急性呼吸窘迫綜合征Acute

Respiratory

Distress

Syndrome1概述1病因1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防1概述

1病因

1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防1914年第一次世界大戰(zhàn)期間massive

collapse

of

lung)當(dāng)時(shí)命名為肺挫傷contusion)描述士兵因胸部受傷而發(fā)生大面積肺W.Pasteur(pulmonary不張(1111“成人呼吸窘迫綜合征”即“ARDS”。似于嬰兒呼吸窘迫綜合征(IRDS)提出1967年D.Aschbaugh和Petty觀察12例,類------The

Lancet1ARDS

同義詞難道就沒有一個(gè)合適的定義可以完全概括這種綜合征嗎？

11994年西班牙ARDS歐美聯(lián)席會(huì)正式提出了“急性呼吸窘迫綜合征”，并將急性肺損傷引入為ARDS的前期，

確立ARDS為重度急性肺損傷的概念。1急性呼吸窘迫綜合征(Acute

respiratory

Distress

Syndrome

，ARDS)1急性肺損傷(

Acute

lung

injury

，

ALI

)重要概念急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸

衰竭，臨床上以呼吸窘迫和頑固性

低氧血癥為主要特征的臨床綜合征。

是急性肺損傷最嚴(yán)重的階段。急性肺損傷(ALI)作為連續(xù)的病理過程，是ARDS的早期階段。發(fā)病率：7/10萬北美歐洲大約為5/10萬—美國(guó)75/10萬Scandinavia13.5/10萬流行病學(xué)1病因1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防1概述感染創(chuàng)傷休克這是ARDS的三個(gè)最主要致病因素！?各種嚴(yán)重感染SARS病毒VS

傳染性非典型性肺炎?各種嚴(yán)重創(chuàng)傷1整個(gè)身體被重物壓了6個(gè)小時(shí)，生命危在旦夕。肺挫傷骨盆骨折&粗隆間骨折縱隔氣腫&心包積氣肱骨骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救30+

小時(shí)后開始出現(xiàn)呼吸困難……呼吸困難持續(xù)加重，動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)下降……火速轉(zhuǎn)診重慶……雙肺浸潤(rùn)影胸腔積液肺不張各種原因引起的休克1感染性1低血容量性1心源性1分布性等各種類型的休克均可引起1宮外孕大出血所致失血性休克1經(jīng)呼吸道損傷肺組織1過量輸液、大量輸血1重癥胰腺炎1代謝障礙1病理產(chǎn)科1中毒注意1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防1概述1病因1近年強(qiáng)調(diào)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic

inflammatory

response

syndrome，SIRS)在ARDS發(fā)病過程中的重要性。已確認(rèn)ARDS是炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。是機(jī)體炎癥反應(yīng)瀑布被系統(tǒng)激全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemic

inflammatory

response

syndrome,

SIRS)

因感染或非感染病因作用于機(jī)體活后的臨床后果。MODS瀑布效應(yīng)ARDSSIRS1、肺毛細(xì)血管通透性增加根本原因：肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷

表現(xiàn)：肺間質(zhì)和肺泡水腫膠體滲出有關(guān)因素：

肺水腫、小氣道受壓和痙攣表現(xiàn)：△肺總量、肺活量、潮氣量降低△功能殘氣量顯著降低2

、肺容量降低

(嬰兒肺)原因：肺容積減少(肺不張、肺水腫)

晚期為肺纖維化

和肺實(shí)變表現(xiàn)：氣道壓力高呼吸困難

重要的呼吸力學(xué)特征

3

、肺順應(yīng)性降低4、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)是ARDS發(fā)生低氧血癥的根本原因肺內(nèi)分流的基礎(chǔ)：肺泡水腫、廣泛微小肺不張比例失調(diào)：間質(zhì)水腫壓迫小氣道小氣道痙攣死腔通氣增加1概述

