疼痛的診斷學基礎(chǔ)牡丹江醫(yī)學院麻醉學教研室3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)病史采集㈠一般資料㈡發(fā)病的原因或誘因㈢病程㈣疼痛的特征㈤既往史㈥個人史和家族史3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈠頭面部檢查:

頭面部檢查包括頭顱、面頰、五官、腦神經(jīng)等檢查，應(yīng)特別注意尋找壓痛點、扳機點及眼底的檢查。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈡頸項部檢查⒈一般檢查⒉頸椎正?；顒臃秶?第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈡頸項部檢查①椎間孔擠壓試驗②壓頂試驗③臂叢神經(jīng)牽拉試驗④引頸試驗⑤斜角肌試驗⒊特殊試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)椎間孔擠壓試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)壓頂試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)臂叢神經(jīng)牽拉試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)引頸試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈢肩及上肢檢查⒈一般檢查⒉肩關(guān)節(jié)自主運動范圍3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈢肩及上肢檢查①杜加征②雅格遜征③密勒征④屈肌緊張試驗⑤拇指屈收試驗⒊特殊試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)杜加征試驗陰性下一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)杜加征試驗陽性上一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)屈肌緊張試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)拇指屈收試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈣背,腹部檢查除內(nèi)科檢查外，應(yīng)特別注意胸廓外型、呼吸動度、胸部皮膚和胸椎曲度。觸診主要檢查疼痛敏感點、結(jié)節(jié)、條索等。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈤腰,骶,臀部檢查⒈病人取站立位主要觀察脊柱外形有無側(cè)凸，生理前凸是否正常存在，兩側(cè)骶棘肌、臀肌是否對稱，骨盆是否傾斜；用三指觸診法檢查棘突及兩側(cè)骶棘??；檢查并記錄腰椎活動范圍，正常前屈90度，后伸35度，側(cè)屈、側(cè)旋均為30度。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈤腰,骶,臀部檢查⒉病人取俯臥位①梨狀肌緊張試驗②股神經(jīng)緊張試驗③伸腰試驗④腰大肌攣縮試驗⑤跟腱反射3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)腰椎活動度范圍正常3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)腰椎活動度范圍不正常3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈤腰,骶,臀部檢查⒊病人取仰臥位⑴屈頸試驗⑵直腿抬高試驗⑶側(cè)直腿抬高試驗⑷直腿抬高加強試驗⑸脛神經(jīng)試驗⑹仰臥挺腹試驗⑺梨狀肌緊張試驗⑻骨盆分離及擠壓試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)直腿抬高試驗陽性下一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)直腿抬高試驗陰性下一頁上一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)直腿抬高試驗陰性上一頁返回3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)直腿抬高加強試驗(1)下一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)直腿抬高加強試驗(2)返回上一頁3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脛神經(jīng)試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)骨盆分離及擠壓試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈤腰,骶,臀部檢查⑼床邊試驗⑽髖膝屈曲試驗⑾4字試驗⑿骶髂關(guān)節(jié)定位試驗⒀膝腱反射⒁足背伸肌力和伸拇肌力⒂足趾，足背及小腿的感覺⒃下肢病理反射3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)4字試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)⒈一般檢查髖關(guān)節(jié)運動范圍：前屈130°-140°,度后伸10°-15°,內(nèi)收20°

