老年患者留置導尿常見問題原因分析及對策

留置導尿是為老年患者解除尿潴留的常用護理技術，因氣囊導尿管具有操作簡單，易固定、使用方便、刺激性小等特點已取代了一般導尿管被廣泛應用于臨床，臨床上常使用雙腔或三腔氣囊導尿管給需要留置導尿的患者導尿，此方法不僅減輕了長期臥床帶來的排尿困難，還控制了反復插尿管引起逆行感染的風險，但氣囊導尿管在給患者減少痛苦、給醫(yī)務人員減輕工作負擔的同時，臨床上也經常會發(fā)生一些問題，尤其是老年患者，因泌尿系統(tǒng)衰老性的改變和退化，更易出現問題，不但給病人帶來痛苦，而且給護理工作帶來難度，現將我院老年患者留置導尿過程中出現的問題及處理介紹如下：1臨床資料2016年1月至2017年1月使用留置氣囊尿管老年患者93例，其中男53例，女40例；平均年齡78歲，前列腺增生46例，均為臥床患者。2臨床觀察及護理2.1插管時常見問題原因分析及對策2.1.1插管困難相關因素(1)尿道畸形，有兩個尿道口。（2）尿道狹窄，如尿道外傷、炎癥及老年患者的前列腺增生癥。(3)尿道結石,增加了插管的難度。(4)不良的心理障礙可導致尿道括約肌收縮，致插入困難。護理對策(1)插尿管時詢問患者有無尿道疾病，操作應輕柔切勿粗魯如果插入一點就無法插入，應仔細觀察是否有兩個尿道口（2）尿道狹窄患者選用較細的14～16號尿管、前列腺增生癥患者則選用18～22號帶導絲的彎頭導尿管，因為粗大質硬的導尿管便于施力和加壓越過堵塞處,且對增大的前列腺腺體損傷小。插管前可用注射器自尿道外口注入2%利多卡因或鹽酸丁卡因膠漿10ml,做尿道內黏膜表面麻醉,使導尿管插入時疼痛減輕,提高導尿術的成功率。(3)尿道異物、尿道結石的插管前仔細觀察尿道口，確定結石或異物的位置,可試用止血鉗或鑷子夾取。如不成功,操作者手持導尿管由尿道外口緩慢插入,遇阻力時捏緊陰莖,勻力推壓導尿管,抵住尿道受阻處,助手向導尿管內灌注液狀石蠟油,與此同時,操作者加壓和旋轉推送導尿管,利用導尿管將異物或結石推送至膀胱[1］。（4）操作前做好患者心理護理，讓患者放松心情，最大限度的減輕患者因心理負擔和精神緊張導致的尿道口痙攣。2.1.2尿道損傷相關因素(1)操作因素:動作粗暴或插管過快，潤滑不夠均易損傷尿道。(2)尿管不合適、過粗、導尿管插入深度不夠就向導尿管氣囊注水固定（3）反復插管引起尿道粘膜損傷（4）置管前未評估患者，如有無凝血功能異常。護理對策(1)選擇粗細適宜的導尿管，操作時動作要輕柔，充分潤滑導尿管，插入不順利時勿強行插入，仔細分析原因，勿盲目反復試插。(2)操作過程中見尿液流出后再插入6～8cm，保證氣囊進入膀胱后才能向囊內注液，氣囊注液后需輕輕拉回至有阻力后為止。(3)出現尿道損傷，應立即停止操作，匯報醫(yī)師，予相應處理（4）置管前認真評估患者的出凝血時間2.1.3插管后無尿液引出或尿液引流不暢相關因素(1)膀胱空虛、無尿。(2)插管時暴力致尿道假道形成,導尿管誤入假道。護理對策(1)行導尿術前,應先仔細檢查患者膀胱區(qū)是否充盈,，如插管順利,仍無尿液引出者,可用注射器自導尿管內注入50～100ml生理鹽水,如注水順利,患者無訴膀胱區(qū)脹痛,且導尿管引流通暢者,可試行充盈氣囊。插管后引流不暢或引流突然中斷,多為尿液中的雜質或血塊堵塞導尿管,應用注射器接導尿管反復抽吸,并以生理鹽水沖洗導尿管直至引流通暢。