縱隔占位患者的護(hù)理查房主查人：XX

時(shí)

間：20XX年02月2X日目錄CONTANTS②床旁查體③PIO⑤討論發(fā)言⑥主持人總結(jié)⑦效果評(píng)價(jià)①匯報(bào)病史④相關(guān)知識(shí)匯報(bào)病史01基本資料入院時(shí)間：2024年02月12日生命體征：T：36.1℃脈搏：98次/分

呼吸：23次/分

血壓：113/88mmHg

指血糖：5.9mmol/L

主

訴：咳嗽、咳痰半月，發(fā)現(xiàn)縱膈占位1-天。處理措施：一級(jí)護(hù)理、普通飲食，抗感染、止咳祛痰等對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分35分，壓力性損傷評(píng)分23分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為0分，

自理能力為無(wú)需依賴，MEWS評(píng)分為2分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為0分。姓名：成XX年齡：17歲性別：女

性

住院號(hào)：0011477107床號(hào)：1125

床醫(yī)保：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)歷：高中（在校學(xué)生）

職業(yè)：學(xué)生匯報(bào)病史現(xiàn)病史匯報(bào)病史現(xiàn)病史0102患者無(wú)家族史。父母離異，共育有一女。既往史、家族史入院前半月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰，痰多易咳出，伴活動(dòng)后氣促，初未予重視，未行特殊處理，上述癥狀隨病程進(jìn)展反復(fù)發(fā)作，患者遂余外院就診，完善血常規(guī)、提示炎性指標(biāo)升高(未見報(bào)告)，予以自購(gòu)“莫西沙星”抗感染治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今日患者為進(jìn)一步治療至我院就診入院，急診以呼吸道感染、縱膈腫瘤收入我科。否認(rèn)“高血壓病”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性疾病病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。入院查體入院診斷1、縱膈占位待診：腫瘤？2、呼吸道感染匯報(bào)病史修正診斷1、縱膈占位待診：腫瘤？2、呼吸道感染3、支原體肺炎入院查體陽(yáng)性體征凝血全套：D-二聚體3.29參考范圍（0-0.55mg/LFEU）纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.10參考范圍（0-5ug/ml）匯報(bào)病史入院查體陽(yáng)性體征肺炎衣原體IgG陽(yáng)性、參考范圍（陰性）肺炎支原體肺炎陽(yáng)性、參考范圍（陰性）匯報(bào)病史入院查體陽(yáng)性體征尿酸465umol/L參考范圍（142.8-339.2umol/L）乳酸3.34mmol/L參考范圍（0.5-2.2mmol/L）匯報(bào)病史入院查體陽(yáng)性體征血常規(guī)＋CRP：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3

參考范圍（3.5-9.5）中性粒細(xì)胞百分率87.60

參考范圍（40-75）超敏C反應(yīng)蛋白71.95

參考范圍（0-4）匯報(bào)病史入院查體陽(yáng)性體征雙肺紋理稍增多，右肺下葉單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)。右中上前縱隔-胸腔區(qū)巨大異常密度腫塊影，腫瘤性占位病變可能大，其它待排。上腔靜脈被部分包繞，下端變細(xì)，右肺、心臟及大血管受壓，左側(cè)腋靜脈近端受壓變細(xì)，左側(cè)腋靜脈、頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)未見造影劑充盈，血栓形成可能。匯報(bào)病史02-10入院前兩天外院行血常規(guī)、提示炎性指標(biāo)升，予以自購(gòu)“莫西沙星”。02-1303:0002-1416:00患者訴上腹部疼痛，考慮急性胃痙攣，遵醫(yī)囑予以5%GS100ml+間苯三酚40mg靜脈滴注，疼痛評(píng)分為3分。16:30上訴癥狀較前緩解，再次評(píng)估患者：疼痛評(píng)分為1分。02-12

