宣蟄人軟組織外科學---疼痛終結(jié)方法宣蟄人軟組織外科學筆記1、20世紀60年代初起，筆者對全身軟組織損害性疼痛作了系統(tǒng)性研究，提出所有的椎管內(nèi)外軟組織損害性疼痛都存在局部無菌性炎癥，明確地提出引起腰骶臀腿痛或頭頸背肩臂痛的發(fā)病機制，不是神經(jīng)根或神經(jīng)干受慢性機械性壓迫，而是軟組織損害部位存在無菌性炎癥的病理變化，其化學性刺激作用于椎管內(nèi)后椎管外神經(jīng)末梢才引起疼痛，從而提出了軟組織無菌性炎癥致痛學說，由于這種研究和這個學說是建立在病理學基礎上，把正在遭受軟組織損害的嚴重病人作為研究對象，故而其研究結(jié)果符合客觀現(xiàn)實，具有實際的臨床治痛意義。

2、原發(fā)因素——急性損傷后遺、慢性勞損形成或未知因素引起的疼痛。

急性損傷后遺

2—1、骨科治療的三大原則：正確復位、確實固定、功能鍛煉（早期及時地進行有系統(tǒng)的）。

2—2、筆者認為急性損傷并非軟組織損害的原發(fā)因素，而是未能治愈而后遺下來的軟組織無菌性炎癥之病理變化，才會引起原發(fā)性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、頭痛、項頸痛、背痛、肩痛、鎖骨上窩痛等，包括四肢部位軟組織急性損傷后遺的損害性疼痛在內(nèi)。為此，筆者提出，如何治愈軟組織的急性損傷，盡可能消除其內(nèi)在的創(chuàng)傷性無菌性炎癥的病理基礎。

慢性勞損形成

2—3、它與軟組織急性損傷后遺的區(qū)別在于不具備任何明顯的外傷史，也無疼痛、淤血腫脹或功能障礙等軟組織損傷征象。早期的軟組織牽拉性刺激實質(zhì)上是一種最為輕微的、臨床上不具備任何征象的損傷。長期下去，形成無菌性炎癥反應，引起不同程度的疼痛。

2—4、損害性軟組織受到上呼吸道感染或其他發(fā)熱等炎癥以及勞累或內(nèi)分泌紊亂等內(nèi)部因素的影響；或輕度外傷、氣候改變、寒冷、等外界因素的誘惑，則往往引起疼痛的發(fā)作。即當無菌性炎癥加劇，疼痛也就加重；炎癥消退時，疼痛也會減輕或消失。

3、繼發(fā)因素——肌痙攣、肌攣縮

3—1、肌痙攣：人體有生命力的骨骼肌在正常情況下具有一定的張力現(xiàn)象，稱為肌肉緊張力，簡稱肌緊張。肌緊張是有生命力的骨骼肌的生理現(xiàn)象，并非病理狀態(tài)。軟組織骨骼附著處的疼痛，必然累及所屬肌肉或與其相關聯(lián)的肌群進一步收縮，從而達到減輕疼痛的一種反射性反應。

3—2、肌攣縮：較長時期的肌痙攣，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陳代謝障礙，出現(xiàn)病理改變，造成肌孿縮，它是晚期繼發(fā)因素的臨床表現(xiàn)。

總之，肌痙攣和肌攣縮所引起的病理變化，可以成為椎管外軟組織損害性頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛的主要的繼發(fā)因素。

第十八章椎管外軟組織損害性頭、頸、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理發(fā)展過程

1、一側(cè)的腰痛日久可向?qū)?cè)發(fā)展，而單獨的腰痛日久可以向下發(fā)展，或向上發(fā)展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位發(fā)展。

2、腰部軟組織的負重作用和活動讀較頸項部強大，故而臨床上原發(fā)性腰痛或腰骶痛的發(fā)病率遠較原發(fā)性頸項痛或枕項痛就高得多。

3、上肢傳導征象以滑動按壓脊柱頸胸段伸肌群棘突—椎板——后關節(jié)附著處、岡下肌、大圓肌或小圓肌肩胛骨背面附著處的壓痛點，下肢傳導征象以滑動按壓腰部深層肌腰骶椎附著處、骶棘肌髂后上棘內(nèi)上緣附著處或闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附著處的壓痛點均為常見。

