骨折：是指骨的完整性和連續(xù)性中斷?？捎蓜?chuàng)傷和骨骼疾病所致。應(yīng)力性骨折：亦即疲勞性骨折，長期、反復(fù)、輕微的直接或間接外力可使肢體某一特定部位骨折，如遠(yuǎn)距離行軍導(dǎo)致第2、3跖骨和腓骨下1/3骨干骨折。青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。骨折臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：1）休克：主要原因是失血（骨盆、股骨、多發(fā)性骨折，可＞2000ml）。2）發(fā)熱：血腫吸收可出現(xiàn)低熱,一般＜38度;若出現(xiàn)高熱，考慮感染可能。局部表現(xiàn)：1）一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙。局部劇烈疼痛，移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。周圍組織血管破裂出血血腫，以及軟組織損傷導(dǎo)致水腫?；贾顒邮芟?，若為完全性骨折，可使受傷肢體功能完全喪失。2）特有體征：畸形：縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。異?；顒樱汗钦酆蟪霈F(xiàn)原先不能活動部位的異?；顒印９遣烈艋蚬遣粮泄钦鄄l(fā)癥早期并發(fā)癥有：1）休克：創(chuàng)傷、大出血導(dǎo)致。2）脂肪栓塞綜合征。3）重要內(nèi)臟器官損傷：肝脾破裂、肺、膀胱尿道、直腸損傷。4）重要周圍組織的損傷：神經(jīng)、血管和脊髓。5）骨室筋膜綜合征晚期并發(fā)癥：1）墜積性肺炎2）壓瘡3）下肢深靜脈血栓形成4）感染5）損傷性骨化/骨化性肌炎6）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎7）關(guān)節(jié)僵硬:骨折和關(guān)節(jié)損傷最常見并發(fā)癥,應(yīng)及時拆除外固定和積極進(jìn)行功能鍛煉8）急性骨萎縮9）缺血性骨壞死10）缺血性肌攣縮:最嚴(yán)重并發(fā)癥之一骨室筋膜綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)，據(jù)其缺血不同程度而導(dǎo)致：瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早期，可不影響肢體功能缺血性肌攣縮：攣縮畸形（Volkman缺血性肌攣縮），嚴(yán)重影響患肢功能壞疽：常需截肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):1）局部無壓痛和縱向叩擊痛2）局部無異常活動3）X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊4）功能標(biāo)準(zhǔn):拆除外固定后,上肢能舉起1kg重物持續(xù)1min;下肢不扶拐能在平地連續(xù)不行3分鐘,并不少于30步連續(xù)觀察2w骨折處不變形臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需時間影響骨折愈合的因素全身因素：1）年齡：一般兒童骨折愈合較快、老年人所需時間長。2）健康狀況：有慢性消耗性疾病患者或健康狀況欠佳，則骨折愈合時間明顯延長。局部因素：1）骨折的類型：螺旋形和斜行骨折斷面的接觸面大,愈合較快。橫行骨折斷面接觸面小，愈合較慢。2）骨折部位的血液供應(yīng)：骨折端血液供應(yīng)完全喪失，發(fā)生不愈合可能性較大。3）軟組織損傷程度：嚴(yán)重的開放性骨折可損傷骨折端附近的肌肉、血管和骨膜4）軟組織嵌入：軟組織嵌入骨折端之間，阻礙骨折端的對合和接觸5）感染：可致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死、死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。骨折的急救：目的：用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。搶救休克：初步檢查、注意保溫、減少搬動、輸液輸血、昏迷者保持呼吸道通暢包扎傷口：大多可加壓包扎止血、大血管出血用止血帶止血；骨折端戳出傷口已污染但未壓迫重要血管神經(jīng)者，不應(yīng)將其復(fù)位，以免將污染物帶到傷口深處妥善固定：若有明顯畸形并穿破軟組織/損傷附近重要血管神經(jīng)的危險時，可適當(dāng)牽引患肢，使之變直后再行固定。目的：避免進(jìn)一步損傷、減輕疼痛、便于轉(zhuǎn)送迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至附近醫(yī)院進(jìn)行治療骨折的治療原則：復(fù)位、固定、康復(fù)治療1）復(fù)位：將移位的骨折端恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。2）固定：將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。3）康復(fù)治療：在不影響固定的情況下，盡快恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復(fù)治療，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位：骨折端通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折端在縱軸上的關(guān)系）完全良好2）功能復(fù)位：經(jīng)復(fù)位后，兩骨折端雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者稱功能復(fù)位。A骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正B縮短移位在成人下肢骨不超過1cm在兒童若無骨骺損傷下肢縮短在2cm內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正C成角移位：向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，可自行矯正。向側(cè)方成角，與關(guān)節(jié)活動方向垂直，不可自行矯正，必須完全復(fù)位。前臂雙骨折要求對位、對線均好，否則影響前臂旋前功能D長骨干橫行骨折，骨折端對位至少達(dá)1/3，干骺端骨折至少對位3/4骨折切開復(fù)位的指征和優(yōu)缺點(diǎn)指征：1）骨折端之間有肌肉和肌腱等軟組織嵌入。2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能影響關(guān)節(jié)功能者。3）手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者。4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復(fù)位。5）多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防治并發(fā)癥，應(yīng)行切開復(fù)位。6）不穩(wěn)定性骨折：四肢斜行、螺旋形、粉碎性骨折；脊柱骨折合并脊髓損傷優(yōu)點(diǎn)：使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：A分離軟組織和骨膜，影響血供。B增加局部軟組織的損傷程度，降低抵抗力。有感染風(fēng)險。