狀胸；觸診：膈肌運(yùn)動(dòng)受限；叩診：叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易

叩出；

聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困

難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)耕及肺

動(dòng)脈高壓、右心室肥厚，甚至出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.X線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈肌下降，心臟下垂，肺野血管紋理減

少。

2.肺功能：通過(guò)肺功能檢查可確診肺氣腫，主要改變包括（1FEV1/FVC常＜60%：2RV增加，RV/TLC

（肺總量）常＞40%。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篊OPD早期可見(jiàn)輕度至中度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期可同

時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。

5.冠心?。旱湫托慕g痛特點(diǎn)、主要治療藥物

心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛

為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，其他多種主動(dòng)脈疾病、心肌

病亦能引起。

【心絞痛體征】發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出現(xiàn)第四心音或第三心

音奔馬律；暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈。

【典型心絞痛特點(diǎn)】

1.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等可誘發(fā)。

2.部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸及卜.頜

部。

3.性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。

4.持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。

5.緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。

【治療】一、治則：消除誘因，提高冠狀動(dòng)脈的供血量，降低心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。

二、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。

1.休息：立即停止活動(dòng)，去除誘因。

2.藥物治療：主要使用硝酸酯制劑。

藥理作用：1擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量；

2擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)

荷；

3減低心肌耗氧量。

不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。

禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。

硝酸甘油，0.3-0.6mg,舌下含化。1-2分鐘起效，0.5小時(shí)后消失；可重復(fù)使用?？裳杆倌退?，停用10

小時(shí)以上可恢復(fù)。

硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mg,舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小時(shí)。

亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時(shí)以手帕包裹敲碎立即口鼻吸入。約10-15秒起效，數(shù)分鐘消失。

變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg,也可與硝酸甘油合用。

緩解期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。

1.硝酸酯制劑：1硝酸異山梨酯5-20mg,每天3次；

2單硝酸異山梨酯20-40mg,每天2-3次；

3其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。

2.0受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對(duì)心臟受體的作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮

力和耗氧量，緩解心絞痛的發(fā)作。使非缺血心肌區(qū)小動(dòng)脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，

抑制血小板聚集。

常用制劑：1普泰洛爾10mg,每天2-3次；2美托洛爾25-50mg,每天3次；3索他洛爾20mg,每天

3次。

不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開始。哮喘者禁用。

3.鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少氧耗：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠

脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷：降低血粘度。

【常用制劑】1維拉帕米80mg,日3次；2硝苯地平10-20mg,日3次；3地爾硫卓30-60mg,日3次。

不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加快等。

4.其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。

急性心梗定義、主要癥狀、心電圖特征性改變

急性心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。

臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性ECG變化，可發(fā)生心律失

常、休克、心力衰竭，甚至猝死。

【臨床表現(xiàn)】

先兆：50%的患者在發(fā)生AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見(jiàn)是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；

或既往無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇，持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯

等。

癥狀：

1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)

小時(shí)或數(shù)天，多無(wú)誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，少

數(shù)無(wú)疼痛，開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。

2.心律失常：多發(fā)于起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。室性心律失常多見(jiàn)，若空早頻發(fā)、多源、成對(duì)

出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多

見(jiàn)。

3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于890mmHg,有煩躁不安，面色

蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。

4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，為梗死后心臟舒縮功能顯著減弱或室壁運(yùn)動(dòng)

不協(xié)調(diào)所致，隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰。

5.胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排

血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。

6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，程度與梗死范圍呈正比，體

溫38。左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。

【體征】

1.心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第心音減弱：可出現(xiàn)第四心

音及第三心音奔馬律；10%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致：心尖區(qū)

可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失

常。

2.血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。

3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

【心電圖特征性改變】

1.急性Q波性心肌梗死：

1寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌壞死。

2ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。

3T波倒置，往往寬而深，兩支對(duì)稱，反映心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，及

R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

2.急性非Q波性心肌梗死：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低卻JmV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有VI

導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高或有對(duì)稱性T波倒置。也僅有T波倒置改變的心梗。