4、傳統(tǒng)概念公認的器質(zhì)性病變所引起的諸種臨床表現(xiàn)，實際上多由軀干背面的椎管外軟組織損害所引起的，在上述各個特定部位的壓痛點上行強刺激推拿多可立竿見影地顯著緩解各別的功能紊亂或失調(diào)等臨床表現(xiàn)，收到短期或近期的治療效果。

5、軟組織外科學新學說公開提出，極大多數(shù)軀干腹面被傳統(tǒng)概念公認的、與人體各個系統(tǒng)功能紊亂或失調(diào)有關的諸種臨床表現(xiàn)主要是軀干背面相應的椎管外軟組織損害向前傳導影響所致。

6、筆者摸索出一種比較可靠的鑒別方法，即對通過體格檢查基本上排除有因可查的其他發(fā)病疾患后，以強刺激推拿（必要時用銀質(zhì)針針刺）正確地滑動按壓（或針刺）這些特定部位的壓痛點，而使這些局限痛和相應的功能紊亂或失調(diào)的臨床表現(xiàn)立即消失或顯著改善者，基本上可以肯定這些臨床表現(xiàn)主要由于椎管外軟組織損害而來；反之，應考慮來自其他器質(zhì)性病變。

7、正常神經(jīng)根或神經(jīng)干受單純漸增的慢性機械性壓迫刺激是不應該引起疼痛的。還由于正常的神經(jīng)組織對上述慢性壓迫具有強大的抗壓作用，一般不易引起神經(jīng)功能障礙；即使壓迫作用特別強，最多引起不重的麻木或輕度麻痹。如果正常神經(jīng)根組織受急性機械性壓迫的刺激，會按受壓程度的不同立即引起神經(jīng)功能障礙從麻木、麻刺到完全麻痹，但也不是疼痛。對鞘膜外具有無菌性炎癥病變脂肪的神經(jīng)根或神經(jīng)干而言，則這種慢性機械性壓迫刺激時，均可出現(xiàn)先痛而后因壓迫作用而有可能合并麻木；如果炎性神經(jīng)干受周圍損害性軟組織突發(fā)性肌痙攣或肌攣縮的急性壓迫的刺激，則輕者顯著加重麻木的程度；重者極有可能在劇痛后立即并發(fā)相應的肢體局限性麻痹，嚴重病例由于在這個椎管外軟組織病變部位中的眾多炎性周圍神經(jīng)干（支）受突發(fā)性肌痙攣或肌攣縮的急性壓迫的刺激，常表現(xiàn)為肢體的不完全或完全癱瘓。

綜上所述，椎管外軟組織損害的發(fā)生和發(fā)展過程中有兩個主要的環(huán)節(jié)。一個是原發(fā)性急性損傷后遺或慢性勞損形成的軟組織疼痛；一個是因疼痛所引起的肌痙攣或肌攣縮。

8、發(fā)病機制；“痛則不松，不松則痛”；病理發(fā)展過程：“因痛增痙（攣）”，“因痙（攣）增痛”；治療原理：“去痛致松，以松致痛”。

9、大多數(shù)腰腿痛或頸臂痛應用椎管外軟組織松解手術治愈療效的驗證，傳統(tǒng)的“放射痛”、“根性痛”或‘牽涉痛“純屬椎管內(nèi)發(fā)病因素引起的概念，全是想象代替現(xiàn)實的錯誤認識。

10、還有極少數(shù)病例并發(fā)軀干下部和下肢的奇冷感，有的整年穿皮毛褲和皮毛靴寶暖，筆者采用定型的腰臀部和大腿根部的軟組織松解手術或密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺，均取得遠期治愈顯效率。

第十九章椎管外軟組織損害性壓痛點和傳導痛的

介紹及其檢查方法（P303——P381）

一、概述

一、壓痛點（tenderpoint）

1、特定部位的壓痛點在人體某個疼痛部位的出現(xiàn)，不是孤立的一個壓痛點，而是由不少具有規(guī)律的一群壓痛點。

2、一群壓痛點由點成“線”、由線成“面”，由面成“體”，在人體某個疼痛部位構(gòu)成一個立體致痛區(qū)域——軟組織損害性病變區(qū)。

3、壓痛點的解剖特點：在軟組織（特別是骨骼肌、筋腱）骨骼附著處。

4、壓痛點病理特點：存在無菌性炎癥病變。

5、壓痛點同激痛點（區(qū)）的區(qū)別：前者在肌肉筋膜等起止點的骨骼附著處，后者在神經(jīng)肌肉的運動點上。

6、人體疼痛部位出現(xiàn)的壓痛點應有原發(fā)和繼發(fā)之區(qū)分。原發(fā)性痛點散發(fā)出來的疼痛會波及病變區(qū)周圍的正常軟組織，形成一疼痛反應區(qū)，出現(xiàn)與主訴痛不相上下的早期反應痛。