19:29入院院外自行抗感染治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療至我院急診入院，完善胸部CT、凝血、降鈣素原等，以”縱膈占位待診：腫瘤？“收入我科，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、抗感染、止咳祛痰等對(duì)癥治療。02-14肺炎衣原體IgG、肺炎支原體抗體陽(yáng)性。繼續(xù)給予阿奇霉素0.5g靜脈滴注。10-1710:00患者一般情況可，夜間偶有咳嗽，咳痰較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。匯報(bào)病史患者訴全身瘙癢，四肢及軀干散在皮疹，考慮過(guò)敏性皮疹，與藥物不良反應(yīng)無(wú)關(guān)，予以NS100ml+地塞米松5mg、GNS250ml+維生素C2.0g+葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴注。03:30后上訴癥狀較前緩解。病情及醫(yī)療診療情況02-1220:22患者青霉素皮試（+）原計(jì)劃使用NS100nml＋阿莫西林克拉維酸鉀1.2g改為NS250ml＋阿奇霉素0.5g02-2012:1002-1910:10患者訴右胸部脹痛、活動(dòng)及咳嗽時(shí)加重、感氣促胸悶。給予曲馬多片50mg口服（Q8h），再次評(píng)估患者：疼痛評(píng)分為4分，繼續(xù)目前治療。02-2111:10患者訴夜間咳嗽、咳痰明顯，伴惡心嘔吐，動(dòng)感活動(dòng)后氣促明顯，無(wú)咯血，心率在138次/分-148次/分。今日查心臟彩超，提示：心包腔積液、心動(dòng)過(guò)速。遵醫(yī)囑給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，繼續(xù)目前治療。匯報(bào)病史患者今日在局部浸潤(rùn)麻醉下行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢。穿刺過(guò)程中患者未訴不適，穿刺后再次掃描胸部CT排除明顯血?dú)庑?，護(hù)送患者安全返回病房，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度Q2h，給予止血等對(duì)癥治療。病情及醫(yī)療診療情況患者在輸注多索茶堿注射液時(shí)訴全身瘙癢，立即停止靜脈輸注，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予維生素C1.0g+葡萄糖酸鈣10ml靜脈輸注。14:30患者訴上訴癥狀較前緩解。02-1914:0002-2202-25患者咳嗽、咳痰較前患者，夜間明顯，能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)后氣促明顯好轉(zhuǎn)。疼痛評(píng)分為4分，等待病理結(jié)果。匯報(bào)病史病情及醫(yī)療診療情況患者拒絕安置心電監(jiān)護(hù)、再次告知患者及家屬安置心電監(jiān)護(hù)重要性，患者及家屬仍拒絕，通知醫(yī)生，并簽署拒絕治療同意書，遵醫(yī)囑為患者停心電監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)病房巡視。02-2116:20患者全身散在紅色皮疹，瘙癢明顯，皮膚伴散在抓傷，雙下肢尤為明顯，繼續(xù)給予抗過(guò)敏治療?；颊吣壳笆秤患鸭凹绮刻弁?，予以中藥、電針治療。經(jīng)皮肺穿刺病理報(bào)告示：考慮①寄生蟲感染，②需排除腫瘤。建議華西會(huì)診。02-26床旁查體02T:36.4℃P:100次/分R：20次/分BP:115/75mmHgSPO2：95%基本生命體征床旁查體02月26日晨交班查體：患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，夜間咳嗽、咳痰明顯，活動(dòng)后氣促好轉(zhuǎn)，夜間睡眠一般，未訴特殊不適，大便正常，小便量少正常，食欲不佳。胸廓正常。繼續(xù)給予吸氧，抗感染、止咳、祛痰、止痛等對(duì)癥等治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分35分，壓力性損傷評(píng)分23分，疼痛評(píng)分4分，MEWS評(píng)分為2分，Padua評(píng)估為0分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為0分，自理能力為無(wú)需依賴?；颊呋厩闆r03P：護(hù)理問(wèn)題、I：措施、O：結(jié)果護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損

與心包腔積液、縱膈占位有關(guān)焦慮與等待檢查結(jié)果漫長(zhǎng)，擔(dān)心癌變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與動(dòng)感心累氣促，咳嗽影響進(jìn)食有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病有關(guān)知識(shí)疼痛