【心電圖動(dòng)態(tài)性改變】1.急性Q波性心肌梗死：2.急性非Q波性心肌梗死。

6.心衰：慢性左、右心衰癥狀、體征，收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類）

心力衰竭：又稱充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。

心力衰竭誘因：1、感染一呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。

2、心律失常：以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。

3、血容量增加。

4.過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：5.藥物治療不當(dāng)。

慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見(jiàn)，多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病。單純右心衰少見(jiàn)，可見(jiàn)

肺源心。

1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

【癥狀】

（1）呼吸困難：A、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

B、端坐呼吸

C、夜間陣發(fā)性困難：又稱為“心源性哮喘”。

（2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。

（3）其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所至。

【體征】

肺一濕性羅音多見(jiàn)于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音，胸積液體征。

心臟一慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律

和（或）收縮期雜音、交替脈等。

（2）右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

【癥狀】由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。

【體征】

1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可

有收縮期雜音；

2頸V怒張和/或肝頸V反流征陽(yáng)性；

3肝腫大、有奪痛；

4下垂部位凹陷性水腫；

5胸水和/或腹水；

6紫紈

治療：1、病因治療2、減輕心臟負(fù)荷：休息、控制鈉鹽攝入、利尿劑的應(yīng)用：氫氯嚷嗪，速尿等、血

管擴(kuò)張藥的應(yīng)用3、增加心排血量：A、洋地黃類藥：常用制劑--地高辛0.25mg/天，適用于中度心力衰竭;B、

西地蘭：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)。C、毒毛花甘K：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰

竭加重時(shí)

【收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類）】

利尿劑：

洋地黃類正性肌力藥物：

環(huán)磷酸腺普（cAMP）依賴性正性肌力藥：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

血管緊張索H受體拮抗劑（ARB）：

醛固酮拮抗劑：

B受體阻滯劑：

慢性收縮性心力衰竭的治療參考：按MYHA心功能分級(jí)；

I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEL

II級(jí)：ACEL利尿劑，。受體阻滯劑，用或不用地高辛。

1H級(jí)：ACEI,利尿劑，p受體阻滯劑，地高辛。

IV級(jí)：ACEI,利尿劑，P受體阻滯劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用P受體阻滯劑。

7.高血壓：并發(fā)癥、特殊類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降壓藥種類

高血壓?。菏且环N以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)

性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：*40/90mmHg。

【并發(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。

1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大），可聞及第4心音。擴(kuò)大形成高血壓心

臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠心病，可出現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。

2、腦：長(zhǎng)期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤的形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，并發(fā)急性腦血管病。高血

壓腦病

3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無(wú)任何表現(xiàn)，發(fā)展出現(xiàn)蛋白

尿、腎功減退。

【特殊類型】

1惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年。舒張壓二130mmHg。

2高血壓危象：出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色蒼白或潮紅及視力模

糊等癥狀。

（短期內(nèi)血壓急劇升高。舒張壓超過(guò)120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)

象）

（高血壓急癥：短期內(nèi)，血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg伴重度器官

功能障礙或不可逆損害。表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，可發(fā)生在其他疾病過(guò)程中。）

（高血壓重癥：指血壓雖顯著升高但不伴靶器官損害者。）

3高血壓腦?。褐饕憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高，有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。

【診斷】主要靠動(dòng)脈血壓測(cè)定，口前仍以規(guī)范方法下進(jìn)行水銀柱血壓計(jì)測(cè)量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方

法。

必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性，方可確診。

根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和1、2、3級(jí)高血壓。

目前常用降壓藥：

1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，尤舍老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。

（1）睦嗪類：氫氯曝嗪、氯睡酮。

（2）■利尿劑：昧嘎米（速尿）

（3）保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶喔。

2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患

者。

（美托洛爾（倍他樂(lè)克）；阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾、卡維地洛。）

3、鈣離子拮抗劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適用于老年人收縮期高血壓的治療。

（硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、家氯地平、拉西地平。）

4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用。

（卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培噪普利）

5、血管緊張素H受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。（氯沙坦、綴沙坦、伊貝沙坦、坎地

沙坦）

6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。（哌哇嗪、特拉理嗪）

7、其他：（可樂(lè)定，利血平等）。因不良反應(yīng)多，無(wú)心臟、代謝保護(hù)，己少用。

8.消化性潰瘍：潰瘍特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療措施

【消化性潰瘍】主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部

疼痛。10%的人曾患過(guò)此病。刃多于女，卜二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，前者發(fā)病比

