中國頭頸部動脈夾層診治指南2024頭頸部動脈夾層是卒中的少見病因，準確的診斷、合理的治療、積極的預防對其預后尤為重要。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及其腦血管病學組組織專家在《中國頸部動脈夾層診治指南2015》的基礎上，結合近9年來我國的臨床實踐和國內(nèi)外相關的循證醫(yī)學證據(jù)，制訂了《中國頭頸部動脈夾層診治指南2024》。本指南對頭頸部動脈夾層的診斷、治療和預防進行了系統(tǒng)更新，旨在為我國頭頸部動脈夾層診治的臨床實踐提供循證的規(guī)范性指導。頭頸部動脈夾層（cervicocranialarterydissection，CcAD）指各種原因造成頸部或顱內(nèi)動脈內(nèi)膜損傷撕脫，血液流入血管壁內(nèi)，形成壁內(nèi)血腫，使血管壁各層分離，進而造成血管狹窄、閉塞或形成夾層動脈瘤。當血腫累及內(nèi)膜與中膜可造成管腔狹窄，當血腫聚集于中膜與外膜時可形成動脈瘤樣擴張。根據(jù)CcAD發(fā)生于顱內(nèi)段和顱外段的差異，分為顱內(nèi)動脈夾層（intracranialarterialdissection，IAD）和頸部動脈夾層（cervicalarterialdissection，CAD）；根據(jù)CAD受累動脈的不同，主要分為頸內(nèi)動脈夾層（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎動脈夾層（vertebralarterydissection，VAD）。CAD發(fā)生率約（2.6~3.0）/10萬人年，其中ICAD發(fā)生率（2.5~3.0）/10萬人年，VAD發(fā)生率（1.0~1.5）/10萬人年，約13%~16%患者存在多條動脈夾層，但IAD發(fā)生率目前尚不明確。研究結果表明，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的夾層多發(fā)生在頸部，而椎?基底動脈系統(tǒng)的夾層較多會累及顱內(nèi)。盡管發(fā)生率較低，但CcAD是導致青年缺血性卒中的重要病因之一。國外資料顯示CAD導致的卒中約占所有缺血性卒中病因的2%，在小于45歲人群中該比例可高達8%~25%。由于國內(nèi)外缺乏CcAD流行病學、診斷與治療方面的大樣本研究，且臨床醫(yī)師重視不夠，易引起漏診或誤診。自2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組發(fā)布《中國頸部動脈夾層指南2015》以來，CcAD診治領域增添了豐富的循證醫(yī)學證據(jù)，各國也先后發(fā)布或更新了指南和共識。為了規(guī)范CcAD診治的臨床實踐，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及其腦血管病學組的專家對頸部動脈夾層指南進行了更新修訂。撰寫組通過復習相關研究證據(jù)，結合中國國情和臨床現(xiàn)狀，征求各方意見并充分討論達成共識，集體制訂了《中國頭頸部動脈夾層診治指南2024》，以期為神經(jīng)科醫(yī)生提供針對CcAD合理的診斷、治療及預防策略。診斷一、臨床特征經(jīng)過系統(tǒng)詳細的病史詢問，結合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查有助于診斷CcAD。其中輔助檢查具有最重要的診斷價值。（一）年齡CcAD多發(fā)于中青年人群。據(jù)我國的研究數(shù)據(jù)，CcAD發(fā)病平均年齡大于40歲，也有平均年齡大于50歲的報道；國外研究數(shù)據(jù)報道的CcAD發(fā)病年齡相對較小。歐美的研究結果顯示，CAD患者的平均年齡在40~50歲；墨西哥研究結果顯示，CAD患者平均發(fā)病年齡在35.5歲。對于IAD，研究報道其發(fā)病的平均年齡更大。由于目前對IAD的研究較少，其年齡分布情況仍存在爭議。（二）性別CcAD多發(fā)于男性?；谖覈难芯繑?shù)據(jù)，男性發(fā)病比例達60%~80%；基于歐美人群的研究男性占53%~57%；基于北美的研究發(fā)現(xiàn)，青年人群中女性發(fā)病比例更高。對于IAD的性別分布差異尚不明確。（三）危險因素和誘因常規(guī)的腦血管病危險因素在多數(shù)CcAD患者中并不常見，但一項針對CAD的多中心隊列研究（CervicalArteryDissectionandIschemicStrokePatients，CADISP）發(fā)現(xiàn)高血壓是CAD的危險因素，需要重視血壓的監(jiān)測和管理；而高膽固醇血癥、肥胖和超重則可能是CAD的保護因素。通過比較CAD和IAD的危險因素發(fā)現(xiàn)，相較于CAD，高血壓、高齡與IAD相關性更強。約60%的CAD是原發(fā)的，另外40%具有相關誘因，如打噴嚏、劇烈咳嗽、頸部按摩、體育活動（舉重、羽毛球、高爾夫球、網(wǎng)球及瑜伽等）均有相關報道。纖維肌營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生CAD。某些特殊的解剖結構，如較長的莖突、高度迂曲的椎動脈或頸內(nèi)動脈均被證實與CcAD發(fā)生相關。頭頸部血管介入手術可導致醫(yī)源性的CcAD。此外，遺傳因素可能也在CcAD的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。