心力衰竭（heartfailure)溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院楊鵬麟內(nèi)科學(xué)心力衰竭第1頁背景大多數(shù)心血管疾病最終歸宿發(fā)病率高臨床醫(yī)生均會碰到內(nèi)科學(xué)心力衰竭第2頁

RV肺循環(huán)LV

內(nèi)科學(xué)心力衰竭第3頁心衰定義是各種心臟結(jié)構(gòu)或功效性疾病造成心室充盈及（或）射血能力受損而引發(fā)一組綜合癥。心力衰竭是指靜脈回流正常情況下，因?yàn)樵l(fā)心臟損害引發(fā)相對或絕正確心排血量降低，不能滿足組織代謝需要一個綜合征。臨床上以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心衰。

內(nèi)科學(xué)心力衰竭第4頁心衰分類按部位分：左心衰、右心衰、全心衰按速度分：急性、慢性按時相分：收縮期心衰、舒張期心衰心功效不全與心衰區(qū)分內(nèi)科學(xué)心力衰竭第5頁[病因]心臟主要功效是泵血

MI,AIHBPASD,VSD,前負(fù)荷后負(fù)荷PHPPDA,甲亢

心輸出量

心臟舒張性肥厚性心肌病高血壓心臟病

MI,心肌收縮性心率擴(kuò)張性心肌病內(nèi)科學(xué)心力衰竭第6頁心衰誘因感染心律失常血容量增加勞累與激動治療不妥原有疾病加重或并發(fā)其它疾病內(nèi)科學(xué)心力衰竭第7頁縮窄犬主動脈心衰發(fā)生發(fā)展過程

循環(huán)心臟心肌第一階段(數(shù)天)暫時性瓦解急性心衰、肺淤血低心排出量急性左室擴(kuò)大，早期肥厚線粒體含量相對增加第二階段(數(shù)周)穩(wěn)定功效亢進(jìn)肺淤血減輕心排量增加顯著心肌肥厚肌纖維容量增加，線粒體相對降低第三階段(數(shù)月)耗竭和進(jìn)行性心肌硬化進(jìn)行性心力衰竭深入肥厚伴進(jìn)行性纖維化心肌死亡內(nèi)科學(xué)心力衰竭第8頁？？？1心臟怎樣從不適應(yīng)到代償最終失代償它又什么機(jī)制觸發(fā)

2在以上改變中心臟能量是處于一個什么樣狀態(tài)（饑餓狀態(tài)）內(nèi)科學(xué)心力衰竭第9頁病理生理任何一個代償一定有以下幾方面參加：1神經(jīng)代償2體液代償3器官代償內(nèi)科學(xué)心力衰竭第10頁交感神經(jīng)代償利：心率加緊，心肌收縮力加強(qiáng)使心輸出量增加。血流重新分布維持正常血壓。弊：后負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加心律失常（毒性作用）心肌肥厚（心室重塑）心肌細(xì)胞凋亡【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第11頁體液代償RAASANP與BNPAVP內(nèi)皮素其它【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第12頁RAAS代償利：收縮力增加，鈉水潴留前負(fù)荷增大，心輸出量增加弊：血管收縮，后負(fù)荷增加，心室重塑【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第13頁內(nèi)科學(xué)心力衰竭第14頁ANP（心房）與BNP（心室）代償作用：排鈉，利尿，擴(kuò)血管可作為心衰有沒有得觀察指標(biāo)?！静±砩怼績?nèi)科學(xué)心力衰竭第15頁AVP代償抗利尿，縮血管升壓因?yàn)樾乃r心房牽張受體敏感性下降，AVP上升【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第16頁內(nèi)皮素收縮血管作用使心肌細(xì)胞肥大【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第17頁器官代償（心室重塑）心臟擴(kuò)大利：前負(fù)荷增大，經(jīng)過Frank-Starling機(jī)制代償，使心輸出量增加。弊：心室壁張力增加，心肌耗氧量增加。心臟肥大利：心肌收縮力增加。弊：舒張功效減退。線粒體供能對應(yīng)降低。