后者早10年左右。

【病理】胃（GU）多發(fā)生于胃小彎、十：指腸潰瘍（DU）多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指

腸發(fā)生兩處或兩處以I：的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。

【癥狀】

（一）上腹部疼痛：常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等誘發(fā)或加重。

1.疼痛特點(diǎn)：

1慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過(guò)程，病和很長(zhǎng)。

2周期性：上腹部疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十：指腸潰瘍（DU）更為明顯。發(fā)作期和緩解期相交

替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。

3節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)，一部分DU患

者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。

【疼痛性質(zhì)及部位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。GU疼痛部分位見(jiàn)于中上腹部或偏左，DU

疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。突然發(fā)生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不

能緩解，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。

（二）其他癥狀：發(fā)酸、曖氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀?？捎惺摺⒍嗪沟热戆Y狀。

【特殊類型的消化性潰瘍】

無(wú)癥狀型潰瘍：約15-20%的患者無(wú)任何癥狀。見(jiàn)于任何年齡，老年人多見(jiàn)。

老年人消化性潰瘍：

復(fù)合性潰瘍：

幽門管潰瘍：

球后潰瘍：

【并發(fā)癥】：

1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因，本病出血的發(fā)生率在25%-25%,有10%-25%的

患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。

2、穿孔：最常見(jiàn)穿透的器官為胰腺。穿孔的典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)加劇，

并迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。

3、幽門梗阻：嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物

含有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、曖氣。上腹部飽脹不適。

4.癌變：罕見(jiàn)十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣。

【治療目的、消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

【治療措施】包括：1.?般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；手術(shù)治療。

1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無(wú)并發(fā)癥一般無(wú)須臥床休息。

2、藥物治療：藥物治療包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn)在2和1；GU治療側(cè)重

3。

A、抑制胃酸分泌：1H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。?/p>

2質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉哇、蘭索拉陛）

B、根除HP的治療：三聯(lián)療法：種PPI或一種膠體鋸劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲

硝唾（或替硝唾）3種抗菌藥物中的2中。療程一般為7天。（枸檬酸鈿加甲硝哇及四環(huán)素被視為標(biāo)準(zhǔn)治療

方案）

C、保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸銹鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒。

【外科治療】適用于：1.大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者；

2.急性穿孔；

3.瘢痕性幽門梗阻；

4.GU癌變或癌變不能除外者；

5.內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。

9.肝硬化：門脈高壓癥表現(xiàn)、并發(fā)癥、血清蛋白及酶類檢查情況

肝硬化：是指由不同病因長(zhǎng)期損害肝臟所引起的一種常見(jiàn)的慢性肝病。其特點(diǎn)是慢性、進(jìn)行性、彌漫

性肝細(xì)胞性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎。男性多于女

性。

【病因】病毒性肝炎所致的肝硬化最常見(jiàn)，此外以乙醇中毒最常見(jiàn)。

1、病毒性肝炎：主要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。

2、慢性乙醇中毒：長(zhǎng)期大量飲酒也是引起肝硬化的常見(jiàn)病因。

3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形成脂肪性肝炎。

4、長(zhǎng)期膽汁淤積：膽道系統(tǒng)長(zhǎng)期梗阻造成膽汁淤積，可引起纖維化并發(fā)展為膽汁性肝硬化。

5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝V閉塞結(jié)合征等可引起。

6、其他：寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病，自身免疫性肝炎。

門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：

1、脾臟腫大：脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫

縮小。

2、側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈壓力增高，超過(guò)14.6mmhgj￡消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，

為了減少瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈的交通支大量開放并擴(kuò)張為曲張靜脈，建立門體

側(cè)支循環(huán)。

側(cè)支靜脈主要有：A食管和胃底部靜脈曲張

B腹壁和臍周靜脈曲張

C痔靜脈靜脈曲張和腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到

食管的胃液侵蝕、門靜脈壓力顯著增高，引起破裂出血。

3,腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。

腹水形成的最基本始動(dòng)因素是門脈高壓和肝功減退，與門脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成

過(guò)多有關(guān)。

肝硬化并發(fā)癥：

1、急性上消化道出血：最常見(jiàn)，是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。

2、肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)死亡原因之-o

發(fā)病機(jī)制：1氨中毒學(xué)說(shuō)；2假性神經(jīng)遞質(zhì)；3氨基酸代謝不平衡：4其他具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。