包括血管性埃勒斯?丹洛斯綜合征、馬凡綜合征、成骨不全癥和洛伊迪茨綜合征在內(nèi)的多種單基因結締組織疾病被認為與CcAD相關。亞甲基四氫葉酸還原酶C677T多態(tài)性和Rs9349379［G］等位基因（PHACTR1）突變，也被證明會增加CAD發(fā)病風險。目前研究暫缺少對IAD特殊誘因的探索。（四）臨床癥狀CcAD的臨床表現(xiàn)多種多樣。頭痛、頸痛及繼發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀是最常見的表現(xiàn)。卒中是CcAD最為常見的表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）；少數(shù)患者可以表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在CAD中約占1%，在IAD中約占3%。也有部分患者無明顯臨床癥狀，在CAD中約占6%，在IAD則無相應報道。1.疼痛：CcAD形成后可導致局部的疼痛。疼痛的部位根據(jù)夾層位置不同而有所區(qū)別，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸痛和（或）頭痛，約有53%的CcAD患者以頭痛為首發(fā)癥狀。IAD多伴隨有頭痛，頸痛相對少見；而對于CAD，頭痛及頸部疼痛均可出現(xiàn)。發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的夾層引起的頭痛多累及顳部，其次為額部，也有報道會累及頸部及眼眶；而頸項部及后枕部疼痛則多提示椎基底動脈系統(tǒng)動脈夾層。疼痛的性質(zhì)和程度也不盡相同，抽痛、刺痛或搏動性疼痛均可出現(xiàn)，椎基底動脈系統(tǒng)夾層和前循環(huán)相比，其疼痛發(fā)生的比例和嚴重程度均更高。椎動脈夾層患者還可伴隨畏聲、畏光等癥狀。若合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛程度更為劇烈，部分患者伴有搏動性耳鳴。2.神經(jīng)功能缺損癥狀：神經(jīng)功能缺損癥狀與其他病因所致的腦血管病的癥狀無差異。累及前循環(huán)者可出現(xiàn)肢體無力、言語不清、感覺減退、口角歪斜、黑矇等缺血癥狀。累及后循環(huán)者則可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、視野缺損等癥狀，嚴重者甚至昏迷。缺血癥狀通常出現(xiàn)在頭頸部疼痛后的數(shù)分鐘至數(shù)周。與ICAD相比，VAD更易發(fā)生缺血事件，VAD的顱內(nèi)段病變與顱外段相比，更容易引起缺血事件及神經(jīng)功能缺損癥狀。此外，初次發(fā)病的CAD比復發(fā)者更易引起神經(jīng)功能缺損癥狀。當VAD累及脊髓供血動脈時，根據(jù)受累部位不同可出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)的肢體無力、麻木等脊髓缺血癥狀。3.其他癥狀：頸神經(jīng)根性疼痛、搏動性耳鳴等是CcAD相對少見的癥狀。搏動性耳鳴多見于外傷導致的CcAD［。VAD可壓迫頸神經(jīng)根，引起頸、肩部及單側(cè)肢體的疼痛及活動受限等癥狀。（五）臨床體征CcAD的臨床體征與其他病因所致卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶或全面功能障礙體征無差異。然而，結合頭頸部動脈的解剖位置與特點，有些重要體征應該關注。1.霍納綜合征：霍納綜合征對ICAD具有重要的提示意義，約有44.4%的ICAD出現(xiàn)了霍納綜合征。由于頸交感神經(jīng)纖維大部分分布于頸內(nèi)動脈，而少部分（支配汗腺）分布于頸外動脈，因此ICAD患者表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球輕度內(nèi)陷，但不伴面部無汗的不完全霍納綜合征。據(jù)統(tǒng)計，VAD患者也有小部分出現(xiàn)了霍納綜合征，其比例僅為7.6%，是由于損傷了延髓交感神經(jīng)下行纖維所致。2.腦神經(jīng)損害：CcAD壓迫周圍結構或引起后循環(huán)缺血，可出現(xiàn)多組腦神經(jīng)損害體征。后組腦神經(jīng)受損多見，以舌下神經(jīng)最常見，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)次之。此外，動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)受累偶有報道。3.脊髓缺血體征：累及椎動脈的CcAD可影響脊髓血供，引起脊髓后動脈缺血癥候群，表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)不同程度的節(jié)段性肌力減退、深淺感覺障礙及感覺性共濟失調(diào)等。嚴重者甚至出現(xiàn)脊髓半切綜合征。4.腦膜刺激征：CcAD導致蛛網(wǎng)膜下腔出血者可表現(xiàn)為頸項強直、克尼格征、布魯氏征等腦膜刺激征。蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于IAD。5.頸部血管雜音：CAD導致動脈狹窄，可聞及收縮期血管雜音。二、輔助檢查CcAD的診斷依賴于影像學觀察到的“血管狹窄”“壁內(nèi)血腫”“雙腔征”“內(nèi)膜瓣”“夾層動脈瘤”等征象。