1病因

1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防一、急性起病，原先心肺功能正常，

有致ARDS的相關(guān)肺內(nèi)或肺外因素。臨床特點(diǎn)二、常在原發(fā)病起病后24~48h內(nèi)

發(fā)生，除原發(fā)病的癥狀外，早期可表現(xiàn)為呼吸頻率增快。隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥等，呈進(jìn)行性加重。1呼吸窘迫隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難進(jìn)行性加重，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，患者仍表現(xiàn)極度呼吸困難。1頑固性低氧血癥為維持正常的動(dòng)脈血氧分壓，必須不斷提高吸氧濃度；甚至吸入純氧或間歇正壓給氧亦難糾正缺氧。三、

呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫是ARDS的

主要臨床表現(xiàn)。隨著缺氧的出現(xiàn)和加重，臨床可表現(xiàn)有心率增快，焦慮、

煩躁不安，甚至意識(shí)障礙。常規(guī)氧療不能緩解。四、體檢肺部早期可無異常陽性體征，隨后可有少量干、濕性啰音等。1概述

1病因

1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防診斷ARDS臨床特點(diǎn)：有發(fā)病的高危因素急性起病呼吸頻數(shù)或窘迫血?dú)夥治霎惓＃旱脱跹Y在海平面呼吸空氣時(shí)PaO2

＜60mmHg氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2

)ARDS

≤200mmHgALI

≤300mmHg肺部X線胸片或CT片表現(xiàn)：兩肺浸潤(rùn)影1肺動(dòng)脈楔壓：PCWP<18mmHg或無左房高壓的臨床證據(jù)ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1

、有發(fā)病的高危因素2

、急性起病，呼吸頻數(shù)或窘迫3

、低氧血癥氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2

)

無論是否用PEEP

ALI

≤300mmHgARDS

≤200mmHg4

、肺部X線胸片表現(xiàn)為兩肺浸潤(rùn)影5

、PCWP<18mmHg或臨床除外心源性肺

水腫鑒別診斷病史痰的性狀體位胸部體征ARDS

PCWP治療反應(yīng)常規(guī)吸氧低氧難以糾正＜18mmHg

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管無效細(xì)濕啰音、肺底分布低氧可以糾正粉紅色泡沫痰端坐呼吸＞18mmHg

有效X線改變斑片狀陰影肺周邊多見早期可無啰音、后期肺水腫影肺門多見感染、休克、創(chuàng)傷非泡沫樣稀血痰比體征出現(xiàn)早、心源性肺水腫啰音廣泛分布心臟常增大、心血管疾病能平臥

非心源性肺水腫急性心肌梗塞等急性肺栓塞張力性氣胸1病理生理1臨床特點(diǎn)1診斷和鑒別診斷1治療1預(yù)后與預(yù)防1概述1病因保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥。治療的目的何在？

主要目的：積極控制原發(fā)病，改善氧合功能，糾正缺氧支持生命，綜合治療1積極處理原發(fā)病至關(guān)重要!(一)原發(fā)疾病的治療1機(jī)械通氣是救治ARDS最

主要和最重要的手段！(二)改善通氣，糾正缺氧機(jī)械通氣目的在于：糾正病人頑固性低氧血癥，緩解呼吸困難和呼吸窘迫，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。建立人工氣道機(jī)械通氣

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)1循環(huán)支持1其他治療1進(jìn)展(三)其他治療手段1預(yù)后與預(yù)防1診斷和鑒別診斷1病理生理1臨床特點(diǎn)1治療1概述1病因ARDS病死率在59~65%，與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，常死于基礎(chǔ)疾病、MODS。預(yù)后預(yù)防▲控制原發(fā)病的發(fā)展，盡早消除原發(fā)病對(duì)肺部的損傷，避免ARDS的誘因。▲

對(duì)休克

、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，密切觀察ARDS的發(fā)生。小結(jié)1ARDS是全身性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分1主要病理生理特點(diǎn)：肺順應(yīng)性降