7、在治療中不區(qū)分原發(fā)性還是繼發(fā)性壓痛點，錯誤地把疼痛反應區(qū)作為主治目標而忽視了軟組織病變區(qū)，本末倒置的治式，必然會使治療失敗。

8、原發(fā)性疼痛引出的原發(fā)性疼痛可在軀干對側(cè)或沿肢體某側(cè)遠離原發(fā)性壓痛點的一個或幾個部位形成了疼痛傳導區(qū)。

例如：肩胛骨背面軟組織損害時，其中的岡下肌、大圓肌和小圓肌骨骼附著處的原發(fā)性疼痛可傳導至前胸部或傳導至肩關節(jié)前、外、后三個方向，最多見的是沿上肢的被側(cè)直達手指，常在肱骨三角肌附著處周圍或肱骨外上髁部形成一疼痛傳導區(qū)。

腰骶部軟組織損害時，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和回旋肌骨骼附著處的原發(fā)性疼痛可向前傳導至下腹上背痛，特別是小菱形肌。

左手放置在同側(cè)肩關節(jié)前外側(cè)，用右拇指尖按住脊柱緣，第2——5指尖按住腋下，用拇指尖沿脊柱由上往下滑動按壓，注意書中術者姿勢。

3、岡上肌壓痛點：岡上肌

肩胛骨內(nèi)上方不適或酸痛，嚴重病例患側(cè)肩臂難忍的下垂沉重感，引起頸背交接處深重不適感或酸痛。

用拇指尖按住岡上窩，垂直骨面滑動按壓。

4、斜方肌肩胛岡——肩峰——鎖骨壓痛點：上斜方肌

肩胛沉重、不適和酸痛、頸后外上方痛。

拇指間移向肩胛岡上緣、肩峰內(nèi)緣和鎖骨外段上緣，滑動按壓。

5、岡下肌肩胛骨壓痛點：岡下肌

肩胛不適和酸痛，肩胛活動發(fā)響。

用左手第2——5指端扣住肩胛骨脊柱緣，拇指尖在岡下窩，岡下肌肩胛骨的附著處面積較大，故壓痛點（區(qū)）面積也較廣，檢查全部附著處，作滑動按壓，以岡下窩中央部位的壓痛最為敏感，絕非僅推此點，簡單從事。

6、小圓肌和大圓肌肩胛骨壓痛點：小圓肌、大圓肌。

用左手的第2—5指端按住脊柱緣，當左拇指尖沿腋緣背面的小圓肌附著處的壓痛點、下移到肩胛骨下1/3段的背面，位于大圓肌作滑動按壓。

岡下肌、小圓肌、大圓肌繼發(fā)肩胛下肌肩胛下窩附著處損害引發(fā)

6—1、所謂“肩關節(jié)周圍炎”，多伴有同側(cè)背部軟組織損害，其原發(fā)性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附著處而不是整個肩關節(jié)，行強刺激推拿，可立即消除所有征象。

6—2、向前傳導，類似真正的冠心病的征象，常誤作“冠心病”；“肋軟骨炎”。

6—3、向肩前傳導，引出喙突或肱二頭肌長頭處痛，局部形成高度敏感的壓痛點。常診斷為“原發(fā)性肩胛骨喙突炎”或“原發(fā)性肱二頭肌長頭腱鞘炎”。？？？？

此三肌肩胛骨背面附著處進行推拿會引出喙突痛和肱二頭肌長頭痛加劇，推拿完畢，疼痛消失。疼痛經(jīng)久不愈，喙突處形成繼發(fā)性無菌性炎癥病變，再在此行推拿、針刺、松解手術。

6—4、傳導到上臂，引出上臂痛、麻木等征象。

6—5、傳導到肘內(nèi)方或肘外方。若疼痛經(jīng)久不愈，肘部形成了繼發(fā)性無菌性炎癥病變，則在肩胛骨背面三肌附著處原發(fā)性壓痛點上任何治療僅能減輕肘部征象而不能根治，針對肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)的繼發(fā)性病變軟組織進行治療。