CcAD的輔助檢查包括頭頸部動脈超聲、電子計算機體層掃描（computerizedtomography，CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）。此外，影像學檢查還能夠觀察到CcAD引起的繼發(fā)改變，如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤形成及動脈狹窄和閉塞等。近年來高分辨率磁共振成像（high?resolutionmagneticresonanceimaging，HR?MRI）管壁成像技術進一步發(fā)展，為CcAD的診斷提供了更充分的證據(jù)。頭頸部血管超聲頸部動脈超聲檢查具有無創(chuàng)、費用低、操作簡便、易普及推廣等優(yōu)點。對于CAD，通過連續(xù)多普勒與脈沖多普勒的結合，既可以觀察到管腔和管壁結構，發(fā)現(xiàn)“雙腔征”“內(nèi)膜瓣”“壁內(nèi)血腫”等直接征象（圖1），還可以監(jiān)測血流速度、動脈搏動指數(shù)、血管狹窄閉塞等間接征象。經(jīng)顱多普勒超聲可以通過脈沖多普勒監(jiān)測顱內(nèi)大血管血流，獲得血管狹窄等信息。超聲檢查對血管閉塞的敏感度達到100%，對中重度狹窄的敏感度為95.7%，但在輕度狹窄時敏感度降至40%。將頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒技術結合有助于提高頸部動脈超聲診斷的準確性。而對于IAD，由于顱骨對聲波的阻斷，經(jīng)顱多普勒技術僅能反映顱內(nèi)動脈狹窄情況，缺乏對管腔管壁結構直觀的觀察。頭頸部血管超聲檢查結果的準確性與檢查者的經(jīng)驗、病變的嚴重程度及血管病變的部位密切相關，在臨床上用于篩查或隨訪評估，IAD的診斷需要結合其他檢查手段。（二）CTCT平掃可用于觀察腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等CcAD引起的間接改變。CT血管造影（CTangiography，CTA）用于觀察血管管腔結構，具有空間分辨率高、無創(chuàng)、應用廣泛等優(yōu)勢。由于不受顱骨限制，CTA對顱內(nèi)顱外的動脈夾層均具有一定的診斷價值。由于使用造影劑來觀察血管，CTA與磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）相比，在管腔內(nèi)結構的顯示方面更具優(yōu)勢，能夠發(fā)現(xiàn)“雙腔征”（圖2）“內(nèi)膜瓣”“夾層動脈瘤”“線樣征”等征象，對“壁內(nèi)血腫”也有一定的觀察能力。椎動脈血管較為纖細且靠近骨骼結構，CTA觀察VAD效果比MRA更好。CT的缺陷主要在于其放射線損傷，CTA還需要用碘造影劑，應注意過敏風險，此外CT檢查容易受顱底或牙齒骨質(zhì)偽影的影響。因而對于腎功能不全、造影劑過敏者、妊娠婦女、兒童等應謹慎使用。（三）MRIMRI檢查由于不受骨性結構的干擾，能夠?qū)︼B內(nèi)結構進行有效的觀察，在CcAD的評估中具有重要價值。磁共振T1加權像（T1weightedimaging，T1WI）、T2加權像（T2weightedimaging，T2WI）、彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）等對動脈夾層引起的卒中病灶具有良好的成像效果。MRA不需要注射造影劑，通過流空效應能夠?qū)︼B內(nèi)動脈管腔內(nèi)結構進行較為準確的觀察。在發(fā)病48h以內(nèi)壁內(nèi)血腫的成分主要為氧合血紅蛋白，在T1WI、T2WI上均呈等信號；發(fā)病48~72h，血腫主要成分轉(zhuǎn)化為脫氧血紅蛋白，在T1WI、T2WI上均呈高信號；高信號可以維持多達數(shù)月，之后逐步消退為等信號。HR?MRI的管壁成像技術能夠有效抑制血管內(nèi)流動的血液信號，可清晰地顯示頭頸部動脈的“壁內(nèi)血腫”，極大地提升了對CcAD的觀察能力（圖3），目前已經(jīng)成為診斷CcAD的重要手段。此外，HR?MRI能夠觀察到新月形高信號的壁內(nèi)血腫，利于CcAD與動脈粥樣硬化、血管炎等其他原因引起的動脈狹窄相鑒別。有研究報道HR?MRI管壁成像對于椎動脈IAD的診斷能力優(yōu)于DSA。另有研究報道，HR?MRI管壁成像與DSA相比，對IAD的診斷與臨床具有更高的一致性（90.6%比53.1%）。HR?MRI管壁成像對CcAD壁內(nèi)血腫直觀展示也能夠指導對血管內(nèi)治療指征的把控。此外，HR?MRI顯示的壁內(nèi)血腫信號強度變化對動脈夾層的擴大及轉(zhuǎn)歸具有重要的預測價值，壁內(nèi)血腫與頸后肌相對信號強度比值的變化對夾層自發(fā)性愈合可能有預測意義，可用于IAD的隨訪監(jiān)測。另有研究報道磁敏感加權成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）序列對IAD也有一定的診斷價值。鑒于MRI無創(chuàng)、便利等特點及HR?MRI對管壁結構良好的觀察效果，MRI有望成為CcAD最具潛力和診斷效力的檢查手段。MRI的劣勢主要在于價格昂貴、設備要求高、檢查時間長、存在檢查禁忌（如心臟起搏器、體內(nèi)金屬置入、幽閉恐懼）等，在上述情況下限制了其在臨床的應用。（四）DSA長期以來，DSA曾被公認為診斷CcAD的“金標準”。