C內(nèi)固定器材如果選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生操作困難或影響固定效果。需要二次手術(shù)拔除內(nèi)固定器材。開放性骨折處理原則：及時、正確、徹底清創(chuàng)；盡可能防止感染；力爭轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。清創(chuàng)要點(diǎn)：時間：一般在傷后6~8小時內(nèi)，清創(chuàng)越早、感染機(jī)會越少、治療效果越好。切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。從淺至深，清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。盡量保留：肌腱、血管、神經(jīng)；關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊；骨外膜與周圍組織尚有聯(lián)系的骨片骨折端：徹底清洗干凈、盡量保持骨的完整性，以利于骨折愈合骨折固定：選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法（以最簡單、最快捷為宜）。第三度及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6~8小時者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定重要軟組織（肌腱、神經(jīng)、血管）爭取在清創(chuàng)時采用合適方法予以修復(fù)創(chuàng)口引流：引流管置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，于24~48小時內(nèi)拔除閉合創(chuàng)口：應(yīng)完全閉合，爭取一期愈合，是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。方法：直接縫合、減張縫合和植皮術(shù)、第三度者延遲閉合、皮瓣移植10）清創(chuàng)完成后，選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24小時內(nèi)使用破傷風(fēng)抗毒素。Dugas征：肩關(guān)節(jié)脫位的特有體征。將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁肱骨干骨折的定義、移位特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和診斷治療定義：肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷?？梢蛲稊S運(yùn)動/掰腕發(fā)生。移位特點(diǎn)：三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折：近折端向內(nèi)、前移位，遠(yuǎn)折端向外、向近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下，近折端向前、外移位，遠(yuǎn)折端向近端移位。臨床表現(xiàn)：癥狀：受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑和上肢活動障礙。體征：假關(guān)節(jié)活動，骨擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線：可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能背伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。治療：復(fù)位固定、康復(fù)治療。孟氏（Monteggia）骨折：前臂雙骨折的一種類型，尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨頭脫位。蓋氏（Galeazzi）骨折：前臂雙骨折的一種類型，橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。橈骨遠(yuǎn)端骨折：距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受暴力，易骨折。包括伸直型骨折（Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）Colles骨折：伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。臨表：傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢（側(cè)面看呈“銀叉”樣畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形）。X線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。同時伴有下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨莖突骨折。治療：手法復(fù)位外固定為主，部分手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征：嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位康復(fù)治療Smith骨折：屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折/Colles骨折，常由于跌倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型少見。近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位。Barton骨折：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位，是橈骨遠(yuǎn)端的一種特殊類型頸干角：股骨頸的長軸線和股骨干縱軸線之間形成頸干角，平均角度為127°股骨頸骨折的分類按骨折線部位分類：股骨頭下骨折（易發(fā)生股骨頭缺血壞死）經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折（較易愈合）按骨折線方向分類：內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwels）＞50°，屬于不穩(wěn)定骨折（由于骨折面接觸較少，容易再移位）趁早手術(shù)外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角＜30°，屬于穩(wěn)定性骨折（由于骨折面接觸多，不容易再移位）保守治療股骨頸Graden分期：Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中斷。Ⅱ型：完全骨折但不移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸。Ⅳ型：完全移位的骨折。Bryant三角：股骨頸骨折時，肢體測量可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。平臥位時，由髂前上棘向水平面畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上棘的垂線畫水平線，構(gòu)成該三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側(cè)縮短。