九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.9.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4.9.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率達(dá)到100%。（4）計劃生育手術(shù)醫(yī)師還須取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》資格。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理?！続】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4.9.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制（與第四章第三節(jié)4.3.6內(nèi)容相同）?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率達(dá)到100%?！綛】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師每二年一次業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時更新相關(guān)信息。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。4.9.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案,依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案,均應(yīng)記錄在病歷中。4.9.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】1.有患者病情評估制度,在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情,確定參加討論人員及內(nèi)容,內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合“C”,并職能部門對制度落實情況定期檢查,并有分析、反饋和整改措施。職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”,并術(shù)前討論規(guī)范,記錄完整,有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.9.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,制訂手術(shù)治療計劃或方案?！綜】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中,包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.9.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇,以及其他可選擇的診療方法等。4.9.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】1.有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明,征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性,使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求,并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或家屬簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”,并1.針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并1.患者及其近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.9.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時與安全。4.9.4.1有重大手術(shù)報告審批制度。【C】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),必要時參加術(shù)前討論。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。【A】符合“B”,并審批資料完整,無違規(guī)案例。審批資料完整，無違規(guī)案例。4.9.4.2有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時與安全。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！綜】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。【B】符合“C”,并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”,并多部門協(xié)調(diào)機制有效,保障急診手術(shù)及時與安全。多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。4.9.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4.9.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【C】1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,結(jié)合本院實際,制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綛】符合“C”,并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù),預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4.9.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。4.9.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整,合格率100%。手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.9.6.2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷,并記錄?！綜】1.對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！綛】符合“C”,并1.對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時,有追蹤與討論的規(guī)定與程序,其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！続】符合“B”,并手術(shù)離體組織送檢率100%。4.9.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.9.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。【C】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間,依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一,有連續(xù)性。術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.9.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3.對大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”,并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告,持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理,術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效,并發(fā)癥降低。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。4.9.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊,能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。4.9.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,并有開展工作的記錄?！綜】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”,并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé),定期自查、評估、分析,有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！続】符合“B”,并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.9.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),醫(yī)院與科室能定期評價,有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢,衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對性的改進(jìn)措施。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4