呼吸系統(tǒng)疾病用藥原則2016.11呼吸系統(tǒng)疾病用藥

咳、痰、喘三者往往同時(shí)存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽?？人詫?duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)平喘藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥

目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療：抗炎+解痙呼吸系統(tǒng)疾病用藥哮喘正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)呼吸系統(tǒng)疾病用藥過敏反應(yīng)過敏介質(zhì)支氣管收縮毛細(xì)血管擴(kuò)張AchM膽堿受體cGMP（-）（LT、組胺、5-HT）ATPcAMP5’AMP（-）（-）（-）腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶

受體A，NA3.抗膽堿藥（-）4.皮質(zhì)激素2.

茶堿類喘1.受體激動(dòng)藥5.

抗過敏藥抗原迷走神經(jīng)興奮哮喘發(fā)生機(jī)制及平喘藥作用機(jī)制示意圖呼吸系統(tǒng)疾病用藥一、腎上腺素受體激動(dòng)藥

平喘作用機(jī)制：

1、激動(dòng)β2受體---腺苷酸環(huán)化酶↑---cAMP↑----平滑肌松弛

2、抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)---抑制毛細(xì)血管通透性增高呼吸系統(tǒng)疾病用藥（一）非選擇性β受體激動(dòng)藥

腎上腺素

平喘作用機(jī)制：激動(dòng)β2受體----舒張支氣管平滑肌減少過敏介質(zhì)釋放激動(dòng)α1受體—收縮支氣管黏膜血管，減輕水腫應(yīng)用：控制哮喘急性發(fā)作缺點(diǎn)：激動(dòng)β1受體，易發(fā)生心血管的不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)疾病用藥

腎上腺素受體激動(dòng)藥1、激動(dòng)

1—

心血管不良反應(yīng)（不利）2

—cAMP，支氣管擴(kuò)張；但致手指震顫（不利）—支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫；但收縮支氣管（不利）2、抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，無抗炎呼吸系統(tǒng)疾病用藥

（二）選擇性β受體激動(dòng)藥作用特點(diǎn)：選擇性激動(dòng)β2受體－－擴(kuò)張支氣管平滑肌對(duì)β1受體基本無作用心臟反應(yīng)較少見臨床應(yīng)用控制哮喘癥狀預(yù)防發(fā)作呼吸系統(tǒng)疾病用藥激動(dòng)受體應(yīng)用及特點(diǎn)腎上腺素

、支氣管哮喘急性發(fā)作麻黃堿

、輕癥和預(yù)防哮喘(溫和持久)異丙腎上腺素

1、2一般不用（不良反應(yīng)多）沙丁胺醇

2>1哮喘發(fā)作克倫特羅

2>>1支氣管哮喘（不良反應(yīng)少）特布他林

2>1哮喘發(fā)作福莫特羅沙美特羅

2慢性哮喘（作用持久兼抗炎作用）常用藥物作用比較呼吸系統(tǒng)疾病用藥β2-R興奮藥與異丙腎作用比較

drugs(藥物)興奮β2-R興奮β1-R

常見劑型Salbutamol沙丁胺醇10倍1/10膠囊、氣霧劑、吸入劑、緩釋片、注射劑Terbutaline特布他林10倍1/100片劑、注射劑（皮下、靜脈）氣霧、吸入劑Clenbuterol克侖特羅1000倍1/1000

片劑、氣霧劑、膜劑、吸入劑、栓劑直腸給藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥常用藥品吸入劑比較藥物起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間作用特點(diǎn)沙丁胺醇3-5分鐘3-6小時(shí)

短效速效特布他林5-30分鐘3-6小時(shí)短效速效克侖特羅5-15分鐘4-8小時(shí)短效速效沙美特羅10-20分鐘12小時(shí)長效慢效福莫特羅1-3分鐘12小時(shí)長效速效不單獨(dú)用于嚴(yán)重哮喘?。。『粑到y(tǒng)疾病用藥吸入劑用藥注意常用：沙美特羅替卡松（舒利迭）布地奈德福莫特羅（信必可）鍛煉吸入后閉氣10秒鐘完成后注意漱口，建議生理鹽水+碳酸氫鈉注意吸入時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣呼吸系統(tǒng)疾病用藥藥理作用：1.擴(kuò)張支氣管平滑?。?）磷酸二酯酶PDE↓—cAMP↑(2)促進(jìn)AD、NA釋放—間接激動(dòng)β受體—cAMP↑

