臨床急救原則及處置流程概念1、急診概念：緊急救治和搶救。急診在英語(yǔ)被寫作“Emergencytreatment”，意思是緊急情況下的治療。它的存在保證了我們?cè)谕话l(fā)疾病、意外傷害時(shí)，能在最快時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)、科學(xué)的救治。2、急救的概念：在英語(yǔ)被寫作“First-aid”，即緊急救治，是指在急病或意外發(fā)生時(shí)，在醫(yī)生與護(hù)理人員到達(dá)前為生病或受傷的人，進(jìn)行初步的救援及護(hù)理。3、搶救的概念是：指病情發(fā)生變化，有可能危及生命或造成重大器官功能障礙時(shí)，所實(shí)施的醫(yī)療救治稱為搶救。4、急救通則：急診、急救情況下堅(jiān)持“優(yōu)先分揀”的理念，對(duì)一個(gè)患者是優(yōu)先處理危及生命的情況、對(duì)群體患者優(yōu)先搶救有危及生命狀態(tài)的患者。通?？梢詫⒒颊叩那闆r或者群體患者分為危重、重、非緊急，并按照這樣順序決定搶救順序。急救美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）急救指南中提到：急救是指在專業(yè)急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)并接管患者之前，你為發(fā)病者或受傷者實(shí)施的緊急救助。你在家中，家里老人突然暈倒沒(méi)有呼吸，你在急救車到來(lái)前給老人做心肺復(fù)蘇，成功恢復(fù)呼吸，這是急救；你在朋友家吃飯，朋友的孩子被果凍噎住氣管喘不開(kāi)氣、臉色發(fā)青，你用腹部沖擊法排出了果凍，然后送孩子去醫(yī)院，這是急救；你在公司上班，同事被一大杯熱咖啡燙傷，在去診所治療前你用大量自來(lái)水沖洗燙傷部位，減輕了同事的疼痛，這是急救。......急救，就是在醫(yī)生到達(dá)前，牢牢把握住搶救的最佳時(shí)間，給患者采取簡(jiǎn)單有效的措施。急救有助于患者更快、更全面地恢復(fù)健康，實(shí)施急救與否可能關(guān)系到患者的生死存亡。