器官代償是在神經(jīng)體液作用下完成【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第18頁Frank-Starling機(jī)制代償充血心力衰竭正常左心室舒張末壓（容積）心輸出量【病理生理】內(nèi)科學(xué)心力衰竭第19頁心衰病理生理總結(jié)心肌能量處于匱乏狀態(tài)心肌處于有毒物質(zhì)包圍之中內(nèi)科學(xué)心力衰竭第20頁心肌耗氧量決定原因心室壁張力（主動脈壓與心室半徑相關(guān)），心肌收縮力，心率。內(nèi)科學(xué)心力衰竭第21頁心衰分期與分級分期是依據(jù)心臟結(jié)構(gòu)和功效而定，是不逆。分級是依據(jù)患者活動程度而定，有一定主觀性，通常經(jīng)過干預(yù)是可變。內(nèi)科學(xué)心力衰竭第22頁以結(jié)構(gòu)異常以心功效分級(ACC/AHA)(NYHA)以心肌結(jié)構(gòu)/功效異常劃分以癥狀和體力程度劃分A處于發(fā)展為心衰高危狀態(tài)無顯著結(jié)構(gòu)或功效異常無癥狀和體征Ⅰ.體力活動不受限日?；顒硬灰l(fā)心悸乏力或呼吸困難B患有與心衰發(fā)生親密相關(guān)器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀或體征Ⅱ.體力活動輕度受限日?；顒右l(fā)心悸乏力或呼吸困難（干活會喘）C與基礎(chǔ)心臟疾病相關(guān)癥狀性心衰Ⅲ.體力活動顯著受限，低于日?；顒芋w力活動即引發(fā)癥狀（稍動會喘）D器質(zhì)性心臟病晚期，顯著心衰癥狀盡管接收親密治療仍有顯著心衰癥狀Ⅳ.不能從事任何體力活動，休息時有癥狀(不動會喘）內(nèi)科學(xué)心力衰竭第23頁6分鐘步行試驗(yàn)<150m重度150~425m中度426~550m輕度內(nèi)科學(xué)心力衰竭第24頁臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第25頁

RVLV

內(nèi)科學(xué)心力衰竭第26頁左心衰表現(xiàn)癥狀：1.呼吸困難：勞力性呼吸困難， 端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難

2.咳嗽，咯痰和咯血

3.倦怠，乏力，嗜睡，煩燥等

4.少尿和腎功效損害內(nèi)科學(xué)心力衰竭第27頁內(nèi)科學(xué)心力衰竭第28頁內(nèi)科學(xué)心力衰竭第29頁內(nèi)科學(xué)心力衰竭第30頁左心室表現(xiàn)體征：肺：濕性羅音，干羅音，哮鳴音。心臟：基礎(chǔ)心臟病體征，心率快，奔馬律

P2亢進(jìn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第31頁右心衰表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀勞力性呼吸困難

特異性差內(nèi)科學(xué)心力衰竭第32頁右心衰表現(xiàn)體征：（上粗、下腫、中壓痛）

1.水腫下肢、胸腔

2.頸靜脈癥肝頸返流征（有特征性，檢驗(yàn)心臟

Frank-Starling機(jī)制）

3.肝大有壓痛

4.心臟體征內(nèi)科學(xué)心力衰竭第33頁全心衰表現(xiàn)左心衰加右心衰表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第34頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖X線檢驗(yàn)心超檢驗(yàn)BNP檢驗(yàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第35頁X線檢驗(yàn)心臟大小肺淤血與水腫表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第36頁肺淤血內(nèi)科學(xué)心力衰竭第37頁內(nèi)科學(xué)心力衰竭第38頁胸腔積液內(nèi)科學(xué)心力衰竭第39頁心超檢驗(yàn)心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功效情況收縮功效用EF描述：正常>50%<40%收縮功效減退舒張功效用E/A比值描述：

<1.2舒張功效減退內(nèi)科學(xué)心力衰竭第40頁診療依據(jù)病史、癥狀與體征可診療BNP可靠性更強(qiáng)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第41頁收縮期心衰診療有心衰癥狀和體征EF=<40%心臟大注意收縮期心衰往往有舒張功效障礙內(nèi)科學(xué)心力衰竭第42頁舒張期心衰診療1）有心衰癥狀和體征2）左室收縮功效正?；蚩拷＃碙VEF>50%3）心臟不大

