構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理模式降低患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

十堰市太和醫(yī)院案例

前言

在患者的救治過(guò)程中，由于搶救、手術(shù)及臨床治療的需要，會(huì)留置各種引流管，常見(jiàn)的有胃管、尿管、氣管插管及各傷口引流管等，這些管道不僅關(guān)系到患者病情觀察及康復(fù)治療，有些更關(guān)系到患者搶救及生命維持。然而在臨床治療和護(hù)理過(guò)程中，因各種原因?qū)е铝糁霉艿腊l(fā)生滑脫的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。常見(jiàn)脫管類型涉及胃管、術(shù)后引流管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，因此，保持患者各種管道固定、通暢及有效引流，是醫(yī)護(hù)人員共同需要面對(duì)和解決的問(wèn)題。目錄1、管道風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目背景3、構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理模式4、網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)過(guò)程5、網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理成果及創(chuàng)新點(diǎn)2、管道風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目目標(biāo)1

管道風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目背景選題背景非計(jì)劃性拔管的不良后果：機(jī)體損傷、增加感染、住院延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，甚至威脅生命安全。

1、在臨床工作中，有研究報(bào)道患者管道滑脫發(fā)生率達(dá)2.8％～20.6％。2、有調(diào)查發(fā)現(xiàn)15％的管道滑脫事件是由醫(yī)療護(hù)理失誤導(dǎo)致的，而超過(guò)50％的醫(yī)療護(hù)理失誤是可避免的。3、當(dāng)導(dǎo)管滑脫發(fā)生時(shí)，陪護(hù)家屬入睡或不在患者身邊的比例達(dá)69.12%。文獻(xiàn)循證：[1]陳紅.應(yīng)用品管圈降低體外循環(huán)心臟術(shù)后患者橈動(dòng)脈置管意外脫管率的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(08):977-980.[2]孟霞,孟曉敏,李雪嬌,肖映紅,楊蘆夏,索珊.根因分析法預(yù)防老年外科高危患者各類留置管道非計(jì)劃性拔管的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(18):53-56.

[3]劉玉玲.品管圈活動(dòng)在降低外科患者中心靜脈導(dǎo)管脫管及堵管率中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(12):55-56.選題背景

2016年全院發(fā)生非計(jì)劃性拔管53例，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（同期脫管例數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)）為0.282‰，占護(hù)理不良事件22.36%，居第二位。2016年脫管不良事件數(shù)據(jù)回顧性分析2

管道風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)1.構(gòu)建網(wǎng)格化高效管理模式，提升管理效能。2.建立完善的集束化管道風(fēng)險(xiǎn)管理措施和流程，形成長(zhǎng)效機(jī)制。3.創(chuàng)新各種管道管理方法，更新固定材料，保障管道安全。4.切實(shí)降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。3

構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理模式建立網(wǎng)格化管理模式網(wǎng)格化管理模式：借用計(jì)算機(jī)網(wǎng)格管理思想，將管理對(duì)象劃分成若干網(wǎng)格單元，依靠單元間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有效進(jìn)行信息交流和資源共享，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋問(wèn)題，最終提高管理效率的現(xiàn)代化管理方法。此管理模式實(shí)現(xiàn)了扁平化、精細(xì)化、高效化和全覆蓋的管理理念，多項(xiàng)研究顯示網(wǎng)格化管理模式能夠有效提升管理效率和管理質(zhì)量。網(wǎng)格化模式組織管理方案以網(wǎng)格化管理模式進(jìn)行全院管道風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)、考核、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)、宣傳等常規(guī)工作張東云趙艷梅濟(jì)康樓濟(jì)世樓李龍倜9、骨科11、婦產(chǎn)中心14、康復(fù)中心骨科、中心手術(shù)室婦產(chǎn)中心兒內(nèi)兒外綜合科康復(fù)院區(qū)13、綜合科12、兒內(nèi)兒外7、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科8、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科1、腎病內(nèi)科、泌尿男科2、腫瘤科、疼痛科3、心胸外科重癥醫(yī)學(xué)科6、心內(nèi)科、綜合醫(yī)療科4、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科5、普外科10、中心手術(shù)室各片區(qū)聯(lián)絡(luò)組長(zhǎng)（27人）1、鮑靖/李勇2、丁珺/葉敏3、賀芳麗/王莉4、張蓉/張玉5、湯威/黃靜6、劉雙玉/李明葛7、段彥彥/余琴8、趙方華/李敏9、沈睿/朱名嬌10、劉虹梅11、柯玉芳/郭貞珍12、方圓文/何冬琴13、代云/杜海霞14、楊鳳祥/金丹太和醫(yī)院管道風(fēng)險(xiǎn)管理小組網(wǎng)格化架構(gòu)圖