通過動態(tài)、實時、多角度的觀察，DSA對血管管腔內(nèi)結構提供了最直接、準確的觀測，還能對血流代償、側(cè)支循環(huán)等情況進行評價。由于不受顱骨的限制，DSA觀察顱內(nèi)及顱外段動脈夾層的效果均佳。動脈夾層在DSA上的表現(xiàn)通常是“血管串珠樣狹窄”“血管閉塞”“動脈瘤”“真假腔”“內(nèi)膜瓣”（圖4）等，也可以表現(xiàn)為“鼠尾征”“線樣征”“火焰征”等征象。DSA檢查的局限性主要在于價格昂貴、費時、對設備要求高及有創(chuàng)等。此外，由于僅對管腔內(nèi)進行觀測，DSA缺少對血管管壁結構的評估，在動脈管徑正常時有漏診的風險，在一定程度上影響其診斷的準確性，在診斷動脈夾層時并非常規(guī)使用。在無創(chuàng)檢查技術不能確診或需要進行介入治療的情況下，可考慮DSA檢查。三、其他診斷方法（一）腎動脈血管檢查纖維肌營養(yǎng)不良是一種以中小動脈非動脈粥樣硬化性平滑肌纖維和彈性組織發(fā)育異常為特征的全身性血管疾病，可形成動脈夾層和動脈瘤，常累及頸部動脈及腎動脈，偶累及顱內(nèi)動脈。據(jù)研究報道19%的纖維肌營養(yǎng)不良患者合并有CAD。因而建議對具有高血壓病史且累及多血管的、反復出現(xiàn)的CcAD患者進行腎動脈檢查，作為纖維肌營養(yǎng)不良的排查項目。（二）基因檢測結締組織異常被認為是發(fā)生CcAD的重要原因之一。約有1%的CAD被證明與單基因結締組織疾病有關，包括血管性埃勒斯?丹洛斯綜合征（COL3A1基因）、馬凡綜合征（原纖維蛋白1基因）、成骨不全癥（COL1A1或COL1A2基因）和洛伊迪茨綜合征（TGFBR1、TGFBR2、TFFB2或SMAD3基因）等。因而，對于反復發(fā)作或有單基因結締組織疾病家族史的夾層患者建議行基因檢測。四、CcAD影像鑒別診斷（一）動脈粥樣硬化與CcAD不同（圖5A），動脈粥樣硬化多見于高齡人群，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等腦血管病危險因素。可伴或不伴頭暈、黑矇等腦缺血癥狀，合并TIA及缺血性卒中時可伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。頭頸部血管超聲、CTA、MRA、DSA等影像學檢查可觀察到“血管狹窄”“斑塊形成”等征象。通過HR?MRI（圖5B）能更清晰地觀察斑塊重構類型、斑塊負荷、內(nèi)部出血、鈣化等特征。（二）血管炎血管炎發(fā)病前可有前驅(qū)感染史或自身免疫疾病病史。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可急性抑或慢性起病，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、精神癥狀、記憶力障礙等，也可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。影像學檢查可見廣泛的血管狹窄、管壁增厚，HR?MRI可見特征性的動脈管壁“環(huán)形強化”（圖5C）。推薦意見：（1）CcAD是缺血性卒中的少見病因，卻是青年卒中的常見病因，建議對年輕尤其是缺乏常見腦血管病危險因素的缺血性卒中患者進行CcAD篩查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）目前尚無評估CcAD的單一“金標準”，對于發(fā)生缺血性卒中、TIA的疑似CcAD的患者，應首選頭頸動脈超聲、CT、MRI等無創(chuàng)性檢查進行診斷評估（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）在急性缺血性卒中、TIA患者中，尤其是中青年患者，頸部血管超聲可以作為CAD的篩查及復查隨訪手段（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于IAD，應根據(jù)臨床實際需要選擇CT、DSA、MRI及HR?MRI等檢查進行綜合評估（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對于IAD，HR?MRI與其他檢查手段相比可能具有更好的成像效果（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。治療國內(nèi)外近10年來的研究結果提示，臨床治療CcAD主要是針對CcAD導致的不同臨床病變，包括急性缺血性卒中、夾層動脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血等來開展的。鑒于缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，目前臨床治療方法均應參照相關疾病的基本治療原則，如CcAD導致缺血性卒中的急性期治療和二級預防策略原則上同現(xiàn)行指南］。本指南主要針對臨床醫(yī)師重點關注的治療措施在本病中應用的問題進行闡述和推薦。一、CcAD相關急性缺血性卒中的再灌注治療（一）靜脈溶栓靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法。當CcAD導致缺血性卒中事件時，CcAD可能伴隨動脈血管壁破壞、血管內(nèi)膜下血腫形成，靜脈溶栓可能會加重血管損傷，增加出血風險。目前缺乏隨機對照研究對CcAD導致的缺血性卒中患者溶栓的有效性和安全性進行分析。