縱膈占位？潛在并發(fā)癥：血栓脫落皮膚完整性受損

與皮膚瘙癢，大面積抓傷有關(guān)護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損：與心包積液、縱膈占位有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血氧飽和度維持在92％以上，活動(dòng)后無(wú)明顯氣促。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、心率、血氧飽和度。2、患者于02-21血氧飽和度為92%，活動(dòng)后氣促明顯，為患者更換床位，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧（維持在2L/min，每天持續(xù)15h)，觀察患者血氧飽和度值，確保達(dá)到氧療效果，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。3、急性期患者應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者縮唇呼吸；穩(wěn)定期，指導(dǎo)其行腹式呼吸。采用放松（①想象：通過(guò)想象一個(gè)你所喜愛(ài)的地方，如大海、高山等放松大腦。把你的思緒集中在所想象東西的“看、聞、聽”上，并漸漸入境，由此達(dá)到精神放松。②按摩：緊閉雙目，用自己的手指尖用力按摩前額和后脖頸處，有規(guī)律地向一定方向旋轉(zhuǎn)）等方法減輕心理恐懼，以降低耗氧量。4、控制液體滴速。護(hù)理結(jié)果：患者目前活動(dòng)后無(wú)明顯氣促，自行下床活動(dòng)，面色、口唇紅潤(rùn)，血氧飽和度維持在92%-99%。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：焦慮：與等待檢查結(jié)果漫長(zhǎng)，擔(dān)心癌變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能積極的配合醫(yī)護(hù)人員治療。護(hù)理措施：1、多鼓勵(lì)患者，給予積極的暗示。2、告知家屬多陪伴患者，與患者有效溝通，分散患者注意力。3、注意患者的心理問(wèn)題，多提供正能量的病例，提高信心。4、多與患者溝通，鼓勵(lì)患者找尋自己朋友溝通，把自己的壓力發(fā)泄出去，保持情緒穩(wěn)定，減少刺激。護(hù)理結(jié)果：患者對(duì)治療充滿信心，積極配合治療。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與動(dòng)感心累氣促，咳嗽影響進(jìn)食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者進(jìn)食量增加，減輕咳嗽癥狀，滿足機(jī)體所需能量護(hù)理措施：1、為患者提供良好的進(jìn)餐環(huán)境。2、囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（如雞蛋、牛奶、水果、肉類）3、避免辛辣刺激的食物，注意保持大便通暢。4、指導(dǎo)患者繼續(xù)口服復(fù)方甲氧那明膠囊，減輕咳嗽癥狀。護(hù)理結(jié)果：患者體重未有明顯減輕，目前體重為44kg。(入院時(shí)體重為45kg）護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏：缺乏疾病有關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解縱膈占位？支原體肺炎的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理護(hù)理措施：1、告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)及診療計(jì)劃。2、讓患者了解自身疾病，并取得配合、關(guān)心、安慰患者、多與其溝通，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、告知其用藥(復(fù)方氨溴索右美沙芬糖漿、鹽酸曲馬多）的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。4、告知患者及家屬：CT指導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對(duì)于縱膈占位的重要性，并指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)及注意事。護(hù)理結(jié)果：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：疼痛：縱膈占位？護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分為2分護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，并觀察用藥效果并觀察鹽酸曲馬多止痛藥的用藥效果，及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分（每天06:00、14:00評(píng)估患者疼痛評(píng)分）

