1/135例腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)臨床分析35例腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)臨床分析作者：

姜長(zhǎng)春劉國(guó)榮李月春王寶軍張?zhí)煊訌堄阑邸菊磕康模?/p>

研究血管內(nèi)支架置入術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄的療效及安全性。

方法：

對(duì)35例腦動(dòng)脈重度狹窄的患者行支架置入術(shù)。

結(jié)果：

35例患者手術(shù)技術(shù)成功率為94.3%，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)缺血事件明顯下降，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月，有1例再狹窄。

結(jié)論：

血管內(nèi)支架置入術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄安全、有效。

但應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，使患者獲益。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；療效；安全性腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦中風(fēng)的主要原因之一，隨著介入治療特別是血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可有效地預(yù)防腦缺血發(fā)作及因動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起的腦梗死。

本文回顧性分析了35例腦動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)支架介入治療資料，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法1.1對(duì)象我院2003年3月至2006年6月接受支架置入術(shù)（StentPlacement,SP）治療的腦動(dòng)脈狹窄患者共35例。

其中男性24例，女性11例，平均年齡61.2歲（44～78歲）。

病例中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄14例（顱內(nèi)段5例、顱外段9例），大腦中動(dòng)脈狹窄8例，椎動(dòng)脈狹窄9例，鎖骨下動(dòng)脈狹窄4例；臨床表現(xiàn)為反復(fù)眩暈13例，頭悶、頭痛、頭沉重感6例，TIA發(fā)作5例，腦梗死11例（發(fā)病3周以上）；13例患者（9例頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、4例鎖骨下動(dòng)脈）查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病變部位有血管雜音；35例患者在術(shù)前行DSA檢查，術(shù)前、術(shù)后均行NIHSS評(píng)分、TCD、凝血功能、腦血管病危險(xiǎn)因素等檢查及術(shù)前評(píng)估。

1.2腦動(dòng)脈狹窄SP適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證為：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄率70%；（2）鎖骨下動(dòng)脈狹窄率gt;70%或有同側(cè)椎動(dòng)脈盜血；（3）優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄；（4）一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、另一側(cè)閉塞，并有后循環(huán)缺血證狀，藥物治療無(wú)效。

禁忌證：

嚴(yán)重肝腎功能異常，凝血功能明顯異常，Mori分型為C型病變，3周內(nèi)有腦梗死者。

35例患者均符合SP適應(yīng)證，并無(wú)禁忌證。

1.3SP方法35例患者均行股動(dòng)脈穿刺，置入6～9F動(dòng)脈鞘，經(jīng)指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲傳送，將支架送到狹窄部位。

支架分為球囊支架和自膨式支架。

有3例頸動(dòng)脈起始部狹窄患者使用保護(hù)傘。

放置自膨式支架時(shí)，如果嚴(yán)重狹窄，先用球囊預(yù)擴(kuò)，再行SP。

1.4藥物治療術(shù)前3天阿司匹林300mg、波立維75mg每天1次口服，術(shù)后繼續(xù)口服3～6個(gè)月，此后長(zhǎng)期口服阿司匹林200mg。

術(shù)前安定5mg口服抗焦慮。

術(shù)中肝素化(67U/kg),術(shù)后低分子肝素鈣5000U每12小時(shí)靜滴抗凝3天。

術(shù)前1小時(shí)靜脈泵入尼莫地平0.5～1mg/h,防止血管痙攣，輔助調(diào)控血壓。

2結(jié)果2.135例患者行腦血管SP，其中4例患者先行球囊擴(kuò)張后再行SP，共植入支架37枚。

術(shù)前DSA顯示狹窄率均大于70%，術(shù)后狹窄率均小于30%。

有2例大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者因微導(dǎo)絲未能通過(guò)狹窄部位手術(shù)失敗，手術(shù)成者33例、成功率94.3%。

3例患者使用保護(hù)傘，未出現(xiàn)栓塞事件，其中1例保護(hù)傘內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量脫落物，病理分析為：

血栓及膽固醇結(jié)晶。

手術(shù)中及術(shù)后有3例患者出現(xiàn)高灌注綜合征，3例患者血壓升高，1例術(shù)后嘔吐，經(jīng)過(guò)控制血壓治療癥狀在4天內(nèi)消失。

2.2所有患者于術(shù)后第1天開始隨訪，平均隨訪14個(gè)月。

隨訪期均行TCD、頸部血管彩超檢查，1例大腦中動(dòng)脈有再狹窄，但無(wú)臨床癥狀；1例行椎動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)后40天出現(xiàn)再次眩暈，再次住院，復(fù)查TCD、血管彩超未提示血流動(dòng)力學(xué)明顯異常，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療再未眩暈；1例雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后1年出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)小卒中；8例椎動(dòng)脈狹窄患者和4例鎖骨下動(dòng)脈患者行支架置入術(shù)后眩暈癥狀消失；4例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者支架術(shù)前TCD、DSA均提示椎動(dòng)脈盜血，術(shù)后立刻可見盜血消失，椎動(dòng)脈恢復(fù)正常供血；13例支架術(shù)前有血管雜音者術(shù)后雜音均消失。

2.3臨床結(jié)果按Malek等［1］評(píng)分法評(píng)定，即：

1分（極好）：

指隨訪期無(wú)神經(jīng)缺損和椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀；2分（好）：