一項薈萃分析納入了CAD引起急性缺血性卒中并接受靜脈或動脈溶栓治療的患者180例，平均NIHSS評分16分，67%接受重組型纖溶酶原激活劑（recombinantplasminogenactivator，rt?PA）靜脈溶栓，33%接受rt?PA動脈溶栓，總體顱內(nèi)出血發(fā)生率3.1%，總體病死率8.1%，預后良好患者比例41%，與其他病因?qū)е碌淖渲邢啾?，接受溶栓治療的CAD患者安全性及預后的差異無統(tǒng)計學意義，結果提示溶栓治療對CAD患者具有較好的安全性。2016年一項針對靜脈溶栓治療CAD引起缺血性卒中的薈萃分析納入了10項研究，共納入846例CAD患者（其中174例接受了靜脈rt?PA治療），結果表明對于CAD引起的急性缺血性卒中患者而言，靜脈溶栓治療與其他原因引起的缺血性卒中的靜脈溶栓治療效果相當，也未增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險，因此，CAD所致的缺血性卒中患者并非靜脈溶栓的禁忌，不過仍需要大規(guī)模隨機對照試驗進行證實。對IAD合并卒中患者接受靜脈溶栓治療的研究相對較少。一項單中心前瞻性臨床研究納入了10例IAD導致的急性缺血性卒中患者，其中5例患者接受了靜脈rt?PA治療。IAD的位置分布于頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A2段以及基底動脈。靜脈溶栓后沒有出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或癥狀性顱內(nèi)出血，1例患者出現(xiàn)了無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，2例患者在發(fā)病7d內(nèi)因腦梗死所致的腦水腫而死亡，其他3例患者預后良好［3個月隨訪中改良Rankin量表（mRS）評分≤1分］，靜脈溶栓治療似乎相對安全，遺憾的是病例太少，仍需更多研究來評估其療效和安全性。2021年一項回顧性研究納入了144例由于頸內(nèi)動脈顱外段夾層所致血管串聯(lián)閉塞的急性卒中患者，其中94例（65.3%）在急診機械取栓治療（mechanicalthrombectomy，MT）前接受靜脈rt?PA治療。研究發(fā)現(xiàn)在MT前接受靜脈溶栓治療與更好的臨床結果顯著相關（P=0.004）。MT前接受靜脈溶栓治療也與較高的再灌注成功率（83.0%比64.0%，aOR=2.63；95%CI1.12~6.15，P=0.025）和較低的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率（4.3%比14.8%，aOR=0.21；95%CI0.05~0.80）相關。因此，與單獨MT相比，頸內(nèi)動脈顱外段夾層相關的串聯(lián)閉塞在術前進行靜脈溶栓治療是安全的，并可改善90d的功能預后。在目前多個國內(nèi)外急性缺血性卒中指南中的靜脈溶栓治療部分均未將CcAD排除在外［9］，不過仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)來進一步證實CcAD相關缺血性卒中靜脈溶栓治療的有效性和安全性。（二）早期血管內(nèi)介入治療目前尚無早期血管內(nèi)介入治療CcAD相關急性缺血性卒中患者的隨機對照試驗。CAD患者是否需要早期血管內(nèi)介入治療主要是參照急性大血管閉塞患者現(xiàn)有的早期血管內(nèi)介入治療標準，早期血管內(nèi)介入治療策略包括支架取栓治療、血栓抽吸治療、動脈溶栓、急性期血管成形術及支架植入術等。一項關于CAD并發(fā)急性缺血性卒中患者早期血管內(nèi)治療的薈萃分析（納入193例接受早期血管內(nèi)介入治療，59例接受內(nèi)科治療）結果表明，與內(nèi)科治療相比，早期血管內(nèi)介入治療的患者90d良好預后（mRS評分≥2分）占比更多（41.5%比62.9%，P=0.006），而兩組之間癥狀性顱內(nèi)出血（5.9%比4.2%，P=0.60）和病死率（6.3%比8.6%，P=0.59）均沒有顯著差異。對于CAD相關急性缺血性卒中患者選擇靜脈溶栓治療還是早期血管內(nèi)介入治療，一項薈萃分析納入了59例接受早期血管內(nèi)介入治療患者和139例單純靜脈溶栓治療的CAD相關急性卒中患者，結果表明兩組3個月良好預后（mRS評分≤2分）占比分別為71.2%（95%CI58.4%~81.3%）和53.4%（95%CI44.9%~61.7%），即3個月隨訪時，接受早期血管內(nèi)介入治療的患者比靜脈溶栓治療的患者獲得良好預后（mRS評分≤2分）可能性更大，并且差異有統(tǒng)計學意義（合并OR=2.157，95%CI1.117~4.168，P=0.031）；在安全性方面，兩組之間癥狀性顱內(nèi)出血和病死率均無顯著差異（合并OR=2.765，95%CI0.170~42.026，P>0.05；合并OR=2.373，95%CI0.571~9.855，P=0.407）。但一項匯總了前瞻性多中心觀察研究隊列（EndovascularTreatmentinIschemicStroke，ETIS）和國際登記研究（ThrombectomyinTandemLesions，TITAN）的研究共納入136例因CAD導致串聯(lián)閉塞的患者，其中65例（47.8%）接受早期血管內(nèi)介入治療，71例（52.2%）接受內(nèi)科標準化治療，兩組之間的90d良好預后（mRS評分≤2分）占比（61.4%比54.3%，校正OR=0.84，95%CI0.58~1.22，P=0.41）和癥狀性出血并發(fā)癥（5.6%比10.8%，校正OR=1.59，95%CI0.79~3.17，P=0.19）均未見明顯差異。