[1]。2、保證患者充分休息，采取病人覺(jué)得舒適的體位。3、鼓勵(lì)患者多聽音樂(lè)，與家屬交談，深呼吸等方法，分散多疼痛注意力，已減輕疼痛。4、耐心傾聽患者傾訴，建立良好護(hù)患關(guān)系。5、積極尋找疼痛原因，解除疼痛刺激源。護(hù)理結(jié)果：目前患者生命體征平穩(wěn)，q8h口服鹽酸曲馬多止痛，疼痛評(píng)分基本維持在2分。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：血栓脫落護(hù)理目標(biāo)：無(wú)血栓發(fā)生護(hù)理措施：1、合理飲食:避免進(jìn)食高脂肪、高膽固醇的食物，飲食要清淡，可以適當(dāng)進(jìn)食洋蔥、大蒜能增強(qiáng)纖溶活性，還可進(jìn)食生姜，降低血液粘稠度，食物要低脂、易消化。2、多飲水:每日?qǐng)?jiān)持定時(shí)、定量飲水。水少血變黏稠，血液循環(huán)變緩，紅細(xì)胞沉積、凝聚可導(dǎo)致血栓形成。3、指導(dǎo)患者如便秘時(shí)不可用力。（患者每日大便一次）護(hù)理結(jié)果：患者02-2517:00血栓評(píng)估為0分。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損

與皮膚瘙癢，大面積抓傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者口服氯雷他定過(guò)敏藥物，碘伏消毒患者皮膚抓傷部位，保持抓傷部位清潔衛(wèi)生。2、指導(dǎo)患者清淡飲食，不能吃辛辣刺激的食物，以免刺激傷口影響恢復(fù)留下疤痕。3、不要讓傷口處過(guò)早碰水，也不要經(jīng)常用手去觸摸，以免導(dǎo)致傷口感染。護(hù)理結(jié)果：患者全身散在皮膚抓傷，皮膚結(jié)痂，部分脫落。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果04相關(guān)知識(shí)--CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)經(jīng)皮肺穿刺肺活檢術(shù)是指在X線透視下定位，或在B型超聲波指導(dǎo)下，或在CT指導(dǎo)下，用細(xì)針刺入病變局部，抽取部分細(xì)胞或組織，再將這些病變的細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，來(lái)明確診斷。通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)可以減少不必要的探查手術(shù)，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肺部惡性腫瘤的診斷、治療和隨訪起到了重要作用且還顯著提高了肺癌的確診。[2]相關(guān)知識(shí)——CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)相關(guān)知識(shí)——CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)了解經(jīng)皮肺活檢穿刺術(shù)的目的：該手術(shù)是為了檢查肺部組織病變，以確定病灶的性質(zhì)和是否惡性，從而有助于做出準(zhǔn)確的診斷。了解并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：盡管經(jīng)皮肺活檢是安全的常規(guī)手術(shù)，但仍存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如感染、氣胸、血腫、腫瘤的針道種植、其他器官的氣體栓塞等。實(shí)際上后兩種情況非常罕見。國(guó)內(nèi)外報(bào)道較為一致的術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸和肺內(nèi)出血；而氣胸是最常見的并發(fā)癥，大多是少量氣胸，無(wú)需處理可自行吸收，需做胸腔閉式引流的病人僅占1.6%～14.3%；肺內(nèi)出血1～3日可自行吸收，少數(shù)病人有痰中帶血；大咯血和胸膜腔出血的發(fā)生率較低。相關(guān)知識(shí)——CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是介入診斷領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？汕宄@示病變的大小、形態(tài)、位置及病灶與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系?？删_地確定進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和病灶周圍相鄰的重要結(jié)構(gòu)。因此，這項(xiàng)技術(shù)具有較高安全性和準(zhǔn)確性。適應(yīng)癥：肺部結(jié)節(jié)尤其是痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者。對(duì)于直徑≤2cm的病灶，最好選用CT定位，它較模擬機(jī)定位更準(zhǔn)確。管外中央型肺部占位。密度較低的病灶。相關(guān)知識(shí)——CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)前需要進(jìn)行肺功能測(cè)試、心電圖檢查、胸部X光或CT等影像學(xué)檢查，以評(píng)估手術(shù)的適宜性。做好患者及家屬的思想工作，消除其緊張及恐懼心理，訓(xùn)練呼吸，使患者盡量保持平靜呼吸。填寫患者家屬知情同意書，告知其目的和注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得患者的配合。建立靜脈通道。相關(guān)知識(shí)——CT指導(dǎo)下經(jīng)皮肺