臨床表現(xiàn)：急性肝性腦病見(jiàn)于爆發(fā)大片肝細(xì)胞壞死，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡，可無(wú)先驅(qū)癥狀。

慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：

【肝功能試驗(yàn)】血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒置。血清電泳中，r球蛋

白增高，B球蛋白輕度增高。凝血酶原時(shí)間在代償期多正常，失代償期則有不同程度延長(zhǎng)。重癥者血清膽

紅素有不同程度增高，但特異性不高。

10.病毒肝炎：急性肝炎分類、血清蛋白、酶學(xué)變化，乙肝標(biāo)記物

病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見(jiàn)傳染病。

以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分見(jiàn)黃疸和發(fā)熱，常見(jiàn)無(wú)癥狀感

染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。（甲、戊為急性），（乙、丙、丁為慢性并可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞

癌）

【急性肝炎分類】

一、急性黃疸型肝炎：

1.黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿黃。

2.黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，2周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)慢。肝、脾可有腫

大。

3.恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。

二、急性無(wú)黃疸型肝炎：輕型，無(wú)明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見(jiàn)肝腫大、壓痛、肝功異常或HBV陽(yáng)性。

三、急性重型肝炎：亦稱爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病，10天內(nèi)迅速惡化，

出現(xiàn)：1黃疸迅速加深；2明顯出血傾向；3肝臟迅速縮小，可有肝臭；4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；5急性腎功

能不全（肝腎綜合征）

1.血清酸：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸（ALT,又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）

各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT開始升高，直至黃疸消退后24周才恢復(fù)正常。

慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害唯一表現(xiàn)。

重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。

2.血清蛋白：肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能卜降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。

慢性肝病血清球蛋白上升，以丫球蛋白升高為主。

白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。

白/球（A/G）比值的檢測(cè)有助丁喂性活動(dòng)性肝炎和肝硬化的診斷。

乙型肝炎標(biāo)記物：

A、血清免疫學(xué)標(biāo)記物：

1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HbsAg陰性不能排除HBV感染；抗-HBs

陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)性免疫?？?HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感，需要注

射疫苗。

2、HbeAg與抗-Hbe:HbeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性大，抗-Hbe持續(xù)陽(yáng)性提

示HBV復(fù)制處于低水平。

3、HbeAg與抗-Hbc:HbcAg陽(yáng)性意義同HbeAg陽(yáng)性。抗-Hbc陽(yáng)性提示過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

B、分子生物學(xué)標(biāo)記：HBV-DNA檢測(cè)常用斑點(diǎn)交雜法或PCR法檢測(cè)。血清HBVDNA陽(yáng)性表明HBV

有活動(dòng)性復(fù)制。

11.腎綜：診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療措施

腎病綜合征：（三高?低：1.低蛋白血癥2.尿蛋白高；3.水腫：4.高血脂;。）1和2是必備條件。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A、蛋白尿：尿蛋白每24小時(shí)持續(xù)23.5。

B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60<g/L。（低白蛋白血癥時(shí)血漿白蛋白量W30g/L）

C、高脂血癥：血清總膽固醇二6.47mmol/L。

D、浮腫。

2.治療：

1.一般治療：臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。

2.抑制免疫與炎癥反應(yīng)：

1糖皮質(zhì)激素：常用制劑及用法一目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，鄙脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。

2細(xì)胞毒類藥：常用的有一環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝臟損害、脫發(fā)、精子缺乏等。

3環(huán)泡素A：常用劑量一4-6mg/（kg.d）。副停藥后易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴。有腎毒性。

4霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量1.5g/d,分3次口服，維持3個(gè)月。副輕微上腹不適。

3.對(duì)癥治療：

1蛋白尿：常用血管緊張素酶抑制劑苯那普利（洛丁新）lOmg/d,血管緊張素酶11受體拮抗劑用氯沙

坦。

2血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶4-6萬(wàn)u加肝素50mg靜脈滴注。

3水腫：a.利尿藥的作用機(jī)制：拌利尿劑與腺嗪類利尿藥。

b.常用制劑：吠塞米口服，20W0mg,每天1-3次，或靜脈應(yīng)用20-200mg.