-

30°,外展30°

-

45°,旋內(nèi)40°

-

50°,旋外30°

-

40°膝關(guān)節(jié)運動范圍:屈曲120°

-150°伸直0°或5°

-10°,小腿內(nèi)旋10°,小腿外旋20°㈥髖及下肢檢查3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈥髖及下肢檢查⑴大腿滾動試驗⑵托馬斯征⑶望遠鏡試驗⑷４字試驗⑸歐伯試驗⑹叩跟試驗⑺浮游髕試驗⒉特殊檢查3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)托馬斯征3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)㈥髖及下肢檢查⑻髕骨摩擦試驗⑼單腿半蹲試驗⑽膝關(guān)節(jié)分離試驗⑾抽屜試驗⑿麥克馬瑞試驗⒀足內(nèi)外翻試驗⒁跟骨扣擊試驗⒂跖骨頭擠壓試驗3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)影像學檢查與診斷Ｘ線檢查脊柱平片檢查ＣＴ檢查ＭＲＩ檢查ＥＣＴ檢查超聲檢查3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)Ｘ線檢查x線攝片的空間分辨率很高，但密度分辨率不足，因此適用于骨和含氣組織的顯像。某些疾病依據(jù)X線表現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫位，另有些疾病的x線表現(xiàn)卻無特征，所以必須結(jié)合臨床綜合分析。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱正位片檢查⒈脊柱平片檢查⑴正位片①脊柱有無側(cè)凸②椎間隙有無狹窄及兩側(cè)是否等寬③椎體形態(tài)有否改變，有無棘突偏歪及畸形3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱正位片檢查④雙側(cè)椎弓根的形態(tài)和間距是否正常⑤關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置是否正常、間隙是否清晰⑥有無頸肋、橫突肥大、移行椎及骸椎隱裂等3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱正位片檢查⑦齒狀突有否偏歪（張口正位）⑧椎體兩側(cè)軟組織情況。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱側(cè)位片檢查⑵側(cè)位片①脊柱生理彎曲改變②椎間隙是否變窄或頸腰段出現(xiàn)前窄后寬現(xiàn)象③椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，有無椎體脫位、椎體融合、棘突畸形3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱側(cè)位片檢查④椎間孔有否變形⑤前后縱韌帶及棘上（項）韌帶有無鈣化⑥脊柱前后有無異常軟組織陰影。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)脊柱左右斜位片檢查⑶左右斜位片①椎間孔的改變②上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓峽部，如出現(xiàn)項圈征，則提示椎弓峽部裂。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)常見疼痛性疾病的X線平片特點(1)頸椎?。孩偕砬茸儨\、消失或反向成角。②椎間隙變窄，椎體相對緣硬化，前后緣增生。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)常見疼痛性疾病的X線平片特點③椎間孔變小或呈8字形。④項韌帶、前后縱韌帶鈣化。⑤鉤椎關(guān)節(jié)不對稱。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)頸椎正位片3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)頸椎側(cè)位片3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)頸椎側(cè)位片3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)頸椎側(cè)位片3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)常見疼痛性疾病的X線平片特點(2)腰椎間盤突出癥：①腰椎生理前凸變淺或消失，可出現(xiàn)腰椎側(cè)凸。②病變椎間隙變窄，前后等寬或前窄后寬，左右間隙不等。③病變椎間隙的椎體相對緣可有硬化和唇樣增生。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)常見疼痛性疾病的X線平片特點(3)、寰樞關(guān)節(jié)半脫位或功能紊亂（張口正位片）：①側(cè)齒間隙左右不等，若相差大于3mm為半脫位。②寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)不對稱、不等寬、不等長。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)常見疼痛性疾病的X線平片特點③側(cè)塊外緣與樞椎外緣的連線不光滑，有頓挫。④側(cè)塊內(nèi)緣與樞椎上關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨晴不相齊。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)二、CT檢查CT檢查具有很高的密度分辨率，特別適用于腦、肝、胰、腎、腹膜后和腹腔包塊，以及頸、腰椎椎管病變的診斷，尤其是腰椎管內(nèi)病變幾乎常規(guī)進行CT檢查。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)CT檢查1．正常腰椎的CT表現(xiàn)。2．椎管構(gòu)成前壁為椎體和椎間盤，側(cè)壁為椎間孔、椎弓根和小關(guān)節(jié)，后壁為椎板和黃韌帶。3．椎管內(nèi)容位于中心圓形中等信號的是硬膜囊，其前、后方的低信號區(qū)分別是硬膜囊前間隙和硬膜囊后間隙，其側(cè)方為側(cè)隱窩，此為神經(jīng)根穿出硬膜囊進人椎間孔的通道。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)CT檢查4．椎間盤突出癥的CT表現(xiàn)(1)椎間盤向后和（或）側(cè)方突出，個別可突出到椎間孔或椎間孔外。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)CT檢查(2)側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒，或神經(jīng)根受突出間盤的壓迫刺激，水腫變粗。(3)硬膜囊前間隙消失，硬膜囊受壓變形。(4)突出的椎間盤內(nèi)可出現(xiàn)點狀和（或）塊狀高密度影，為椎間盤鈣化征象。