Jefferson骨折：寰椎的前后弓雙側(cè)骨折，X線平片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時在正位片上可以看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。胸腰椎骨折的分類Denis根據(jù)穩(wěn)定性分類：1）穩(wěn)定性骨折：輕中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折。2）不穩(wěn)定骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能；累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。根據(jù)骨折形態(tài)分類：1）壓縮骨折：椎體前方受壓縮楔形變。I度為1/3，II度為1/2，III度為2/32）爆裂骨折：粉碎性，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小3）Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓和棘突的橫向骨折。4）骨折-脫位：可能是椎體向前或向后的移位，可伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種壓痛試驗(yàn)陽性（Spurling征）：病人端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向患手放射。牽拉試驗(yàn)陽性（Eaton試驗(yàn)）：檢查者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。Kienbock?。杭丛鹿侨毖詨乃溃冒l(fā)于20~30歲年輕人，此時骨骺已閉合，故不屬于骨骺的慢性損傷，而是骨的慢性損傷。腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)：癥狀：1）腰痛：主要是由于椎間盤突出刺激了外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維。2）坐骨神經(jīng)痛：L4、5；L5；S1間隙。多為逐漸發(fā)生、放射性（由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部/足背）。因噴嚏、咳嗽時增加腹壓而加劇。高位椎間盤突出時（L2、3；L3、4），可壓迫相應(yīng)的上腰段神經(jīng)根而出現(xiàn)大腿前內(nèi)測或腹股溝區(qū)疼痛3）馬尾綜合征：中央型壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。體征：1）腰椎側(cè)凸：是一種為了減輕疼痛的姿勢性代償姿勢。2）腰部活動受限：前屈受限最為明顯。3）壓痛及骶棘肌痙攣：棘突間壓痛，按壓椎旁1cm處有沿坐骨神經(jīng)的放射痛腰部骶棘肌痙攣使腰部固定于強(qiáng)迫體位。4）直腿抬高試驗(yàn)和加壓試驗(yàn)陽性。5）神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常、肌力下降和反射異常。神經(jīng)根定位見課本鑒別診斷1.腰肌勞損2.腰椎管狹窄癥3.腰椎結(jié)核4.脊柱腫瘤5.椎管內(nèi)腫瘤等治療：適應(yīng)癥方法非手術(shù)1）初次發(fā)病，病程較短的病人2）休息以后癥狀可以自行緩解者3）由于自身疾病或有局部皮膚疾病，不能施行手術(shù)者4）不同意手術(shù)者。1）臥床休息，一般嚴(yán)格臥床3周，帶腰圍逐步下地活動2）非甾體類抗炎藥3）牽引療法：骨盆牽引最常用4）理療手術(shù)1）腰腿痛癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效、且病情逐漸加重，影響工作和生活者。2）中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，按急診進(jìn)行手術(shù)3）有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者。1）全椎板切除髓核摘除術(shù)2）半椎板切除髓核摘除術(shù)3）顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)4）經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)5）人工椎間盤置換術(shù)急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)最典型的全身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐、呈膿毒樣發(fā)作。兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨和髂骨早期只有患區(qū)劇痛，患肢呈半屈曲狀態(tài)，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒主動或被動運(yùn)動。局部皮溫升高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明此處已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反而減輕，但局部紅腫熱痛都更為明顯。膿液沿髓腔播散，則疼痛與腫脹范圍更嚴(yán)重，整個骨干都存在著破壞后，可發(fā)生病理性骨折轉(zhuǎn)歸：自然病程維持3-4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道進(jìn)入慢性臨床診斷1）全身中毒癥狀，高熱惡寒，局部持續(xù)性劇痛，長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體，局部深壓痛。2）白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陽性。3）分層穿刺見膿液和炎性分泌物。4）X線平片征象：軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、出現(xiàn)死骨和骨質(zhì)增生。5）MRI檢查具有早期診斷價值。治療1）抗生素：對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。2）手術(shù)：目的是引流膿液，減少膿毒癥癥狀，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｓ秀@孔引流和開窗減壓兩種手術(shù)。3）全身輔助治療：高熱時降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量。化膿性感染時往往會有貧血，可隔1-2天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。4）局部輔助治療：肢體可作皮膚牽引或石膏托固定?？梢灾雇?、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1）自身肺結(jié)核病史或家族結(jié)核病史。2）起病多較緩慢，癥狀隱匿。全身癥狀可有午后低熱、乏力、盜汗。還可出現(xiàn)消瘦、食欲差、貧血。3）部分病人發(fā)病前有局部外傷史。病變部位初起隱痛，活動后加劇。兒童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶膿液破入關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，