基于上述研究，針對CAD相關的急性缺血性卒中進行早期血管內(nèi)介入治療總體是安全有效的，但仍需要高質(zhì)量的隨機對照研究深入探索。針對IAD患者早期血管內(nèi)介入治療的相關研究較少。一項回顧性研究分析了7例早期血管內(nèi)介入治療大腦中動脈夾層引起的急性完全閉塞患者，3個月隨訪良好預后（mRS評分≤2分）占比為83.8%，3個月的卒中復發(fā)率為1.6%。由于該研究是回顧性的病例分析，因此早期血管內(nèi)介入治療IAD相關急性缺血性卒中的有效性和安全性仍然未知，需要更嚴謹?shù)呐R床研究來進一步探索。推薦意見：（1）目前缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)評估在CcAD所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開展臨床研究?，F(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5h內(nèi)運用靜脈rt?PA治療CAD所致的急性缺血性卒中是安全的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對CAD相關的急性缺血性卒中患者進行早期血管內(nèi)介入治療總體是安全和有效的，但需要進一步的研究（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）對IAD相關的急性缺血性卒中進行再灌注治療的有效性和安全性仍然未知（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）抗血小板/抗凝治療多數(shù)缺血性卒中發(fā)生在CcAD的初始癥狀出現(xiàn)后不久，如果進行及時干預可以預防卒中事件的發(fā)生或進展。CcAD導致潛在的缺血性卒中發(fā)生機制包括夾層局部血栓形成引起的動脈?動脈栓塞、狹窄造成的血管灌注不足以及內(nèi)膜瓣阻塞夾層血管和（或）其分支，其中血栓?栓塞機制被認為起主要作用，因此，抗栓治療是預防夾層所致缺血性卒中的重要治療方法。CAD卒中研究（TheCervicalArteryDissectioninStrokeStudy，CADISS）是多中心前瞻性隨機對照研究，比較發(fā)病7d內(nèi)CAD應用抗血小板和抗凝治療的療效與安全性，并且從2012年到2019年發(fā)表了一系列研究結果。在CADISS研究中，抗血小板治療使用藥物包括單用阿司匹林、雙嘧達莫、氯吡格雷或雙聯(lián)抗血小板藥物，抗凝藥物方案包括低分子肝素和華法林，肝素應用后使用華法林持續(xù)3個月，維持國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2~3。結果發(fā)現(xiàn)在有癥狀的CAD患者中，3個月總卒中發(fā)生率在抗血小板治療和抗凝治療組之間未見差異（4.0%比4.0%，P=0.87），抗凝組發(fā)生l例蛛網(wǎng)膜下腔出血而抗血小板組無出血性事件發(fā)生。瑞士的一項多中心、隨機、開放標簽、非劣效性試驗（AspirinversusAnticoagulationinCervicalArteryDissection，TREAT?CAD）分析了173例CAD患者，分為阿司匹林組（300mg每日1次，91例）或維生素K拮抗劑組（苯丙香豆素或醋硝香豆素或華法林，目標INR2.0~3.0，82例），治療持續(xù)90d，主要復合終點包括臨床結局（卒中復發(fā)、出血或死亡）和MRI結局（出現(xiàn)新發(fā)缺血或顱內(nèi)出血），結果提示阿司匹林組91例患者中有21例（23%）出現(xiàn)主要終點事件，維生素K拮抗劑組的82例患者中有12例（15%）出現(xiàn)主要終點事件［絕對偏差8%（95%CI-4~21），非劣效性P=0.55］。因此，與維生素K拮抗劑相比，阿司匹林在治療CAD方面未顯示出非劣效性。2022年對15項試驗的2064例CAD患者進行抗血小板和抗凝治療療效比較的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，納入444例患者（來自CADISS和TREAT?CAD研究）中抗血小板和抗凝治療后首次卒中發(fā)生率有明顯差異（4.42%比0.46%，OR=6.97，95%CI1.25~38.83，P=0.03），而兩組之間3個月的病死率、卒中復發(fā)以及出血方面均未見明顯差異，雖然該研究發(fā)現(xiàn)在CAD導致的首次缺血性卒中患者中，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，但考慮到不同研究的藥物應用的劑量、頻次以及給藥依從性等混雜效應的調(diào)整不完全，仍需要深入探索。2024年一項國際多中心觀察性研究（StrokePreventioninCervicalArteryDissection，STOP?CAD）的結果公布，該研究共納入3636例CAD患者（2453例接受抗血小板治療，402例接受抗凝治療，781例聯(lián)合抗血小板和抗凝治療）。