醫(yī)療文書書寫規(guī)范第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書的書寫，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性，提高醫(yī)療質(zhì)量，特訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中使用的各類醫(yī)療文書的書寫。第三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照本規(guī)范的要求完成醫(yī)療文書的書寫，不得隨便修改、竄改、涂改醫(yī)療文書內(nèi)容。第四條醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估，并及時(shí)矯正不規(guī)范的書寫行為。第二章基本要求第五條醫(yī)療文書的書寫應(yīng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，內(nèi)容包含但不限于患者基本信息、病情描述、診斷看法、治療方案、醫(yī)囑等。第六條醫(yī)療文書書寫應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語和縮寫，并盡量避開使用繁瑣的文言文表達(dá)方式。第七條醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵從結(jié)構(gòu)簡明、層次清楚的原則，各部分之間應(yīng)有明確的標(biāo)題或編號(hào)。第八條醫(yī)療文書書寫應(yīng)符合法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，嚴(yán)禁編寫、傳播虛假、夸大、夸張、誤導(dǎo)患者的內(nèi)容。第九條醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)保證個(gè)人信息和隱私的保密性，嚴(yán)禁隨便泄露患者的個(gè)人信息。第三章各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范第十條門診病歷書寫規(guī)范：門診病歷應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計(jì)劃等內(nèi)容。主訴應(yīng)簡明扼要、準(zhǔn)確明確，明確患者的重要癥狀和就診目的?，F(xiàn)病史應(yīng)定時(shí)間次序認(rèn)真記錄患者的病情變動(dòng)和就醫(yī)過程。既往史、個(gè)人史、家族史應(yīng)重點(diǎn)記錄與當(dāng)前病情相關(guān)的信息。體格檢查應(yīng)填寫認(rèn)真可靠的體征和化驗(yàn)結(jié)果。輔佑襄助檢查應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢查項(xiàng)目、方法、結(jié)果，并附上檢查報(bào)告單。診斷應(yīng)準(zhǔn)確明確，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療計(jì)劃應(yīng)具體明確，包含用藥、療程等內(nèi)容。第十一條住院病歷書寫規(guī)范：住院病歷應(yīng)包含入院記錄、病程記錄、出院記錄等內(nèi)容。入院記錄應(yīng)認(rèn)真記錄患者入院前的病情、病史、檢查結(jié)果等信息。病程記錄應(yīng)按天或按病程階段記錄患者的病情變動(dòng)、治療過程、護(hù)理措施等。出院記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的出院診斷、治療結(jié)果、建議和注意事項(xiàng)等。第十二條手術(shù)及麻醉記錄書寫規(guī)范：手術(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)的名稱、部位、手術(shù)過程、操作者和麻醉方式等。麻醉記錄應(yīng)認(rèn)真記錄麻醉方式、藥物使用情況、患者生命體征變動(dòng)和術(shù)后復(fù)蘇情況等。第十三條死亡病歷書寫規(guī)范：死亡病歷應(yīng)認(rèn)真記錄患者的死亡時(shí)間、死亡原因、尸檢情況等。死亡病歷應(yīng)及時(shí)填寫完整，確保相關(guān)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第十四條搶救記錄書寫規(guī)范：搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、認(rèn)真記錄搶救過程、搶救措施、藥物使用情況以及搶救效果等。搶救記錄應(yīng)定時(shí)間次序記錄，確保搶救過程的連貫性和全面性。第十五條病理檢查報(bào)告書寫規(guī)范：病理檢查報(bào)告應(yīng)認(rèn)真記錄病理檢查的結(jié)果、病理分型、病理診斷和辨別診斷等。病理檢查報(bào)告應(yīng)由專業(yè)人員負(fù)責(zé)書寫，確保專業(yè)性和可靠性。第四章監(jiān)督與懲罰第十六條醫(yī)院管理層應(yīng)建立醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制和監(jiān)督制度，定期對醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)估。第十七條對于書寫不規(guī)范、內(nèi)容不準(zhǔn)確、竄改、涂改醫(yī)療文書的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院管理層應(yīng)采取相應(yīng)的矯正措施和懲罰措施，包含但不限于警告、記過、記大過等。第十八條對于嚴(yán)重違反醫(yī)院醫(yī)療文書書寫規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院管理層有權(quán)追究其法律責(zé)任，并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。第十九條患者或其家屬對醫(yī)療文書書寫存在問題