(2)導尿管誤入尿道假道時多無尿液引出,注水或充盈氣囊時患者覺尿道脹痛明顯,此時應拔除導尿管,重新換管后再行導尿術，但是,當有尿道假道存在時,盲目插管只會導致尿道的進一步損傷。2.2留置尿管時常見問題原因分析及對策2.2.1尿路感染相關因素(1)長期留置尿管，易導致尿路感染。有報道稱，留置＞7d患者尿道口霉菌檢出率與＞14d者霉菌存活發(fā)生率高達100%。(2)導尿管與集尿袋連接不良，引流系統(tǒng)不夠密閉，使集尿系統(tǒng)與儲尿袋病原菌侵入尿道。引流系統(tǒng)不密閉是造成尿路感染的重要環(huán)節(jié)。(3)無菌操作不嚴(4)會陰部護理不到位護理對策(1)嚴格掌握導尿的適應癥(2)嚴格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性的感染，尤其是保持石蠟油的無菌。(3)認真做好尿道口的清潔、消毒(4)尿袋的排放應確保尿液暢通、定期換管。(5)協助患者翻身時不得將引流袋高于膀胱水平面以上，以免尿液倒流而造成尿路感染。(6)盡量減少膀胱沖洗。(7)維持足夠尿量2.2.2尿管脫出相關因素(1)氣囊注水不足。(2)氣囊破裂。(3)氣囊慢性漏水。(4)氣囊內注入空氣(5)患者煩躁，自行將尿管強行拔出。護理對策(1)留置尿管前應先檢查氣囊是否完整，有無漏氣。導絲是否外露(2)氣囊內主張注水而不注氣(3)對煩躁不安者應妥善固定尿管，必要時使用約束帶，防止患者自行拔除尿管造成尿道損傷。2.2.3留置期間有漏尿情況相關因素(1)年齡原因:患者由于尿道的生理解剖特點及年齡原因，老年女性由于尿道口萎縮，尿道括約肌及盆底肌肉松弛，男性患者尿道括約肌出現萎縮收縮力差，容易發(fā)生漏尿(2)尿管選擇不合適，導尿管過細與尿道不能完全吻合，留有空腔，導致尿液外滲(3)尿管質量差，尿管側孔被堵或氣囊固定液不能使整個氣囊充盈，部分粘連，留有空隙或氣囊畸形等導致漏尿。(4)導尿管阻塞致漏尿，由于尿液混濁或出血，血凝塊堵塞及長期留置導尿管未定期更換、沖洗引起的鈣鹽沉積而導致尿管堵塞引流不暢(5)氣囊內注水量不足，使球囊部不能充分與尿道口相嵌，因而產生漏尿；氣囊注水過多可引起氣囊內壓力過大，對膀胱頸及尿管內口壓力過大當膀胱內壓力大于尿道即出現漏尿［2］(6)氣囊內充氣而不是充液，缺乏向尿道口下壓重力，造成氣囊與尿道口密閉不好。(7)尿管存在質量問題，導尿前未發(fā)現。（8）膀胱沖洗時，沖洗液溫度過低造成膀胱過度收縮而導致溢尿護理對策(1)合理選擇導尿管，對初次留置尿管者，不宜選擇過粗或過細的尿管，老年人選擇氣囊導尿管以16—20F為宜，可有效解決尿管和年老體弱、尿道括約肌松弛和失控尿液易外溢的問題。尿管型號的選擇與病人的性別、年齡也有一定的關系。年齡段相同的男女病人，男性病人使用的產品規(guī)格略大，尤其是老年男性病人使用的規(guī)格更大(2)選擇高質量尿管，留置尿管前一定要仔細檢查尿管質量，并向氣囊內注入氣或水，觀察有無漏水或漏氣。(3)老年男病人可以用紗布牽拉法，導尿成功后，牽拉尿管使氣囊與尿道內口緊貼，然后用無菌紗布條沿尿道口在尿管上扣一死結。老年女病人可用空瓶懸掛法，取250空鹽水瓶一只，長約2m的包裝繩一根，將繩子一頭緊系在空鹽水瓶的頸口上備用，另一頭系在導尿管末端較硬處，借重力垂直向下形成90度。牽引尿管。