實(shí)現(xiàn)管理扁平化、精細(xì)化、高效化、全覆蓋4

網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過(guò)程計(jì)劃擬定甘特圖時(shí)間步驟2017年3—4月2017年5—9月2017年10-11月1-2周3-4周5-6周7-9周1-5周6-11周12-16周17-22周1-2周3-4周5-6周7-8周P主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對(duì)策D組織實(shí)施C效果檢查分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化管道管理現(xiàn)狀基線調(diào)查2017年3月管道小組制定查檢表，管道小組聯(lián)絡(luò)員及聯(lián)絡(luò)組長(zhǎng)深入臨床，對(duì)全院所有管道共計(jì)796例進(jìn)行基線調(diào)查，結(jié)果顯示我院同時(shí)并存管道種類達(dá)到29種，對(duì)管道管理存在的不良因素進(jìn)行整理，并繪制成柏拉圖，結(jié)合魚骨圖、三現(xiàn)法則、召開(kāi)質(zhì)量反饋會(huì)確定最終真因?；€調(diào)查柏拉圖2017年3月全院管道管理基線調(diào)查796例根因分析真因驗(yàn)證三現(xiàn)法則：現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)無(wú)管道標(biāo)識(shí)、連接處未保護(hù)基線調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)主因分

析結(jié)

果確

認(rèn)1、評(píng)估、記錄、標(biāo)識(shí)不規(guī)范評(píng)估、記錄、標(biāo)識(shí)方法及工具使用不當(dāng)管理方式與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)不匹配2、固定方法不正確無(wú)統(tǒng)一管道固定標(biāo)準(zhǔn)方法直接導(dǎo)致管道滑脫3、未正確實(shí)施保護(hù)性約束約束無(wú)效/有約束指征不約束患者自行拔管4、風(fēng)險(xiǎn)宣教不到位宣教流程、方式需改善患方不重視、不配合5、患者不適/疼痛舒適關(guān)注、藥物鎮(zhèn)痛不到位拒管風(fēng)險(xiǎn)增加6、患者意識(shí)障礙患者因意識(shí)障礙不配合與固有疾病有關(guān)非真因真因驗(yàn)證目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*改善能力）脫管率=（同期脫管例數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)）*1000/‰脫管率由原來(lái)的0.282‰下降到0.141‰，下降幅度：50%對(duì)策制定whywhathowwhowhenwhere原因目標(biāo)如何執(zhí)行負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行地點(diǎn)1.評(píng)估、記錄、標(biāo)識(shí)不規(guī)范建立目視化評(píng)估管理，使管道風(fēng)險(xiǎn)一目了然1.按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.按制度貼紅黃綠三色標(biāo)識(shí)、巡視、記錄。李亞玲

楊寶義5月5日—9月1日各臨床科室2.固定方法不正確制定集束化管道管理策略，完善固定1.制定臨床常見(jiàn)管道固定策略，創(chuàng)新管道固定方法，選用新型固定材料，指導(dǎo)臨床管道管理。張東云趙艷梅6月15日—7月15日護(hù)理部會(huì)議室3.未正確實(shí)施保護(hù)性約束按約束流程實(shí)施規(guī)范化約束1.熟練掌握約束指征，簽告知書，掌握約束方法2.煩躁患者使用乒乓球手套等工具約束。馬小芳樂(lè)

李6月15日—7月15日各臨床科室4.風(fēng)險(xiǎn)宣教不到位建立“四位一體”術(shù)前宣教模式，宣教前移1.嚴(yán)格按照“六步法”進(jìn)行管道知識(shí)宣教。2.宣教時(shí)機(jī)前移，在留置管道前行健康宣教，術(shù)后再次加強(qiáng)，并使用“太和優(yōu)護(hù)”協(xié)助宣教。陳

彰杜海霞6月15日—7月15日各臨床科室5.患者不適/疼痛舒適化護(hù)理，精準(zhǔn)施護(hù)，促進(jìn)舒適1.加強(qiáng)巡視，對(duì)異常生命體征及時(shí)處理，記錄并交接班，加強(qiáng)夜間高危時(shí)段巡視。2.醫(yī)護(hù)共同參與管道管理，必要時(shí)加強(qiáng)固定，使用管道刻度標(biāo)記輔助觀察。王夢(mèng)荷劉虹梅6月15日—7月15日各臨床科室對(duì)策實(shí)施前預(yù)實(shí)驗(yàn)小組成員對(duì)所擬定對(duì)策進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)小組討論、醫(yī)護(hù)溝通、傾聽(tīng)患者感受等方式確認(rèn)其有效性和可行性，展開(kāi)網(wǎng)格化培訓(xùn)。傾聽(tīng)患者感受醫(yī)護(hù)溝通小組討論會(huì)網(wǎng)格成員培訓(xùn)對(duì)策1：