在預防缺血性卒中方面，與抗血小板治療相比，抗凝治療在30d（調(diào)整后HR=0.71，95%CI0.45~1.12，P=0.145）和180d（調(diào)整后HR=0.80，95%CI0.28~2.24，P=0.670）的缺血性卒中發(fā)生風險差異無統(tǒng)計學意義，而與抗凝治療相關的主要出血在180d時顯著增加（HR=5.56，95%CI1.53~20.13，P=0.009）。亞組分析結果表明，在接受抗凝治療的CAD患者中，尤其是CAD引起動脈閉塞的患者中，抗凝治療在預防缺血性卒中方面療效顯著（HR=0.40，95%CI0.18~0.88，P=0.009）。研究指出，鑒于絕大多數(shù)缺血性卒中事件發(fā)生在夾層確診的最初30d內(nèi)，如果最初選擇抗凝治療，那么在30d后轉(zhuǎn)換至抗血小板治療以降低出血風險是合理的。由于該研究是回顧性研究，因此，仍需要高質(zhì)量的隨機對照研究對抗栓治療的療程和停藥時機進行探索。對于6個月后是否繼續(xù)抗血小板或抗凝治療，目前仍然存在爭議。一項研究對來自意大利年輕成年人CAD卒中研究項目（TheItalianProjectonStrokeinYoungAdultsCervicalArteryDissection，IPSYS?CeAD）的CAD患者進行隨訪，比較了6個月后停用和繼續(xù)服用抗血小板或抗凝藥物的缺血性卒中發(fā)生風險，發(fā)現(xiàn)6個月時停用抗栓藥物的患者（201例）與繼續(xù)接受抗栓治療的患者（201例）的缺血性卒中或TIA發(fā)生率相當［4.5%比5.0%，P（logrank檢驗）=0.526］，說明6個月后停止抗血小板或抗凝治療似乎不會增加隨訪期間缺血性卒中發(fā)生風險［116］。另一項回顧性研究比較了CAD患者接受抗血小板或抗凝單一治療（22例）以及二者聯(lián)合治療的有效性，如隨訪期內(nèi)出現(xiàn)血管再通則停藥，其他患者持續(xù)治療至6個月，治療結束后聯(lián)合治療組功能性再通發(fā)生率（71.4%）比單一治療組（36.4%）高1.96倍（P=0.021）。因此，抗血小板和抗凝聯(lián)合治療可能在更短的時間內(nèi)使CAD獲得更有效再通，且相較于單獨使用抗血小板或抗凝藥物未增加不良事件發(fā)生的風險。據(jù)此，總結CAD的抗栓治療策略供臨床實踐參考：對于存在CAD所致血管嚴重狹窄/閉塞或管腔內(nèi)血栓形成等高危因素且出血風險較小的患者更適合抗凝治療；而出血風險較高的患者更適合抗血小板治療。但仍然需要更多擁有良好設計的臨床研究帶來更充足的證據(jù)。值得注意的是，一系列回顧性研究還比較了CAD患者使用抗血小板藥物、傳統(tǒng)抗凝藥和新型口服抗凝藥（noveloralanticoagulants，NOACs）的治療效果。在一項單中心回顧性研究中［118］，NOACs組（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）39例、傳統(tǒng)抗凝組（華法林或治療劑量的低分子肝素）70例和抗血小板藥物組（阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫）40例在治療3~6個月結束后隨訪結果顯示各組CAD患者的卒中復發(fā)率未見明顯差異（P=0.822），與NOACs組（0）和抗血小板藥物組（2.5%）相比，傳統(tǒng)抗凝藥組（11.4%）發(fā)生了更多的大出血事件（P=0.034）。另外，一項單中心小樣本的隊列研究納入了CAD導致卒中的患者，其中6例接受NOACs治療（3例服用達比加群，3例服用利伐沙班），62例接受維生素K拮抗劑治療，6個月治療結束隨訪時，5/6接受NOACs和54.8%（34/62）接受維生素K拮抗劑治療的患者血管完全再通，并且所有服用NOACs的患者預后良好（mRS評分≤1分）且無顱內(nèi)出血發(fā)生，而維生素K拮抗劑治療組48例（77%）患者預后良好（mRS評分≤1分），1例（1.7%）發(fā)生了顱內(nèi)出血。一項病例回顧和系統(tǒng)綜述報道了49例接受NOACs的CAD患者［120］，6個月治療結束隨訪時發(fā)現(xiàn)27例（55%）患者實現(xiàn)血管再通，2例（4%）出現(xiàn)卒中復發(fā)，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。上述研究支持NOACs作為CAD患者抗凝治療的替代藥物，但目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究進行深入探索。針對IAD的抗栓治療策略，國內(nèi)外臨床研究較少。2017年一項比較抗血小板治療、抗凝治療和聯(lián)合治療策略對370例CcAD患者（76例IAD患者和294例CAD患者）療效的回顧性研究結果表明，對于76例IAD的卒中患者（63.1%抗血小板治療，19.7%抗凝治療，14.5%聯(lián)合治療），3組不良預后（mRS評分>2分）的比例分別為4.2%、7.1%和9.1%，出血事件的比例分別為2.1%、7.1%和9.1%。結果表明，不同亞組IAD患者抗栓治療方式和缺血/出血事件以及臨床預后沒有顯著差異。對于預防IAD卒中復發(fā)的治療策略，仍然需要更多臨床研究支持。推薦意見：（1）推薦在CAD形成的急性期，使用抗凝或抗血小板治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。