醫(yī)療糾紛一次性調(diào)解協(xié)議合同編號：__________協(xié)議日期：____年__月__日甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/患者家屬）：名稱（或姓名）：____________________地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，雙方為了維護(hù)雙方合法權(quán)益，經(jīng)過友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛概述1.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)的具體時(shí)間和地點(diǎn)如下：服務(wù)時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分至____年__月__日__時(shí)__分服務(wù)地點(diǎn)：____________________1.2乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)的具體情況和發(fā)生的醫(yī)療糾紛如下：服務(wù)內(nèi)容：____________________糾紛原因：____________________糾紛發(fā)生時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分二、調(diào)解協(xié)議2.1甲方承認(rèn)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在過錯，導(dǎo)致乙方發(fā)生了不良后果。2.2甲方自愿給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以彌補(bǔ)乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的損失。補(bǔ)償金額為人民幣（大寫）：__________________元整（小寫）：__________________元。2.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)支付給乙方。支付方式為：____________________。2.4乙方同意接受甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，放棄對甲方的其他法律責(zé)任追究。2.5乙方同意不再就此事向甲方提出任何形式的訴訟、仲裁或其他法律主張。三、保密條款3.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本協(xié)議外，雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。3.2本協(xié)議的保密義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起生效，至本協(xié)議所涉賠償款項(xiàng)全部支付完畢后終止。四、違約責(zé)任4.1任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償因此給對方造成的損失。4.2如果甲方未按照本協(xié)議約定的期限和方式支付補(bǔ)償款項(xiàng)，乙方有權(quán)依法采取相應(yīng)的措施維護(hù)自身權(quán)益。五、爭議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________乙方（患者/患者家屬）：____________________甲方代表（簽名）：_______________乙方代表（簽名）：_______________附件：1.醫(yī)療糾紛相關(guān)證明材料2.補(bǔ)償款項(xiàng)支付憑證一、附件列表：1.醫(yī)療糾紛相關(guān)證明材料醫(yī)療事故鑒定報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)患者病歷資料其他與醫(yī)療糾紛相關(guān)的證明材料2.補(bǔ)償款項(xiàng)支付憑證銀行轉(zhuǎn)賬憑證現(xiàn)金支付收據(jù)/支付憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照本協(xié)議約定的期限和方式支付補(bǔ)償款項(xiàng)認(rèn)定：甲方未能在協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成支付行為，視為違約。2.乙方未按照本協(xié)議約定的方式接受補(bǔ)償款項(xiàng)認(rèn)定：乙方未按照協(xié)議規(guī)定的方式接受補(bǔ)償，視為違約。3.雙方未按照本協(xié)議約定的方式履行保密義務(wù)認(rèn)定：任何一方未經(jīng)對方同意披露協(xié)議內(nèi)容和簽訂過程，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療糾紛：指在醫(yī)療活動中，患者或患者家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為造成了患者人身損害或財(cái)產(chǎn)損失，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任的事件。2.醫(yī)療過錯：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，未按照醫(yī)療規(guī)范和程序進(jìn)行操作，或者未達(dá)到醫(yī)療效果，導(dǎo)致患者遭受損害的行為。3.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：指甲方為了彌補(bǔ)乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的損失，給予乙方的金錢補(bǔ)償。4.違約金：指違約方按照本協(xié)議約定向守約方支付的，用于彌補(bǔ)守約方損失的金錢。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照約定支付補(bǔ)償款項(xiàng)解決辦法：乙方可以與甲方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，乙方有權(quán)依法采取措施維護(hù)自身權(quán)益，如向法院提起訴訟。2.乙方未按照約定接受補(bǔ)償款項(xiàng)解決辦法：甲方可以與乙方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，甲方有權(quán)依法采取措施維護(hù)自身權(quán)益。3.雙方未履行保密義務(wù)解決辦法：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。五、所有應(yīng)用場景：本合同適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者（或患者家屬）之間因醫(yī)療糾紛而進(jìn)行一次