（3）阻斷腺苷受體2.抗炎作用：抑制炎癥細(xì)胞功能3.增加心排血量，增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量，可強(qiáng)心、利尿二、茶堿類——氨茶堿

呼吸系統(tǒng)疾病用藥臨床應(yīng)用：急、慢性支氣管哮喘；喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘；注意：

1、靜脈注射過快，可發(fā)生心律失常、血壓驟降、驚厥嚴(yán)格掌握用藥量及給藥速度。2、與很多藥物存在相互作用，如西咪替丁、潑尼松、別嘌醇、左氧氟沙星等。3、有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大。呼吸系統(tǒng)疾病用藥多索茶堿1、松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強(qiáng)10-15倍，并具有茶堿所沒有的鎮(zhèn)咳作用。2、無腺苷受體阻斷作用，與氨茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統(tǒng)不良反應(yīng)。呼吸系統(tǒng)疾病用藥

異丙托溴銨作用機(jī)制：

1.阻斷支氣管平滑肌上M受體—cGMP↓－支氣管平滑肌松弛

2.降低迷走神經(jīng)張力應(yīng)用：防治支氣管哮喘，尤其適用于不能耐受受體激動(dòng)藥所致肌肉震顫、心動(dòng)過速患者。注意：1、可以與氨溴索霧化吸入液共同使用。2、可引起輕微全身性抗膽堿能作用表現(xiàn)包括口干、視力調(diào)節(jié)障礙和心動(dòng)過速等。3、療效換算：80μg相當(dāng)于200μg沙丁胺醇。4、避免誤入眼內(nèi)，出現(xiàn)眼部并發(fā)癥可予以縮瞳治療。

三、M膽堿受體阻斷藥

呼吸系統(tǒng)疾病用藥

噻托溴銨1、30分鐘起效，維持24小時(shí)，而異丙托溴銨5分鐘起效，維持4-6小時(shí)。不作為支氣管哮喘發(fā)作用藥。2、國外臨床資料：改善肺功能的療效優(yōu)于異丙托溴銨。3、吸入給藥，一次18μg，一日1次給藥。4、避免藥粉誤入眼內(nèi)，如出現(xiàn)窄角型青光眼征象，應(yīng)停用。

呼吸系統(tǒng)疾病用藥四、過敏介質(zhì)阻釋藥

色甘酸鈉藥理作用

抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)應(yīng)用：哮喘預(yù)防藥物呼吸系統(tǒng)疾病用藥五、糖皮質(zhì)激素藥理作用

1.抗炎

2.抑制細(xì)胞因子及過敏介質(zhì)的產(chǎn)生

3.增強(qiáng)支氣管平滑肌β2受體的敏感性

4.抑制氣道高反應(yīng)性臨床應(yīng)用其他藥物無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)或重癥哮喘注意：1、根據(jù)起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間選擇藥物。2、停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，避免腎上腺素皮質(zhì)功能減退樣癥狀如乏力、精神萎靡、食欲不振等，避免反跳現(xiàn)象。氫化可的松、潑尼松、地塞米松、倍氯米松、甲潑尼龍呼吸系統(tǒng)疾病用藥六、白三烯受體拮抗藥藥理作用阻斷氣道半胱氨酸白三烯，白三烯對(duì)哮喘的病因?qū)W有一定作用，因而此藥對(duì)哮喘的控制有效，能減少發(fā)作的次數(shù)和癥狀，減少對(duì)激素的依賴。臨床應(yīng)用用于哮喘的預(yù)防和長期維持治療注意：1、不用于急性哮喘發(fā)作孟魯司特呼吸系統(tǒng)疾病用藥