制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)制度、準(zhǔn)確評(píng)估、規(guī)范標(biāo)識(shí)高危管道：至少q4h評(píng)估記錄一次中危管道：每班評(píng)估記錄一次低危管道：每日評(píng)估記錄一次顏色區(qū)分、目視化管理對(duì)策2：統(tǒng)一并更新管道固定方法、材料基線調(diào)查涉及管道29種統(tǒng)一管道固定方法管道名稱胃管氣管切開(kāi)導(dǎo)管氣管插管腦室引流管造瘺管透析管路胸腔引流管中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈置管空腸營(yíng)養(yǎng)管T型引流管留置針腹腔引流管導(dǎo)尿管PICC管外周靜脈導(dǎo)管VSD負(fù)壓吸引…………管道名稱固定方法胃管分叉交織法+高舉平抬法氣管插管H型固定法導(dǎo)尿管高舉平抬法中心靜脈導(dǎo)管蝶形道導(dǎo)管固定器法留置針無(wú)張力塑性法胸腔引流管螺旋法+高舉平抬法…………更新八種管道固定方法分叉交織法高舉平抬法螺旋法“H”型固定法交叉固定法導(dǎo)管夾固定法無(wú)張力塑形法穿插式固定法更新固定方法

選擇六種固定材料加強(qiáng)膠布引流管固定帶氣管切開(kāi)專用固定帶欣皮固蝶形導(dǎo)管固定器透明膜敷料/傷口敷料更新固定材料

牢固、舒適、美觀改善前固定策略展示輸液貼固定細(xì)繩固定白膠布固定

管道固定方法：“人”字法二次固定方法：高舉平臺(tái)法刻度標(biāo)記粘貼標(biāo)識(shí)改善后固定策略展示（以胃管為例）留置針固定策略分步驟展示無(wú)張力持膜塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓標(biāo)簽封閉“U”型固定高舉平臺(tái)法1234567改善后固定策略展示（以留置針為例）對(duì)策3：規(guī)范約束流程、創(chuàng)新約束方法護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知情告知書正確約束有效間距≥30cm乒乓球手套約束正確評(píng)估約束指征醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑234516創(chuàng)新保護(hù)性約束衣對(duì)策4：開(kāi)展多模式宣教、宣教時(shí)機(jī)前移術(shù)前“四位一體”溝通機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)宣教“六步法”目的配合要點(diǎn)留置時(shí)間不適癥狀風(fēng)險(xiǎn)六步法重要性醫(yī)生護(hù)士家屬患者術(shù)前“太和優(yōu)護(hù)”線上宣教對(duì)策5：疼痛/不適患者展開(kāi)適化護(hù)理疼痛≥4分積極采取干預(yù)措施01鎮(zhèn)靜/止痛藥物合理運(yùn)用02高危時(shí)段巡查：夜間23點(diǎn)—2點(diǎn)早上6點(diǎn)—8點(diǎn)03交班本詳細(xì)記錄并交接及時(shí)評(píng)估，超前鎮(zhèn)痛充分說(shuō)明有效溝通加強(qiáng)巡視及時(shí)處理認(rèn)真交接妥善安全方法正確管道類型高危因素觀察固定宣教評(píng)估醫(yī)護(hù)患、陪護(hù)根本措施重要保障管道總結(jié)固化、全院推行、同質(zhì)化管控效果確認(rèn)實(shí)施以上措施后，管道小組對(duì)全院所有管道共計(jì)496例進(jìn)行第二次基線調(diào)查，最終將兩次基線調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行效果確認(rèn)。第一次調(diào)查第二次調(diào)查下降幅度71.3%全院非計(jì)劃性拔管率由0.282‰下降為0.081‰改善效果改善前后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率對(duì)比PDCA實(shí)施2016—2017每月非計(jì)劃性拔管例數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比5

網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理成果及創(chuàng)新點(diǎn)成果一：固定策略標(biāo)準(zhǔn)化確定固定材料6種欣皮固氣管切開(kāi)專用襯帶蝶形導(dǎo)管固定器加壓固定帶透明敷料/傷口敷料貼引流管固定帶確定固定方法8種高舉平臺(tái)法螺旋法分叉交織法H型固定法留置針無(wú)張力塑形法穿插式固定法交叉固定法導(dǎo)管夾固定器法成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化太和醫(yī)院2017年軟課題立項(xiàng)、科研課題立項(xiàng)構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)管理模式，降低患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率護(hù)理部張東云成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化太和醫(yī)院2017年院級(jí)基金項(xiàng)目危重患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立中心ICU楊寶義成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化管道風(fēng)險(xiǎn)管理專利鼻導(dǎo)管固定器管道風(fēng)險(xiǎn)管理專利婦科手術(shù)病人專用褲成果三：獲獎(jiǎng)榮譽(yù)院內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一等獎(jiǎng)十堰市QC成果特等獎(jiǎng)成果三：獲獎(jiǎng)榮譽(yù)全國(guó)留置針操作大賽三等獎(jiǎng)、專家評(píng)審20強(qiáng)成果三：獲獎(jiǎng)榮譽(yù)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十大價(jià)值案例獎(jiǎng)第五屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽優(yōu)秀獎(jiǎng)成果三：獲獎(jiǎng)榮譽(yù)中國(guó)醫(yī)院管理獎(jiǎng)質(zhì)量管理十大口碑案例成果四：團(tuán)隊(duì)聲譽(yù)及內(nèi)涵提升解決問(wèn)題效率團(tuán)隊(duì)精神工作熱情責(zé)任心慎獨(dú)精神溝通協(xié)調(diào)網(wǎng)格化管道風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理太和