6—6、嚴重病例引出上肢征象（前臂、腕、手、指的傳導痛），肩胛骨背面壓痛點上推拿可加重上肢的傳導征象，治療完畢后，征象隨之立刻消失。

7、三角肌鎖骨——肩峰——肩胛岡壓痛點：三角肌。

肩關節(jié)前方痛、外方痛、后方痛或上臂外側(cè)痛。

用拇指尖作滑動按壓。

8、肱三頭肌長頭肩胛盂下唇壓痛點：肱三頭肌長頭

腋窩痛、肩關節(jié)前方痛和后方痛、外展功能受限，向下引出上肢傳導征象。

拇指尖按住肩胛盂下唇滑動按壓。

9、肩胛下肌肩胛下窩壓痛點：肩胛下肌

引出腋窩痛或前胸或上肢傳導征象，影響肩外展功能。有此敏感性壓痛點者必有肩胛骨背面三肌附著處的敏感性壓痛點群,說明肩胛骨下角肩胛下窩附著處的壓痛點仍屬繼發(fā)性傳導痛。

用拇指尖向內(nèi)側(cè)深入并向后按住肩胛下窩滑動按壓。

10、肩胛骨喙突壓痛點：喙肩韌帶和喙鎖韌帶，喙肱肌、肱二頭肌短頭、胸小肌。極大多數(shù)屬同側(cè)岡下肌、大圓肌、小圓肌肩胛骨附著處損害由背面向肩前方的傳導痛或上述諸肌肱骨近端附著處的繼發(fā)性軟組織損害性痛。

用右手指尖按住喙突的軟組織附著處，固定不動，然后用左手拇指尖針對岡下?。ㄒ来吾槍Υ笮A?。┘珉喂歉街幓瑒影磯海霈F(xiàn)：

（1）、肩胛骨背面無壓痛點，喙突壓痛依舊，喙突處為原發(fā)痛。

（2）、肩胛骨背面壓痛點明顯，喙突壓痛消失，肩前方痛全屬原發(fā)性三肌肩胛骨附著處損害的傳導痛。

（3）、肩胛骨背面壓痛點明顯而喙突壓痛點更為突出時，用肩胛骨背面壓痛點推拿來鑒別：

推拿后肩前方痛消失者，考慮肩胛骨背面三肌損害的傳導影響；

推拿后肩前方痛未減輕者，要考慮肩胛骨背面三肌附著處損害向前的傳導痛經(jīng)久不愈，在喙突附著的軟組織出現(xiàn)繼發(fā)性無菌性炎癥病變的可能性。

（四）、上臂壓痛點檢查

（五）、前臂和手部壓痛點檢查

?腰、腰骶、骶尾痛的壓痛點和傳導痛

(一)、腰椎和腰骶部壓痛點

1、腰椎（1—4橫突尖）橫突尖壓痛點：腰背筋膜前葉、腰髂肋肌。

引起腰痛，并發(fā)肋弓痛、腹部不適、腹痛、便秘和慢性腹瀉交替發(fā)生；上腰段的雙側(cè)橫突尖痛，匯集與胸11、胸12或腰1棘突部，引成傳導區(qū)的棘突和傳導性壓痛點；腰2橫突間痛向前引起腹痛。

雙側(cè)腰痛或單側(cè)腰痛病例可采取俯臥位或側(cè)臥位，兩拇指或單拇指尖分別按壓在兩側(cè)腰際，緊靠第12肋骨下緣，位于腰2橫突部位，向內(nèi)上方相對地深入嵌壓左右兩側(cè)腰2橫突尖作滑動按壓，依次類推。至于腰突尖，僅屬髂腰韌帶附著處，是不易發(fā)生無菌性炎癥病變的，由此可知，“髂腰韌帶勞損”的診斷是不符合客觀實際的。

軟組織損害并發(fā)上腹部與腹內(nèi)疾患所引起的上腹痛的鑒別

患者在脊柱超伸展位，令病人用手按住上腹部的疼痛部位，術者用兩手的指尖針對并滑動按壓腰2橫突尖，若疼痛消失，腰部壓痛劇烈，則此上腹疼痛多屬腰椎橫突向前的傳導痛。

2、第十二肋骨下緣壓痛點；下后鋸肌、腰髂肌、腰背筋膜前葉。

引起肋弓痛，與腰2橫突肌完全一樣的癥狀。

在腰2橫突尖腰痛點位置上，拇指尖向上移動，再轉(zhuǎn)動指端，使螺面向上，針對第12肋骨下緣向上作滑動按壓。

3、腰椎棘突和骶中嵴壓痛點：腰背筋膜后葉、后下劇肌、多裂肌、回旋肌。

引起腰痛、腰骶痛或骶尾痛。單獨發(fā)病者少見，多與腰部深層肌損害并存。

用拇指尖沿每一個棘突端或骶中嵴端的旁側(cè)，向前和內(nèi)方向滑動按壓。一般以腰4棘突——骶1中嵴的壓痛最多。棘突端正中和棘間韌帶多無壓痛；有壓痛者多屬兩旁腹部軟組織損害向中央?yún)R集的傳導痛影響。