急救的目的1、挽救生命：在現(xiàn)場(chǎng)采取任何急救措施的首要目的是挽救傷病員的生命。2、防止惡化：盡可能防止傷病繼續(xù)發(fā)展和產(chǎn)生繼發(fā)損傷，以減輕傷殘和死亡。3、促進(jìn)恢復(fù)：救護(hù)要有利于傷病的后期治療及傷病員身體和心理的康復(fù)。急救通用規(guī)則“六步法”急救通用規(guī)則（六步法）是：緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況---迅速去除危及生命的情況---二次評(píng)估患者的危重和次緊急情況---快速處理危重和次緊急情況---仔細(xì)評(píng)估患者的其他異常情況---處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文書、補(bǔ)充完善檢查、滿足患者愿望并完成該急癥醫(yī)療過(guò)程。一、緊急評(píng)估、緊急處理1、第一步，緊急評(píng)估：判斷是否有危及生命的情況，即有無(wú)氣道梗阻、呼吸心跳停止、神志喪失、快速大出血。采用“ABBCS方法”快速評(píng)估，利用5—20秒快速判斷患者有無(wú)危及生命的最緊急情況：A、氣道是否通暢（Airway）B、是否有呼吸（Breathing）B、是否有體表可見(jiàn)大量出血（Blood）C、是否有脈搏（Circulation）S、神志是否清醒（Sensation）氣道阻塞（誤吸和窒息是最常見(jiàn)原因）、心跳呼吸驟停、快速大量出血是危重患者死亡的常見(jiàn)原因，必須特別重視。2、第二步，立即解除危及生命的情況（如果有上述危及生命的緊急情況則迅速解除）：包括立即開(kāi)放氣道、保持氣道通暢、心肺復(fù)蘇、立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎等）。具體流程、方法和技巧可以參考參照有關(guān)要求執(zhí)行。二、次級(jí)評(píng)估與救治1、第三步，次緊急評(píng)估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況（初步判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況），包含了解病史、體格檢查以及所有生命體征之再次評(píng)估。必要時(shí)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行關(guān)鍵性的X光片、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT、診斷性腹腔灌洗術(shù)，或其他特殊檢查?？焖龠M(jìn)行較為全面、快速、系統(tǒng)的病史了解和體格檢查：為節(jié)約有限時(shí)間，通?？梢圆捎谩癈RASHPLAN”的順序進(jìn)行有目的、快速體格檢查，目的是發(fā)現(xiàn)是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況。即優(yōu)先檢查危險(xiǎn)大、幾率高的位置和項(xiàng)目，對(duì)緊急情況下快速評(píng)估是有益的。C（Cardiac心臟），R（Respiratory呼吸），A（Abdomen腹部），S（Spinal脊柱），P（Pelvis骨盆），L（Limbs四肢）,A（Arteries動(dòng)脈），N（Nerves神經(jīng)）。進(jìn)行必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查：但是嚴(yán)重急癥和危重癥搶救狀態(tài)并非一定需要獲得準(zhǔn)確的診斷。2、第四步，優(yōu)先處理病人當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題（緊急處理）（1）固定重要部位的骨折、閉合胸腹部貫通性傷口：對(duì)于創(chuàng)傷者還需要還需要密切注意避免二次傷害發(fā)生（利用器械進(jìn)行頸部和脊柱固定）。（2）建立靜脈通道或者骨通道，對(duì)危重或者如果90秒鐘無(wú)法建立靜脈通道則可以考慮建立骨通道。（3）吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上。（4）抗休克。（5）糾正嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂。三、其他臨床問(wèn)題與進(jìn)一步評(píng)估、救治1、第五步，主要的一般性處理（進(jìn)一步評(píng)估、救治）（1）體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息。（2）進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測(cè)出入量。（3）生命征力爭(zhēng)保持在理想狀態(tài)：血壓90--160/60--100mmHg，心率50--100次/分，呼吸12--25次/分。（4）保暖、維持正常體溫，尤其是在現(xiàn)場(chǎng)和寒冷狀態(tài)下更為重要。（5）對(duì)外傷患者處理廣泛的軟組織損傷。（6）如為感染性疾病，治療嚴(yán)重的感染。（7）治療其他的特殊急診問(wèn)題。2、第六步，完善性和補(bǔ)充處理（解決上述問(wèn)題之后的工作）（1）尋求完整、全面的資料（包括病史等）（2）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷（在有條件和必要性時(shí)）。

緊急處理流程

“VIPCO程序”是目前比較推崇的嚴(yán)重致命性創(chuàng)傷搶救流程。

V(ventilation)是指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上。①所有外傷患者都應(yīng)保持其呼吸道通暢，尤其是對(duì)換氣不良的外傷患者特別重要，②外傷患者打開(kāi)呼吸道的方式應(yīng)使用下頜上提法，并保持頸椎固定，③對(duì)于尚有意識(shí)的患者則使用鼻咽通氣道，而對(duì)于完全昏迷的患者使用輔助呼吸道時(shí)則用口咽呼吸道，④對(duì)于呼吸道阻塞、換氣不良或者無(wú)意識(shí)患者，可以氣管插管的方式來(lái)維持呼吸道通暢并給予人工換氣，⑤對(duì)于無(wú)法以經(jīng)口或經(jīng)鼻插管的方式來(lái)維持呼吸道通暢的患者，則必須以外科方式（氣管切開(kāi)）來(lái)建立通暢的呼吸道，⑥所有外傷患者都應(yīng)給予氧氣治療，在自主性呼吸的傷者嘗試用氧氣面罩或儲(chǔ)留袋式非重復(fù)吸入式氧氣面罩來(lái)供氧，