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)MRI檢查（一）正常的脊椎MRI表現(xiàn)１、正中矢狀面（１）、骨性脊柱正常椎體內(nèi)信號較均勻，在T1加權(quán)像上呈中高信號，在T２加權(quán)像上成中低信號（２）、椎間盤椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)MRI檢查（３）、脊髓－腦脊液：椎管是由前方的椎體和椎間盤、外側(cè)的椎弓根、后方的棘突和椎板組成。（４）、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及其間隙：硬脊膜為致密纖維組織，其末端可至第二骶椎水平蛛網(wǎng)膜襯在硬脊膜的內(nèi)面。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)MRI檢查２、旁矢狀面旁矢狀面可以很好地顯示椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)。3、橫斷面在橫斷面上看到的結(jié)構(gòu)與ct相似，但有些結(jié)構(gòu)在MRI的不同加權(quán)像上呈現(xiàn)不同的信號。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)MRI檢查（二）、椎間盤突出癥的MRI特點1、椎間盤退變：椎間盤信號由高變低，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)，在T2加權(quán)像上椎間盤中央信號減低明顯。2、椎間盤膨出：変性椎間盤的纖維環(huán)完整，超出椎體終板的邊緣或向后膨出部分不超過4mm。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)MRI檢查3、椎間盤突出：高信號的髓核突出于低信號的纖維環(huán)之后，其突出部分仍與髓核母體相連。4、髓核游離：高信號的髓核突出于低信號的纖維環(huán)之外，其突出部分與髓核母體不相連，突出物可位于原椎體間隙水平，也可向上或向下遷移，其范圍可達10mm。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)ECT檢查隨著醫(yī)用放射性核素和核醫(yī)學儀器的迅速發(fā)展，人體大部分器官均可以使用放射性核素進行體外顯影檢測。ECG不僅可顯示臟器或病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器病變的功能和代謝信息。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)ECT檢查（一）、股骨頭缺血性壞死的ECT表現(xiàn)：早期呈低代謝反應(yīng)，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代謝反應(yīng)，放射性核素濃聚。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)ECT檢查（二）、對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價值1、對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有很高的靈敏度，能較早的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶2、很少遺漏骨轉(zhuǎn)移灶，因為一次全身成像可發(fā)現(xiàn)不同部位的多個病灶。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)ECT檢查（3）、對疾病的診斷、惡性腫瘤的臨床分期有一定價值（4）、對惡性腫瘤的預(yù)后診斷和術(shù)后隨訪是不可缺少的3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)超聲檢查與CT、MRI和ECG相比，超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、迅速、價廉和短期內(nèi)科重復(fù)檢查等優(yōu)點。超聲的種類：A型、B型、M型、D型。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查一、血液檢查1、參考值（1）紅細胞計數(shù)與血紅蛋白的測定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生兒6.0-7.0×1012/L（RGB）3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生兒170-200×1012/L（HB）（2）、白細胞計數(shù)成人4-10×109/L兒童5-12×109/L新生兒15-20109/L3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查臨床意義：紅細胞總數(shù)及血紅蛋白減少除妊娠中、后期的孕婦血液稀釋、老年人造血功能低下等生理性原因外。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查在疼痛臨床最多見于類風濕關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎的病人;白細胞總數(shù)和中性粒細胞也可不升高。白細胞總數(shù)減少常見于病毒感染，抗腫瘤治療后以及某些藥物長期應(yīng)用者。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查二、紅細胞沉降率RES檢查1、參考值魏氏（westergren）男性0-15mm/h女性0-20mm/h臨床意義：風濕、結(jié)核、惡性腫瘤、貧血等3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查三、抗鏈球菌素O實驗（ASO）正常值<400U臨床意義：有助于活動性風濕病的診斷，多發(fā)性骨腫瘤、腎炎等亦可增多。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查四、類風濕因子（RF）檢查1、正常陰性2、臨床意義：未經(jīng)治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎病人其陽性率為80%左右；其他風濕性疾病、結(jié)核病;1%-4%正常人也可出現(xiàn)陽性。3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)第三節(jié)常用實驗室檢查五、血尿酸（UA）檢查1、正常值（磷鎢酸鹽法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L3第三章疼痛的診斷學基礎(chǔ)血尿酸（UA）檢查臨床意義：1、痛風病人血尿酸增高2、核酸代謝增強的疾病3、腎功能減退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及鉛中毒、子癇等