平喘藥的臨床使用

1.中、重度急癥發(fā)作：吸入β2受體激動(dòng)藥，可合用異丙托溴銨無效改用口服或注射劑；再無效激素全身給藥。

2.慢性：預(yù)防為主減少發(fā)作次數(shù)。輕癥：間歇吸入β2受體激動(dòng)藥。中度：吸入小劑量激素或色甘酸鈉（明確抗原），又有癥狀加用β2激動(dòng)藥；效果不好加大

激素吸用量，或用氨茶堿。重度：吸入高劑量激素+口服長效擴(kuò)支氣管藥+長效

β2激動(dòng)藥。呼吸系統(tǒng)疾病用藥第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥感受器(化學(xué)、牽張）受刺激效應(yīng)器(咳嗽)

傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖呼吸系統(tǒng)疾病用藥

一、中樞性鎮(zhèn)咳藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥

可待因噴托維林右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋—

—其他作用鎮(zhèn)痛阿托品樣作用—

輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應(yīng)用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應(yīng)抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠可待因、噴托維林、右美沙芬作用比較呼吸系統(tǒng)疾病用藥

二、外周性鎮(zhèn)咳藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥外周性鎮(zhèn)咳藥作用機(jī)制1.局部麻醉（苯佐那酯）

對(duì)呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用—消除或減弱局部刺激作用2.解除支氣管痙攣

支氣管痙攣↓－呼氣阻力↓—肺泡充氣↓－刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓3.保護(hù)咽部黏膜

覆蓋在咽部黏膜，減弱對(duì)咽部刺激呼吸系統(tǒng)疾病用藥

苯佐那酯苯丙哌林鎮(zhèn)咳機(jī)制局部麻醉解除支氣管痙攣抑制肺牽張感受器阻斷肺－胸膜感受器阻斷迷走神經(jīng)反射抑制肺迷走神經(jīng)反射鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾患引起的多種原因引起的咳嗽咳嗽、支氣管鏡檢前預(yù)防咳嗽

苯佐那酯、苯丙哌林作用比較呼吸系統(tǒng)疾病用藥鎮(zhèn)咳藥應(yīng)用及特點(diǎn)可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥（劇烈干咳；有成癮及鎮(zhèn)痛）右美沙芬中樞性鎮(zhèn)咳藥（劇烈干咳；無成癮及鎮(zhèn)痛）

噴托維林（咳必清）中樞性鎮(zhèn)咳藥（上呼吸道感染引起的咳嗽；無成癮及鎮(zhèn)痛；青光眼禁用）苯丙哌林中樞性及外周性鎮(zhèn)咳藥（刺激性干咳；無成癮及鎮(zhèn)痛）苯佐那酯外周性鎮(zhèn)咳藥（干咳、陣咳及支氣管鏡檢）呼吸系統(tǒng)疾病用藥復(fù)方磷酸可待因口服溶液馬來酸溴苯那敏---抗過敏；磷酸可待因---鎮(zhèn)咳；鹽酸麻黃堿---收縮鼻粘膜血管；愈創(chuàng)木酚甘油醚---祛痰；復(fù)方甲氧那明鹽酸甲氧那明---抑制支氣管痙攣；那可丁---外周鎮(zhèn)咳藥，抑制肺牽張反射；氨茶堿---抑制支氣管痙攣；馬來酸氯苯那敏---抗過敏；呼吸系統(tǒng)疾病用藥總結(jié)---針對(duì)病因治療過敏；腫瘤或異物刺激支氣管痙攣感染等等呼吸系統(tǒng)疾病用藥第三節(jié)祛痰藥呼吸系統(tǒng)疾病用藥一、痰液稀釋藥（惡心性祛痰藥）

氯化銨作用與用途：

1、祛痰作用機(jī)制

口服－刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液變稀－易于咳出。用于痰多不易咳出。

2、酸化血液和尿液強(qiáng)酸弱堿鹽，用于堿中毒。

不良反應(yīng)：對(duì)胃黏膜有刺激性，常見惡心、嘔吐呼吸系統(tǒng)疾病用藥

二、黏痰溶解藥

乙酰半胱氨酸作用