指無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損，3個(gè)月內(nèi)椎-基底動(dòng)脈TIA不超過(guò)1次；3分（較好）；有輕微神經(jīng)缺損，每個(gè)月椎-基底動(dòng)脈TIA不超過(guò)1次；4分（差）：

神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀無(wú)改善，和（或）椎-基底動(dòng)脈缺血呈持續(xù)性；5分：

任何原因引起的死亡。

本組患者平均隨訪14個(gè)月，1分24例，2分7例，3分2例。

3討論3.1腦動(dòng)脈狹窄是腦梗死的重要病理基礎(chǔ)，有報(bào)道：

頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的年卒中發(fā)生率分別為7.6%、8.0%、7.8%及10.7%，狹窄程度大于90%的患者年卒中發(fā)病率超過(guò)30%［2－3］。

近幾年來(lái)隨著介入技術(shù)的發(fā)展，支架置入術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄已得到了飛快的發(fā)展。

本組病例35例，行ＳＰ成功94.3%，2例（5.7%）支架未能置入，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；平均隨訪14個(gè)月無(wú)1例死亡；24例患者未再出現(xiàn)缺血性神經(jīng)事件；33例經(jīng)過(guò)支架置入術(shù)的患者術(shù)后臨床癥狀改善明顯。

1998年由世界24個(gè)介入治療中心參加的多中心研究表明血管成形術(shù)和SP治療頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)成功率為98.26%［4］。

術(shù)后1個(gè)月卒中發(fā)生率為4.4%，死亡率為1.4%。

Chastain等［5］報(bào)道了50例顱外椎動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的結(jié)果，技術(shù)成功率為98%，1例死亡（非神經(jīng)源性），1例30天內(nèi)出現(xiàn)卒中。

根據(jù)本組研究結(jié)果和其他文獻(xiàn)報(bào)道，目前可以認(rèn)為支架置入術(shù)是一項(xiàng)安全有效的治療方法。

3.2SP并發(fā)癥3.2.1血管成形術(shù)和SP所帶來(lái)的栓子脫落引發(fā)的腦栓塞事件是SP技術(shù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

在本組病例中有3例使用了保護(hù)傘技術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)栓塞事件，其中有1例一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄、斑塊較長(zhǎng)，使用了保護(hù)傘技術(shù)并行血管成形術(shù)和SP，在撤出保護(hù)傘時(shí)發(fā)現(xiàn)傘內(nèi)有白色脫落物，病理檢查結(jié)果為血栓和膽固醇結(jié)晶，因此在遇到類似情況時(shí)應(yīng)該盡量使用保護(hù)傘，避免了栓塞事件的發(fā)生。

2003年全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)的研究中，6753例沒有使用保護(hù)傘病死率為5.35%，4221例使用了保護(hù)傘者病死率為2.23%［6］，目前可以認(rèn)為保護(hù)傘的使用可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但保護(hù)傘需要高昂的費(fèi)用，與它帶來(lái)的效益似乎并不顯著，探討保護(hù)傘的適應(yīng)證筆者認(rèn)為是必要的。

3.2.2動(dòng)脈夾層、腦動(dòng)脈破裂導(dǎo)致致命性顱內(nèi)出血也是SP中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，選擇合適的支架可以避免支架移位、脫落，避免腦動(dòng)脈破裂，提高手術(shù)的成功率。

如果支架不能跨越狹窄部位，可能發(fā)生動(dòng)脈夾層。

在本組病例中，無(wú)1例動(dòng)脈夾層及破裂，術(shù)前經(jīng)過(guò)精確的測(cè)量來(lái)選擇支架是可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)的。

3.2.3支架部位急性血栓形成是另一可能發(fā)生的急性并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用抗血小板聚集藥物是非常重要的，本組病例在SP前均給予抗血小板治療，通過(guò)術(shù)后造影、TCD等觀察，發(fā)現(xiàn)33例患者無(wú)1例支架釋放后急性血栓形成。

曾有報(bào)道術(shù)前未給與抗血小板治療的1例患者支架釋放后急性血栓形成［7］。

可以肯定，術(shù)前有效抗血小板聚集治療是非常必要的。

3.2.4血管再狹窄是SP的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從現(xiàn)有的報(bào)道看，再狹窄率大約為4%～15%，抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以降低再狹窄率，戒煙等控制危險(xiǎn)因素也極其重要。

本組患者中在隨訪期只有1例再狹窄，再狹窄率為2.9%。

所有病例在SP后都長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物及阿斯匹林，從臨床效果來(lái)看是滿意的。

3.2.5頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架釋放或血管成形術(shù)會(huì)導(dǎo)致心率下降，術(shù)后低血壓。

本組病例中有1例行頸內(nèi)動(dòng)脈起始部球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)阿-斯綜合征，1例術(shù)后出現(xiàn)休克血壓，及時(shí)處理均糾正。

3.2.6高灌注綜合征是高度狹窄遠(yuǎn)端血管突然接受高血流量灌注，使長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血壓升高、抽搐、頭痛、腦出血。

本組患者中有3例患者出現(xiàn)血壓升高為主的高灌注綜合征，積極控制血壓未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

分析這3例患者，有共同特點(diǎn)：

（1）狹窄程度嚴(yán)重，（2）基礎(chǔ)血壓高。

所以積極控制血壓是降低高灌注的有效手段。

嚴(yán)格把握支架置入術(shù)的適應(yīng)證是目前面臨的重要課題，明確罪犯血管，術(shù)前行風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估，使患者從中獲益是我們首先應(yīng)該考慮的問(wèn)題。

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