一般每次1～2h，一次牽引后放松觀察，若無漏尿說明效果好，若仍有漏尿者應保持牽引［3］。(4)可協助病人取側臥位，從而減少尿液外流。(5)氣囊內注水量不當，注液量過大造成球囊在膀胱內浮動，封閉尿道內口效果不好，易發(fā)生溢尿，對氣囊導尿管氣囊注水量與溢尿的相關性進行了分析，認為氣囊內注入液體過多反而易引起滲尿，建議滲尿發(fā)生后，從囊內抽出3～4mL液體。在不使導尿管脫出又有最佳導尿效果的前提下，可減少氣囊內液體或使用氣囊容積較小的導尿管，氣囊內充液而不是充氣。充液量不宜過多：男性導尿氣囊內最佳注水量7～10ml,女性為10～15ml[4]一旦發(fā)生漏尿，先將氣囊內液體抽吸干凈，再緩慢充入適量液體后輕輕牽拉尿管，使氣囊卡在尿道口起密閉作用。2.2.4導尿術中或術后出現劇痛相關因素(1)導尿管型號選擇不正確、導尿管過粗。(2)管內導絲突出于導尿管側孔外,刺激尿道。(3)導尿管插入深度不足,氣囊位于尿道內未能進入膀胱,此時充盈氣囊會引起劇痛。(4)操作者動作粗暴、強行操作護理對策(1)插管前仔細檢查尿管(2)注意型號的選擇(3)插管動作要輕柔(4)確認尿管進膀胱后再注氣囊2.3留置尿管拔管時常見問題原因分析及對策2.3.1尿管難以拔出相關因素；(1):如氣囊不能排空,使進氣管的細導管堵塞。有時形成單向閥作用,水只能進,不能出。(2)氣囊內注入生理鹽水和葡萄糖水留置時間較長可致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管困難。(3)圍繞導尿管結石生成引起:留置導尿管為異物,易形成結石核心,有尿鹽、結石晶體附著。若并發(fā)感染,則更易產生結石。另外,長期臥床可導致骨質疏松,發(fā)生高尿鈣癥,尿鈣排出增多,增加結石生成機會。(4)由于橡膠老化導致氣囊管腔阻塞(5)導尿管質量的原因，氣囊的注、排(氣)液口是根據活瓣原理設計的,如果導尿前未認真檢查,將氣囊排(氣)液不暢的導尿管插入,亦可造成拔管困難。護理對策(1)嚴把尿管質量關。若氣囊內液體抽不出，先用拇指食指搓尿管數遍，再用注射器推注5～10ml空氣，緩緩抽吸。對于氣囊不能排空，只可注水而無法抽出,有單向閥形成,可先注入較多生理鹽水或空氣(70～200ml)將氣囊脹破(2)可試用少許有機溶劑(如乙醚、氯仿等2～5ml)注入氣囊,可溶解阻塞物,也可使氣囊破裂。若不成功,再將輸尿管導管的金屬內芯由氣囊注水通道緩緩插入從而解除氣囊注水通道梗阻,清除阻塞或刺破氣囊(3)近尿道外口處用兩把止血鉗牽拉固定導尿管后,用剪刀在兩把止血鉗中間剪斷導尿管，在氣囊的壓力下，囊內液體可自動噴出導尿管拔除。但在剪斷尿管前，一定要固定好近端尿管，以防止導尿管縮入尿道，造成不必要的麻煩若仍不能奏效,可在B超引導下,用細長穿刺針從恥骨上經皮刺破氣囊(5)對尿垢引起的拔管困難，可采用2%利多卡因加液體石蠟沿尿道口逆行注入，約3～5min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤滑的下將尿管拔出3體會長期留置氣囊尿管是治療和減輕患者痛苦的一個行之有效的方法但操作不當則會造成患者痛苦，因此需規(guī)范導尿操作，留置尿管期間加強管理，出現問題要根據情況具體分析進行有針對性的護理，有效控制問題的發(fā)生。參考文獻：

林斯環(huán)，徐文峰。導尿術中常見問題原因分析及處理［J］齊魯護理雜志，2