c.不良反應(yīng)：本征患者血容量可增加、正?；驕p少。

12.慢性腎炎：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。

【臨床特點(diǎn)】病程長(zhǎng)，緩慢進(jìn)行性。

【特異性】1尿異常（蛋白尿、血尿）；2高血壓（持續(xù)性，中等程度以上）；

3水腫（與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)）；4氮質(zhì)血癥（BUN、肌酢增高）。

【臨床表現(xiàn)】

1、本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無(wú)明顯癥狀，尿液檢查可

有蛋白增加、不同程度的血尿、或兩者兼有。可出現(xiàn)高血壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。

2、也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為

持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚至乳頭水腫。

3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定時(shí)，由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺激，在短期內(nèi)（1周）

病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡化。

【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】

1、尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。

蛋白定量超過(guò)150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿。

每一高倍視野平均有1-2個(gè)紅細(xì)胞，即為異常，3個(gè)以上而尿外觀無(wú)血色，稱鏡卜.血尿。

2、尿蛋白圓盤電泳：慢性腎炎蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋臼尿。

3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：如尿常規(guī)見(jiàn)血尿則應(yīng)進(jìn)行這2項(xiàng)檢查，如尿畸形紅細(xì)

胞>80%,尿紅細(xì)胞MCV<75fl者，可能為腎性血尿。

4、腎功能：腎功能常以血肌酊（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只有當(dāng)患者的內(nèi)生肌

酹清除率<50ml/（min.l73m2）時(shí)，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。

5、腎穿刺：有條件且無(wú)禁忌證；治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者。

6、腎臟超聲：慢性腎炎可為正常或?yàn)殡p腎?致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮小等變化。

13.慢性腎衰：電解質(zhì)、酸堿平衡改變、各主要系統(tǒng)主要表現(xiàn)、飲食原則

慢性腎功能衰竭因腎單位受損出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退以致衰竭。腎功衰退、代謝產(chǎn)物潴留、水、

電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起各系統(tǒng)損害。預(yù)后差。

【臨床表現(xiàn)】

一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

1.水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml>24h），夜尿增多（夜尿量〉日尿量），

晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。

2.電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、K、鎂、磷排泄減少而

出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂；低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽

搐

3.代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。

二、各系統(tǒng)表現(xiàn)：

1.消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血、腹瀉等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮，晚期昏迷。

3.血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞趨化性受損、活性受

抑制；

淋巴細(xì)胞減少：血小板功能異常，常有出血傾向。

4.心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。

5.呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣，胸膜炎，肺鈣化。

6.其他：血甘油三酯升高。等等。

延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施：

【營(yíng)養(yǎng)療法】-控制蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0.5-0.6g/kg?可口服開同片48

粒每天3次并保證攝入足夠熱量。一般CRF患者每天熱量為125.52-167.36kj/kg(3(K40kcal/kg)。除了蛋白質(zhì)

外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足可以加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保

證低磷維生素以BCE族為主微量元素以鐵鋅為主避免攝入鋁。

【糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒】

1.水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用塊塞米強(qiáng)效利尿。

2.低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、10%氯化鉀等，注意尿量；后者控制含鉀食物藥物攝入，口服

降血鉀樹脂。

3.低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全(VitD3)：后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用。

4.酸中毒：口服碳酸氫鈉。

14.貧血：分類(根據(jù)細(xì)胞形態(tài))、臨床表現(xiàn)；缺鐵性貧血血象、治療，再障周圍血象特點(diǎn)

貧血：

正常紅細(xì)胞:男4.0-5.5(400-550^/mm3),；女3.5-50(350-500萬(wàn))

血紅蛋白:男120-160g/L；女110-150g/L。紅細(xì)胞壓積：男040.5；

根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：

1、大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞平均體積(MCV)大于正常，即MCV>100FL,屬于此類貧血主要有葉酯或

維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。

2、正常細(xì)胞性貧血：此類貧血多為再生障礙性貧血。

3、小細(xì)胞席色素性貧血：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、幼鐵粒細(xì)胞貧血。

【臨床表現(xiàn)】

1、皮膚粘膜蒼白是貧血最常見(jiàn)的客觀體征。疲倦、乏力。

2、循環(huán)系統(tǒng)：體力活動(dòng)后感覺(jué)心悸、氣促為貧血最突出的癥狀之一。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡注意力不集中。