4）含有左室舒張功效不全證據(jù)

5）BNP增高內(nèi)科學(xué)心力衰竭第43頁判別診療支氣管哮喘經(jīng)過病史BNP心包積液經(jīng)過心超肝硬化腹水有沒有肝頸返流征內(nèi)科學(xué)心力衰竭第44頁治療標(biāo)準(zhǔn)1．節(jié)能，提升心臟工作效益心臟工作效益=心輸出量/耗氧量

2.阻止或減輕神經(jīng)、體液對心臟毒性作用。內(nèi)科學(xué)心力衰竭第45頁治療方法基本病因治療消除誘因普通治療休息、控制鈉鹽攝入藥品治療其它治療如安裝起搏器內(nèi)科學(xué)心力衰竭第46頁利尿劑（1）噻嗪類例氫氯噻嗪特點(diǎn)：1—2小時起效，2~4小時達(dá)高峰，作用時間可達(dá)12小時。付作用：低鉀、低鈉、低氯，高血糖、尿酸增高,低血壓。（2）袢利尿劑例呋塞米（速尿）針劑：5~10分鐘起效，0.5~1.5小時達(dá)高 峰，連續(xù)4~6小時。片劑：30分鐘起效，1~2小時達(dá)高峰，連續(xù)6~8小時。付作用：低鉀、低鈉、低氯，高血糖、尿酸增高低血壓。（3）潴鉀利尿劑例氨體舒酮

需24~48小時才起作用內(nèi)科學(xué)心力衰竭第47頁利尿劑使用標(biāo)準(zhǔn)有“腫”可用長久使用無“腫”小劑量使用排鉀、保鉀聯(lián)合使用內(nèi)科學(xué)心力衰竭第48頁解毒藥品血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑B受體阻滯劑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第49頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機(jī)制：抑制RAS系統(tǒng)，抑制緩激肽作用：擴(kuò)血管降心臟負(fù)荷使耗氧量下降防治心室重塑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第50頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用：低血壓、腎功效一過性惡化、高血鉀及干咳（緩激肽作用）。禁忌癥：懷孕哺乳期婦女對該藥過敏（神經(jīng)血管性水腫）血肌酐高（>225umol/L）高血鉀（>5.5mmol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄內(nèi)科學(xué)心力衰竭第51頁血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）效果。副作用及禁忌癥與ACEI相同，但干咳顯著降低內(nèi)科學(xué)心力衰竭第52頁B受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用曾被禁用。用藥標(biāo)準(zhǔn)無液體潴留，小劑量開始，注意禁忌癥內(nèi)科學(xué)心力衰竭第53頁臨床應(yīng)用適應(yīng)癥全部NYHA心功效Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受NYHA心功效Ⅳ級者，如病情穩(wěn)定，無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)通知患者癥狀改進(jìn)通常在治療2～3個月后出現(xiàn)即使癥狀未能改進(jìn)，仍能降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，普通不妨礙長久治療β受體阻滯劑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第54頁禁忌癥絕對不用于急性心衰絕對不用于心衰未控制（靜脈用強(qiáng)心藥、水腫未消退、S3）絕對不單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)在其它藥支持下應(yīng)用防止突然撤藥支氣管痙攣性疾病心動過緩（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）β受體阻滯劑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第55頁正性肌力藥洋地黃類非洋地黃類

1腎上腺能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺

2磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等正性肌力藥只能用于收縮期心衰非洋地黃類較長久使用有害內(nèi)科學(xué)心力衰竭第56頁B受體——G蛋白——腺苷環(huán)化酶ATP——CAMP——5’AMPCA內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)CA增加心肌收縮力增加磷酸二脂酶米力農(nóng)多巴胺多巴酚酊胺+-內(nèi)科學(xué)心力衰竭第57頁洋地黃類藥作用機(jī)理正性肌力作用經(jīng)過鈉-鉀-ATP酶電生理作用自律性增加迷走神經(jīng)興奮作用心率減慢內(nèi)科學(xué)心力衰竭第58頁洋地黃制劑分類地高辛（片劑）半衰期長1.6天，4-8小時效最大，腎功效不全應(yīng)減量西地蘭（針劑）10分鐘起效1-2小時達(dá)高峰毒K（針劑）5分鐘起效，1/2-1小時達(dá)高峰內(nèi)科學(xué)心力衰竭第59頁洋地黃適應(yīng)癥收縮期心衰快速性室上性心律失常，猶房顫內(nèi)科學(xué)心力衰竭第60頁影響洋地黃劑量原因有些心衰效欠佳有藥品會影響其藥品濃度

