預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-10-24

10:15

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：預(yù)防和控制醫(yī)院感染對保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要意義。為切實維護(hù)廣大人民群眾身體健康與生命安全，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀，我部組織制定了《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。衛(wèi)生部2012年9月25日預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）

為切實維護(hù)廣大人民群眾身體健康與生命安全，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，制定本行動計劃。

一、指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，著力加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)，健全完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

二、工作目標(biāo)和主要任務(wù)

（一）總目標(biāo)。以加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫(yī)院感染防控體系，完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全?！?015年，全國所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院加強醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，落實相關(guān)防控措施，突出重點、科學(xué)防控，切實提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的執(zhí)行力。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

——到2015年，逐步健全醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，不斷完善醫(yī)院感染技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，形成比較全面的覆蓋醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)及重點部門的標(biāo)準(zhǔn)體系，逐步實現(xiàn)醫(yī)院感染防控措施的科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化?！?015年，不斷完善醫(yī)院感染組織管理體系。加強省級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建設(shè)，明確工作職責(zé)，切實發(fā)揮推進(jìn)本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的作用，醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》加強組織管理，全面落實職責(zé)。加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)技術(shù)能力。——到2015年，建立符合我國國情的醫(yī)院感染監(jiān)控體系，初步形成國家、省級、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實施科學(xué)、有效監(jiān)控，及時反饋監(jiān)測信息，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染監(jiān)控水平。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（二）具體目標(biāo)。

1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫(yī)院、60%的地市級二級醫(yī)院和30%的縣級二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質(zhì)量安全管理等達(dá)到國家有關(guān)要求。

2.降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險。通過貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到有效控制，醫(yī)院感染風(fēng)險有所降低。外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎等專項發(fā)生率進(jìn)一步降低。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

3.切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施。醫(yī)療機構(gòu)切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達(dá)到100%。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（三）主要任務(wù)。

1.加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)院感染重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，針對重點部門（重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室等）和重點環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

2.全面落實醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，更新并細(xì)化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責(zé)任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

3.不斷完善醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作發(fā)展需要及面臨的形勢，結(jié)合工作實際，針對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)等，不斷完善醫(yī)院感染管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要不斷更新并細(xì)化醫(yī)院感染技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，科學(xué)、有效指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

4.加強醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心建設(shè)。各省級衛(wèi)生行政部門要結(jié)合實際，大力推進(jìn)省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的建設(shè)，明確工作職責(zé)，全面落實責(zé)任，協(xié)助省級衛(wèi)生行政部門積極開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作，推進(jìn)本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

5.加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確醫(yī)院院長是本單位醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，配備數(shù)量適宜的醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責(zé)，強化責(zé)任意識，落實管理措施。加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)工作能力。

6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

7.加強醫(yī)院感染多學(xué)科合作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床檢驗部門、藥學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心以及各臨床科室多個部門。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機制，加強學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實工作責(zé)任，共同形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

8.進(jìn)一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。在現(xiàn)有醫(yī)院感染監(jiān)測工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善國家級、省級、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系，初步形成覆蓋三級醫(yī)院的國家級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)。建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理和信息發(fā)布等制度。省級衛(wèi)生行政部門要建立本轄區(qū)內(nèi)覆蓋二級以上醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，定期公布和反饋本轄區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機構(gòu)要制訂詳細(xì)、可行的醫(yī)院感染監(jiān)控計劃，結(jié)合實際積極開展醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測信息，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。同時，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，加強醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設(shè)。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

9.加強醫(yī)院感染科學(xué)研究。加強我國醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的科學(xué)研究，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)組織和科研機構(gòu)的作用，積極開展基于臨床實踐的醫(yī)院感染防控措施與策略的研究，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制的科技支撐能力，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

10.促進(jìn)國際交流與合作。積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制全球行動，掌握國際動態(tài)，學(xué)習(xí)、借鑒和推廣國際先進(jìn)理念和經(jīng)驗，加強與國際社會在醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)技術(shù)、科學(xué)研究、管理和教育等方面的交流與合作，廣泛開展與國際組織的項目合作，不斷提高我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作水平。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

三、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識醫(yī)院感染管理工作在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費用方面的重要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織落實。醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)院感染預(yù)防與控制納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫(yī)院感染防控措施落到實處。

（二）加強隊伍建設(shè)，提高技術(shù)水平。各?。▍^(qū)、市）要加強醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍建設(shè)，配備專門的人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。要積極開展人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，逐級分期、分批開展人員培訓(xùn)，保證培訓(xùn)效果，提高人員業(yè)務(wù)工作能力和技術(shù)水平。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（三）認(rèn)真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各省級衛(wèi)生行政部門要積極貫徹落實行動計劃，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制訂具體方案并組織實施。在組織實施過程中，細(xì)化各項工作目標(biāo)和任務(wù)，結(jié)合實際、注重實效，分步驟、分階段達(dá)到各項目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位的具體情況，制訂切實可行的工作方案，認(rèn)真組織實施，確保取得實效。

（四）加強督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)評估。各省級衛(wèi)生行政部門要制訂詳細(xì)、可行的督導(dǎo)評估方案和考核指標(biāo)，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施情況進(jìn)行督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，及時進(jìn)行評估。2015年，衛(wèi)生部將對各地貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)評估。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃醫(yī)療機構(gòu)具體落實的目標(biāo)到2015年：醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質(zhì)量安全管理等達(dá)到國家有關(guān)要求：醫(yī)院感染重點部門重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應(yīng)中心達(dá)到要求％率三級醫(yī)院100％二級醫(yī)院60％一級醫(yī)院30％預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃醫(yī)療機構(gòu)具體落實的目標(biāo)醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險進(jìn)一步降低外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達(dá)到100%。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃醫(yī)療機構(gòu)主要任務(wù)重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。采取一攬子有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險：重點部門重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科、導(dǎo)管室等。重點環(huán)節(jié)各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃醫(yī)療機構(gòu)主要任務(wù)全面落實醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，更新并細(xì)化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責(zé)任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃相關(guān)的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。法律:《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）法規(guī)：《醫(yī)療廢物管理條例》（2003年）《艾滋病防治條例》（2006年）規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）從管理層面進(jìn)一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強調(diào)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃有關(guān)醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章還有：

《消毒管理辦法》（2002年）《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（2003年）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》(2005年)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2001年）《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年)《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005年）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃有關(guān)醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（2005年）《醫(yī)療廢物分類目錄》（2003年）《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》（2003年）《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》（2004年）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年）預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃有關(guān)醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（2009年）《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》（2009年）《新生兒室建設(shè)和管理指南》（2009年）《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》（2009年）《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（2010年）預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃有關(guān)醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)2007年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)委員會，主要任務(wù)是研究制定相關(guān)技術(shù)性準(zhǔn)。2009年發(fā)布6個標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：《管理規(guī)范》醫(yī)院消毒供應(yīng)中心