病案的定義《史記·扁鵲倉公列傳》淳于意我國有著悠久的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史。病案發(fā)展歷史的軌跡與醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史是齊頭并進(jìn)的，有了醫(yī)學(xué)便有病案。我國的醫(yī)學(xué)檔案起源于何時，尚未清楚。我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追溯到三千五百年前的商代。漢代出現(xiàn)了完整的病案，《史記·扁鵲倉公列傳》中記錄了當(dāng)時的醫(yī)學(xué)家淳于意的25例病案，稱為“診籍”。病案的定義病案是有關(guān)患者健康狀況的文件資料，包括：患者本人或他人對患者病情的主觀描述醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄相關(guān)的具有法律意義的憑據(jù)目前，病案的稱謂已經(jīng)不再僅僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。這種改變首先出現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家，他們在20世紀(jì)90年代初開始使用健康記錄這一名稱。病案形式與載體病案的載體可以是紙張、微縮膠片、磁盤、硬盤、光盤或者其他設(shè)備。病案的記錄形式可以是以文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。病案與病歷的區(qū)別當(dāng)病案未完成，未交到病案科時，一般稱為病歷，如醫(yī)師書寫病程記錄稱之為寫病歷。當(dāng)病案已經(jīng)回收到病案科，經(jīng)過整理加工，這時已成冊，遂可稱之為病案。嚴(yán)格地說，病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時完成的醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。合格病案的標(biāo)準(zhǔn)一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確地回答：“誰”-病案記錄的內(nèi)容要能夠明確地表達(dá)醫(yī)療對象是誰？開出醫(yī)囑的是誰？執(zhí)行醫(yī)囑的是誰？“什么”-接受醫(yī)療的是什么疾??？“為什么”-為什么要這樣治療？“什么地方”-醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行？“怎么樣”-醫(yī)療活動是如何進(jìn)行的？病案信息的作用病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能，這些功能在醫(yī)院中發(fā)揮著不同的作用。病案的作用主要包括7個方面：醫(yī)療作用研究作用教學(xué)作用管理作用醫(yī)療付款作用醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用歷史作用醫(yī)療作用病案的醫(yī)療作用主要利用的是病案的備忘功能。沒有一個醫(yī)師可以永久記住一個患者的健康信息，特別是一些細(xì)節(jié)。病案記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，病案資料可以維系醫(yī)療團(tuán)隊內(nèi)部或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶。病案的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)便可復(fù)習(xí)和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于病人的病情判斷、診療計劃至關(guān)重要。研究作用病案用于臨床研究與臨床流行病學(xué)研究是利用了病案的備考功能。病案內(nèi)包含著最新、最豐富、最具體的醫(yī)學(xué)科學(xué)實驗和臨床醫(yī)療實踐的重要資料。通過對病案資料的研究分析，可以總結(jié)出新經(jīng)驗，用以指導(dǎo)臨床實踐；經(jīng)過資料的積累，再總結(jié)，如此周而復(fù)始，使醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和臨床醫(yī)療實踐不斷推向新的水平。如：我國對絨毛膜上皮癌和惡性葡萄胎的診斷治療取得國際上的領(lǐng)先水平，就是與積累了大量的病案息息相關(guān)的。教學(xué)作用病案用于臨床教學(xué)同樣是利用病案的備考功能。病案的多樣性使病案被譽為活的教材，病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄人們對疾病的認(rèn)識、辨析、治療的成功與失敗的過程。管理作用病案中包含了大量人、財、病癥、手術(shù)操作信息，通過對病案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平和管理水平，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)院管理水平。病案用于醫(yī)院管理是利用病案的備考功能。醫(yī)療付款作用醫(yī)療付款作用是應(yīng)用病案的憑證功能。隨著我國醫(yī)療改革的深入基本醫(yī)療保險制度、商業(yè)醫(yī)療保險制度在我國的逐步開展，病案在醫(yī)療付款中的憑證作用日益顯現(xiàn)。病案如果丟失，在醫(yī)療付款中失去了憑證，將會遭到拒付。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用是應(yīng)用病案的守信功能。守信是醫(yī)患之間建立的法律關(guān)系。在病案中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院須知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或者病人家屬簽字的知情同意書等文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病案記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。歷史作用病案記錄了人的健康史，也記錄了人類對疾病的抗?fàn)幨?，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特殊歷史事件。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，現(xiàn)保存著自1914年起百余年的病案，這些病案記載了每個病人的疾病情況、診治方法和效果，對于總結(jié)和了解近百余年我國和世界醫(yī)學(xué)進(jìn)展，各種疾病預(yù)防和治療方法的改進(jìn)，醫(yī)學(xué)和人民衛(wèi)生保健事業(yè)的進(jìn)步，無疑是一份寶貴的歷史資料。從該院保存的病案中