4、消化系統(tǒng)：影響消化功能和消化酶的分泌，現(xiàn)出食欲不振惡心嘔吐，腹脹等。

5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿等。月經(jīng)不調(diào)、性欲減退均常見(jiàn)。

缺鐵性貧血血象：典型患者表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。MCV80fl,MCHC<32%.成熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)

大，大小不-o白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)?般正常或者輕度減少。

血清鐵及總鐵結(jié)合力測(cè)定：缺鐵性貧血時(shí)血清鐵濃度常低于8.9umol/L,總鐵結(jié)合力>64.4nmol/L(代

償性)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%以下。

缺鐵性貧血治療：

1.鐵劑治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。最常用的制劑為硫酸亞鐵，每天3次，成人每

次00.2-0.3g?進(jìn)餐時(shí)或飯后吞服可減少胃腸道刺激。

2.注射鐵劑。

所需補(bǔ)充鐵的總劑量(mg)=1150-患者Hb(g/L)】X體重(kg)X0.33,

防治寄生蟲，特別是鉤蟲病。

再生障礙性貧血：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染。按病和經(jīng)過(guò)可分為急性與慢性兩

型。

急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。

慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等貧血癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

周圍血象：呈全血細(xì)胞減少，為正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少；中性粒細(xì)胞和單核

細(xì)胞也均減少，急性型減少顯著，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高(絕對(duì)值不增高)。血小板計(jì)數(shù)減少，急性型常<10.0x

109/L.

再障貧血的治療：

1、去除病因。

2、支持療法。

3、刺激骨髓造血：

A、雄激素一為治療慢性再障的首選藥物。

B、免疫抑制劑：抗胸腺球蛋白（ATG）或淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）是目前治療急（重）型再障的主

要藥物。

15.白血?。涸\斷

白血?。菏且环N造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。白細(xì)胞某一系列細(xì)胞異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋

巴結(jié)等臟器廣泛浸潤(rùn)，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞與血小板量減少，導(dǎo)致貧血、出血、感染

和浸潤(rùn)等征象。

【白血病分類】

一、按病程緩急和細(xì)胞分化程度分類：1.急性白血?。ˋL）；2、慢性白血病（CL）.

二、按白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特征分類：1、急性白血?。?.慢性白血?。?.特殊類型白血病。

【急性白血病】

臨床表現(xiàn)：

1、起?。焊邿?、貧血、出血傾向。

2、發(fā)熱和感染：約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病。

3、出血：牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑均為常見(jiàn)癥狀。

4、貧血。

【急性白血病的診斷】急性白血病的診斷一般不困難。臨床有發(fā)熱（感染）、出血、貧血等癥狀，體檢

有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某?系列原

始細(xì)胞＞30%即可診斷。

【中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷依據(jù)】

發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)其他原因可解釋：

腦脊液壓力增高＞200mmH20；

腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增高，找到白血病細(xì)胞：

腦CT檢查。

16.急性腦血管?。耗X血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別

動(dòng)脈血栓性腦腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

梗死

60歲以上多青壯年多

發(fā)病年齡50-60歲多見(jiàn)不定

見(jiàn)見(jiàn)

心臟病、房高血壓及動(dòng)脈粥

常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形

顫樣硬化

多于安靜時(shí)、活動(dòng)、情緒激動(dòng)、

起病狀態(tài)不定活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)

血壓下降時(shí)血壓升高時(shí)

較緩（小時(shí)、最急（秒、

起病速度急（分、小時(shí)）急（分）

天）分）

常有，進(jìn)行性加

意識(shí)障礙較少少、短暫少、輕、諳妄

重

頭痛、嘔吐少有少有常有劇烈

偏癱等有有多有多無(wú)

腦膜刺激征無(wú)無(wú)偶有明顯

腦內(nèi)低密蛛網(wǎng)膜下腔高密度

頭顱CT腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶

度灶影

腦脊液多正常多正常血性、壓力高均勻血性

DSA可見(jiàn)阻塞的血可見(jiàn)阻塞可見(jiàn)破裂的血管可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形或

笆的血管動(dòng)脈瘤

【急性腦血管病】指因腦部血液循環(huán)障礙引起急性腦功能損傷的一組疾病。起病驟，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功