⑦如果發(fā)現(xiàn)張力性氣胸引起的換氣不良，必須立即以空針抽氣減壓的方式來(lái)維持良好的換氣功能或給予胸腔閉式引流。

I（infusion）指建立靜脈通道，積極輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克。①明顯低體溫的傷員，還應(yīng)對(duì)靜脈的液體和血液加溫，②擴(kuò)容抗休克的原則是：快、適量、稀。近年來(lái)限制液體復(fù)蘇新概念受到重視即低容量復(fù)蘇。③嚴(yán)重的外傷患者必須建立至少2條大口徑的靜脈輸液管路，靜脈導(dǎo)管口徑越大越能將輸液盡快注入人體內(nèi)，但導(dǎo)管長(zhǎng)度越長(zhǎng)輸注速度越慢。④開(kāi)始輸液時(shí)一般先注射上肢的周邊靜脈，至于注射其他部位的周邊靜脈，應(yīng)用靜脈切開(kāi)術(shù)或者放置中央靜脈導(dǎo)管，要看患者的傷情及醫(yī)師的技術(shù)熟練程度來(lái)決定。

⑤建立靜脈管路時(shí)，同時(shí)必須抽血檢查，例如血型及基本血液分析，另外對(duì)于生育年齡的婦女也必須做懷孕試驗(yàn)。⑥為了維持組織氧合，創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)的治療方法為早期積極補(bǔ)液，恢復(fù)血容量。然而，這種方法可能增加了傷口部位的流體靜水壓，使血栓不能在傷口部位附著，稀釋了凝血因子及引起患者體溫下降，目前主張對(duì)于無(wú)腦損傷的創(chuàng)傷患者，早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80～100mmHg。⑦在急診室裸露的患者可能缺乏保溫，注射大量室溫的靜脈輸液或給予未加溫的4℃血液，很快將發(fā)生低體溫，建議使用高流速輸液加溫器或以微波方式來(lái)加熱晶體溶液至39℃再來(lái)輸注，但血液、血漿及含葡萄糖的液體不能在微波爐中加熱。

P(pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維護(hù)心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定。①給予患者適當(dāng)?shù)募本忍幹煤?，生命征象?yīng)會(huì)有所改善，例如呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、動(dòng)脈氣體分析值、體溫和尿量，這些生命征象的數(shù)值應(yīng)在完成初級(jí)評(píng)估后立即獲得以維持監(jiān)視病情的變化，②監(jiān)護(hù)儀對(duì)于監(jiān)視患者的氧合狀況是一種相當(dāng)有用的輔助工具，它主要測(cè)量脈搏、呼吸、血氧飽和度，能適當(dāng)?shù)胤从吵龌颊叩暮粑馈⒑粑把h(huán)狀況，②血壓及心電圖監(jiān)視對(duì)外傷患者而言是需要的措施，但是監(jiān)測(cè)血壓較不能反映出早期的周邊組織血流灌注不良，③當(dāng)患者發(fā)生缺氧、血流灌注不良時(shí)會(huì)發(fā)生心跳緩慢，異常傳導(dǎo)和早期收縮等心電圖變化，低體溫患者也容易發(fā)生心律不齊，④還必須連續(xù)監(jiān)測(cè)尿量，

成人要維持尿液至少0.5ml/(kg.h)，超過(guò)1歲的兒童，至少要維持1ml/(kg.h)才適當(dāng)。

C(control)指控制出血。要立即控制明顯的外出血

方法：局部加壓包扎止血、臨時(shí)指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克褲。

O（operation）指手術(shù)治療，需要緊急手術(shù)止血的患者，受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短，患者生存機(jī)會(huì)越大。①以前的觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)，患者能送達(dá)急診科進(jìn)行處理；目前的期望是在創(chuàng)傷發(fā)生后的黃金1小時(shí)內(nèi)，患者能夠送達(dá)手術(shù)室。②大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理。③對(duì)于少數(shù)生理潛能臨近或已達(dá)到極限的傷員，此時(shí)如做大而復(fù)雜的手術(shù)，將超越他們生理潛能極限，所以目前主張采取損傷控制性手術(shù)處理模式。

④損傷控制性手術(shù)既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。

⑤確定性