4、腰椎板和骶骨背面壓痛點：

腰3——骶2為好發(fā)部位，引起腰骶痛，向上、下或向前引起軀干上部、下部或腹部等諸多并發(fā)癥。

用拇指尖針對腰1椎板由上向下滑動按壓直到骶中嵴背面。

5、腰椎后關節(jié)壓痛點：多裂肌、回旋肌。

腰椎后關節(jié)壓痛點是腰部深層肌主要的發(fā)痛部位。“后關節(jié)綜合癥”的疼痛全屬后關節(jié)外表附著的多裂肌和回旋肌之無菌性炎癥病變所導致。

用拇指尖自椎板向外移，垂直腰椎后關節(jié)突，順次滑動按壓。

6、骶棘肌下外端附著處壓痛點：骶棘肌、腰背筋膜后葉的下外端。

腰痛、腰骶痛、下肢傳導性麻木感或麻痹等。

拇指尖沿著腰三角區(qū)外緣的髂嵴開始，向內(nèi)至髂后上棘內(nèi)上緣，在向下直至骶髂關節(jié)內(nèi)側(cè)和骶骨末端，作滑動按壓。一般以髂后上棘內(nèi)上緣的髂嵴壓痛最劇和常見，但對骶棘肌下外端深層（即前方）的壓痛點無法觸及，只能用一支銀質(zhì)針探至此肌深部骨骼附著處作測定。。

7、髂嵴壓痛點：腹外斜?。尼胀獯剑⒏箖?nèi)斜?。尼罩写剑?、腹橫肌（髂嵴內(nèi)唇）、腰方肌、背闊肌、縫匠肌。

前三肌肉是腰痛、腰臀痛或腰腿痛的主要病因之一，

腰肌側(cè)方痛或腰骶部酸痛，實際上是腹肌髂嵴附著處損害的固有征象的臨床表現(xiàn)。

以拇指尖沿著整個髂嵴（腰三角區(qū)外緣直到髂前上棘），針對諸肌肉作滑動按壓，可傳導到胸廓外下方的肋骨緣疼痛也不治而愈。

8、腰部深層肌和腰背筋膜壓痛點：骶棘肌、多裂肌、旋棘肌的肌腹、腰背筋膜后葉的膜腹均在脊柱腰骶椎的后側(cè)。

腰4——骶2的腰部深層肌骨骼損害性疼痛，向前傳導，引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛（大腿根部痛）、男女的性功能減退或消失、月經(jīng)失調(diào)、行經(jīng)不暢等征象。

在骶骨下段的腰部深層肌損害，向前傳導，引起肛門或會陰不適、刺痛、麻木。習慣性便秘與慢性腹瀉交替發(fā)生。

一般以腰4——骶2的腰部深層肌骨骼附著處屬軟組織損害性病變的好發(fā)部位，其中腰1-3部位深層肌的變性攣縮，常誤診腰椎橫突尖或第12肋骨下緣疼痛。

以拇指尖自胸11椎板——骶4背面順次深壓腰部深層肌肉，多以腰4椎板——骶1骨面的后方壓痛最劇，會引出典型的“放射性坐骨神經(jīng)痛”之征象加重。

(二)、臀、髖、大腿根部、恥骨聯(lián)合壓痛點檢查

1、髂脛束壓痛點：位于髂脛束與臀大肌和臀中肌筋膜三者的交界處，

出現(xiàn)臀痛或髖外側(cè)痛，?？擅揭焕o的腱性束條，“關節(jié)外彈響髖”就是因此索條變性痙攣，引起股骨大粗隆在變性攣縮的髂脛束深面下滑動時的不協(xié)調(diào)，發(fā)生彈響。。

用兩手的2—3指端分別找準左右兩側(cè)髂前上棘處，兩拇指尖分別按在髂前上棘后方臀部約一橫掌處。加以淺壓。

2、臀上皮神經(jīng)壓痛點：

臀痛、