能缺失癥狀。按神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間分：短暫性腦缺血發(fā)作（＜24小時(shí)）和腦卒中（＞24小時(shí)）

17.糖尿?。郝圆l(fā)癥種類、典型癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療藥物的應(yīng)用

糖尿?。阂话阊牵?.9-6.1｝；糖尿病血糖：超過(guò)70胰島素依賴型（起病急）非依賴型（起病緩）

【臨床表現(xiàn)】三大代謝（糖、脂肪、蛋白）紊亂及水鹽代謝紊亂。

1、典型癥狀“三多一少”：即多飲、多尿、多食及體重減輕。血糖升高。

2、反應(yīng)性低血糖：餐后3-5小時(shí)，胰島素分泌明顯升高，引起。

【并發(fā)癥】

急性并發(fā)癥：1.酮癥酸中毒、2.糖尿病高滲性非酮癥昏迷、3.乳酸性酸中毒。

慢性并發(fā)癥：

1、糖尿病腎病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一也是I型糖尿病患者的主要

死因。

2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病失明的主要原因。

3、糖尿病性心臟病變：1合并冠心病、2糖尿病性心肌病、3糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。

4、糖尿病性腦血管病變：多見(jiàn)腦梗死。

5、糖尿病性神經(jīng)病變：1周圍神經(jīng)病變、2自主神經(jīng)病變。

6、其它眼?。喊變?nèi)障是糖尿病患者雙目失明的主要原因之一。

7、糖尿病足：糖尿病足為糖尿病較為特征性的病變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷依據(jù)。血糖雖升高，而尿糖可呈假陰性，反之血糖正

常，尿糖可呈陽(yáng)性。

2、血葡萄糖（血糖）測(cè)定：空腹血糖（FPG）,餐后2小時(shí)血糖（2HPG）是診斷糖尿病的主要依據(jù)。

空腹血糖正常為5.6mmol/L＜,

3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（0GTT）：當(dāng)血糖高于正常范圍而乂末達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須做OGTT。

【糖尿?。―M）的診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、空腹FPGN7.0（3126）,或者OGTT2hPG或隨機(jī)血糖二11.1（2200）;

2、空腹血糖減損:FPG＞6.1（＞110）K＜7.0（＜126）,2hPG＜7.8（＜l40）;

3、糖耐量減低：FPG＜7.0（＜126）,OGTT＞7.8（＞140）H＜11.1（＜200）?

對(duì)無(wú)癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能做出診斷。

17.糖尿?。郝圆l(fā)癥種類、典型癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療藥物的應(yīng)用

糖尿病：一般血糖｛3.961｝：糖尿病血糖：超過(guò)7.0；胰島素依賴型（起病急）非依賴型（起病緩）

【臨床表現(xiàn)】三大代謝（糖、脂肪、蛋白）紊亂及水鹽代謝紊亂。

1、典型癥狀“三多一少”：即多飲、多尿、多食及體重減輕。血糖升高。

2、反應(yīng)性低血糖：餐后3-5小時(shí)，胰島素分泌明顯升高，引起。

【并發(fā)癥】

急性并發(fā)癥：I.酮癥酸中毒、2.糖尿病高滲性非酮癥昏迷、3.乳酸性酸中毒。

慢性并發(fā)癥：

1、糖尿病腎病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主:要的糖尿病微血管病變之?也是I型糖尿病患者的主:要

死因。

2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病失明的主要原因。

3、糖尿病性心臟病變：1合并冠心病、2糖尿病性心肌病、3糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。

4、糖尿病性腦血管病變：多見(jiàn)腦梗死。

5、糖尿病性神經(jīng)病變：1周圍神經(jīng)病變、2自主神經(jīng)病變。

6、其它眼病：白內(nèi)障是糖尿病患者雙目失明的主要原因之一。

7、糖尿病足：糖尿病足為精尿病較為特征性的病變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷依據(jù)。血糖雖升高，而尿糖可呈假陰性，反之血糖正

常，尿糖可呈陽(yáng)性。

2、血葡萄糖(血糖)測(cè)定：空腹血糖(FPG),餐后2小時(shí)血糖(2HPG)是診斷糖尿病的主耍依據(jù)。

空腹血糖正常為5.6mmol/L。

3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：