胺碘酮異搏定內(nèi)科學(xué)心力衰竭第61頁洋地黃禁忌癥與相對禁忌癥洋地黃中毒二度以上竇房、房室傳導(dǎo)阻滯肥厚性梗阻性心肌病預(yù)激綜合癥伴房顫重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者內(nèi)科學(xué)心力衰竭第62頁洋地黃中毒表現(xiàn)各類心律失常消化道表現(xiàn)如惡心，嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如視力含糊倦怠黃視等內(nèi)科學(xué)心力衰竭第63頁洋地黃中毒心律失常表現(xiàn)室早類二聯(lián)律、成對、室速等交界類交界性心律傳導(dǎo)阻滯類房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯注意：如原先心跳節(jié)律變不規(guī)則，規(guī)則變規(guī)則，快變很慢，慢變快。

都有中毒可能。內(nèi)科學(xué)心力衰竭第64頁洋地黃中毒處理均停用洋地黃類藥室早類補(bǔ)鉀、多時用利多卡因交界類觀察傳導(dǎo)阻止類觀察、阿托品、異丙。內(nèi)科學(xué)心力衰竭第65頁血管擴(kuò)張劑應(yīng)用

肼苯達(dá)嗪硝酸異山梨酯內(nèi)科學(xué)心力衰竭第66頁慢性收縮期心衰治療小結(jié)A期：治療原發(fā)病及高危原因等B期：加ACEI或B受體阻滯劑C期和D期按心功效分級Ⅰ級控制危險(xiǎn)原因，ACEIⅡ級ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，用和不用地高辛Ⅲ級ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛Ⅳ級ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮拮抗劑，慎用B受體阻滯劑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第67頁抗心力衰竭藥品治療進(jìn)展

人重組腦鈉肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑內(nèi)科學(xué)心力衰竭第68頁舒張期心衰治療DiastolicDysfunction:Therapy

*Thegoalofdrugtherapyinpatientswith

diastolicdysfunctionistocontrolsymptomsbyreducingventricularfillingpressurewithoutreducingcardiacoutput.

*Diureticdrugsandnitratesarethedrugs

ofchoiceforsymptomaticpatients.

*Calciumchannelblockers,-blockersand

ACEinhibitorsmaybeofbenefit.

*Agentswithpositiveinotropicactionsare

notindicatedifsystolicfunctionisnormal內(nèi)科學(xué)心力衰竭第69頁舒張期心衰治療

舒張期心衰治療目標(biāo)是在不降低心輸出量前提下，降低心室充盈壓以控制癥狀。有心衰癥狀病人首選藥品是利尿劑和硝酸酯類鈣離子阻滯劑、β受體阻滯劑、ACEI

可能是有益假如沒有收縮期心衰，正性肌力藥品沒有指征內(nèi)科學(xué)心力衰竭第70頁頑固性心衰處理找原因有指證可心室同時化治療心臟移植內(nèi)科學(xué)心力衰竭第71頁急性左心衰病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)心力衰竭第72頁病因和發(fā)病機(jī)制

心臟解剖和功效突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過多過快急性心力衰竭

內(nèi)科學(xué)心力衰竭第73頁心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲透到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理內(nèi)科學(xué)心力衰竭第74頁臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時可有紫紺交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁心源性休克：內(nèi)科學(xué)心力衰竭第75頁急性左心衰嚴(yán)重程度評價Killip分級

Ⅰ級無AHFⅡ級AHF中下肺濕性羅音，奔馬律

Ⅲ級嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音

Ⅳ級心源性休克內(nèi)科學(xué)心力衰竭第76頁急性左心衰治療體位、