在降低CAD患者卒中發(fā)生風險方面，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，但需注意監(jiān)測出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于存在CAD所致血管嚴重狹窄/閉塞或管腔內(nèi)血栓形成等高危因素且出血風險較小的患者更適合抗凝治療；而出血風險較高的患者更適合抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）?？寡“搴涂鼓?lián)合治療可能在更短的時間內(nèi)使CAD獲得血管再通（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。臨床上可結合具體情況進行選擇。（2）由于缺乏在IAD患者中抗栓治療的隨機對照研究，結合臨床實踐，推薦在IAD導致的缺血性卒中或TIA患者中使用抗凝或抗血小板治療，但需注意監(jiān)測出血風險（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）目前缺乏足夠的證據(jù)對抗凝治療的療程和藥品種類進行推薦。對于CAD導致缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療至少3~6個月以預防卒中復發(fā)或TIA（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。普通肝素、低分子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物；肝素治療時維持活化部分凝血活酶時間達到50~70s，華法林抗凝治療時維持INR2~3（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。NOACs也可作為CAD患者抗凝治療的替代藥物，仍需大樣本的隨機對照研究證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。臨床上可結合具體情況選擇。（4）目前缺乏足夠的證據(jù)對抗血小板治療的療程和種類進行推薦。對于CAD導致缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療至少3~6個月以預防卒中復發(fā)或TIA（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?？蓡为殤冒⑺酒チ帧⒙冗粮窭谆螂p嘧達莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。臨床上可結合具體情況選擇。介入治療或手術治療血管內(nèi)介入治療或手術治療可以作為CcAD相關卒中發(fā)生/復發(fā)的治療手段。一項單中心回顧性研究分析了接受血管內(nèi)介入治療的44例ICAD患者（顱外段夾層28例，顱內(nèi)段夾層16例）。結果表明83.7%的患者出院時癥狀改善（mRS評分≤2分），并且所有患者在隨訪期間（平均19.2個月）未出現(xiàn)新發(fā)卒中，說明血管內(nèi)介入治療ICAD總體是有效的，尤其是對藥物治療無反應的ICAD患者應考慮介入治療。另外，一項系統(tǒng)綜述納入了140例接受血管內(nèi)介入治療的CAD患者（153條發(fā)生夾層的血管），其中引起CAD的病因包括外傷性（48%）、自發(fā)性（37%）和醫(yī)源性（16%），總體平均臨床隨訪時間為17.7個月（1~72個月），結果發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)介入治療技術成功率達99%且總體是有效的，夾層動脈瘤的閉塞率達98.4%，只有2例患者出現(xiàn)缺血性卒中（1.4%）和2例患者出現(xiàn)手術并發(fā)癥（1.3%）。因此，對于CcAD相關缺血性卒中患者，如果在積極藥物治療的基礎上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術治療作為卒中預防手段，但仍需要前瞻性的隨機對照研究進一步證實。值得關注的是，顱內(nèi)外醫(yī)源性血管夾層是一種與血管內(nèi)治療相關的手術并發(fā)癥。來自瑞士的一項研究回顧性分析了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后出現(xiàn)的醫(yī)源性夾層，在866例接受急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者中，18例（2%）發(fā)生了醫(yī)源性夾層（44%為女性，中位年齡64歲），其中顱外15例（占83%），顱內(nèi)3例（占17%）。在醫(yī)源性CcAD中，5例（28%）引起重度血管狹窄，3例（17%）為中度血管狹窄，5例（28%）為輕度血管狹窄，5例（28%）未導致明顯狹窄，其中8例（44%，5例重度狹窄，1例中度狹窄，1例輕度狹窄和1例無狹窄患者）患者接受了支架植入治療醫(yī)源性夾層。24h隨訪時未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的卒中病變。一項病例報道描述了2例患者通過支架植入術治療顱內(nèi)動脈醫(yī)源性夾層，均預后良好；另一項病例研究報道通過支架植入術治療醫(yī)源性CAD（3例ICAD和3例VAD），6例患者在放置支架后血流均得到恢復，中期隨訪（6~8個月）結果顯示所有患者支架內(nèi)血流通暢。因此，針對醫(yī)源性CcAD，血管內(nèi)支架植入治療具有一定的可行性和安全性，但仍需大樣本量的臨床試驗結果證實。CcAD形成夾層動脈瘤