半表半里證8/27/20241.《傷寒論》的主要理論內(nèi)容8/27/20242.六經(jīng)與八綱中醫(yī)辨證主要是六經(jīng)八綱，中醫(yī)施治，亦主要是在六經(jīng)八綱基礎(chǔ)上制定治療的準(zhǔn)則，所以對(duì)于中醫(yī)辨證施治的研究，則六經(jīng)和八綱是首應(yīng)探討的核心問(wèn)題。八綱：是指“表、里、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)”而言，其實(shí)表、里的中間還應(yīng)有個(gè)半表半里，按數(shù)來(lái)講本來(lái)是九綱，由于言表里，即含有半表半里在內(nèi)的意思，故習(xí)慣常簡(jiǎn)稱之為八綱。8/27/20243.表、里和半表半里(病位)

表：指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應(yīng)于此體部，即稱之為表證。里：指機(jī)體的極里面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為里，若病邪集中地反應(yīng)于此體部，即稱之為里證。半表半里：指表之內(nèi)，里之外即胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里，若病邪集中反應(yīng)于此體部，即稱之為半表半里證。8/27/20244.表、里和半表半里(病位)表、里、半表半里三者，為固定的病位反映，或?yàn)楸?，或?yàn)槔?，或?yàn)榘氡戆肜铮m有時(shí)表與里、或與半表半里、或半表半里與里、或表與半表半里、又與里同時(shí)出現(xiàn)，但絕不出此三者范圍。《醫(yī)宗金鑒-傷寒心法要訣》：漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間。8/27/20245.漢前只有表里概念《漢書(shū)·藝文志·方技略》記有：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也”。8/27/20246.陰和陽(yáng)(病性1)

陰：指陰性證，陽(yáng)：指陽(yáng)性證。人如患了病，未有不影響機(jī)體的機(jī)能改變的，尤其首先是代謝機(jī)能的改變，而其改變不是較正常為太過(guò)，便是較正常為不及。如其太過(guò)，則患病機(jī)體亦必相應(yīng)的要有亢進(jìn)的、發(fā)揚(yáng)的、興奮的等等這類太過(guò)的病征反映出來(lái)，即稱之為陽(yáng)證。如其不及，則患病機(jī)體，亦必相應(yīng)的要有衰退的、消沉的、抑制的等等這類不及的病征反映出來(lái)，即稱之為陰證。故疾病雖極復(fù)雜多變，但概言其為證，不為陰，便為陽(yáng)。8/27/20247.寒和熱(病性2)

寒：指寒性證，熱：指熱性證。若患病機(jī)體反映為寒性證候者，即稱之為寒證。若患病機(jī)體反映為熱性證候者，即稱之為熱證。基于以上陰陽(yáng)的說(shuō)明，則寒為不及，當(dāng)亦陰之屬，故寒者亦必陰；則熱為太過(guò)，當(dāng)亦陽(yáng)之屬，故熱者亦必陽(yáng)。不過(guò)寒與熱，是一具有特性的陰陽(yáng)，若泛言陰，則不定必寒，若泛言陽(yáng)，則不定必?zé)?，故病有不寒不熱者，但絕無(wú)不陰不陽(yáng)者。8/27/20248.虛和實(shí)(病性3)虛：指人虛，實(shí)：指病實(shí)病還未解，而人的精力已有所不支，機(jī)體的反映顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證。病勢(shì)在進(jìn)，而人的精力并亦不虛，機(jī)體反映顯示出一派充實(shí)的病征者，即稱之為實(shí)證。由于以上的說(shuō)明，可見(jiàn)虛實(shí)亦和寒熱一樣，同屬陰陽(yáng)中的一種特性。8/27/20249.六經(jīng)實(shí)質(zhì)六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng)，和太陰、少陰、厥陰的三陰而言，《傷寒論》雖稱之為病，其實(shí)即是證，而且是來(lái)自于八綱，今先就其相互關(guān)系說(shuō)明于下。基于以上八綱的說(shuō)明，則所謂表、里、半表半里三者，均屬病位的反映，則所謂陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)六者，均屬病情的反映，不過(guò)病情勢(shì)必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而反映，故無(wú)病情則亦無(wú)病位，無(wú)病位則亦無(wú)病情。8/27/202410.以是則所謂表、里、半表半里等證，同時(shí)都必伴有或陰、或陽(yáng)、或寒、或熱、或虛、或?qū)嵉臑樽C反映；同理則所謂陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)等證，同時(shí)亦都必伴有或表、或里、或半表半里的為證反映。由于寒、熱、虛、實(shí)從屬于陰、陽(yáng)，故無(wú)論表、里、或半表半里，均有陰陽(yáng)二類不同的為證反映，三而二之為六，即病之見(jiàn)于證的六種基本類型，亦即所謂六經(jīng)者是也?？马嵅头接袌?zhí)提出“六經(jīng)為諸病而設(shè)，非為傷寒一病而設(shè)”，“六經(jīng)鈐百病”。8/27/202411.六經(jīng)與八綱診斷標(biāo)準(zhǔn)表陽(yáng)陰里半表半里太陽(yáng)病少陰病陰陰陽(yáng)陽(yáng)陽(yáng)明病少陽(yáng)病太陰病厥陰病8/27/202412.六經(jīng)與八綱表陽(yáng)太陽(yáng)病半表半里陽(yáng)少陽(yáng)病陽(yáng)明病里陽(yáng)里陰太陰病半表半里陰厥陰病表陰少陰病三陽(yáng)三陰東漢加入的半表半里8/27/202413.小結(jié)

經(jīng)方的起源早在神農(nóng)時(shí)代，先以八綱用單方治病，用八綱認(rèn)證和認(rèn)藥，總結(jié)了用單味藥治療有效經(jīng)驗(yàn)，即已集累了方證相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，其代表著作《神農(nóng)本草經(jīng)》，其病位概念只有表、里；后來(lái)發(fā)展為復(fù)方方證，其代表著作《湯液經(jīng)》，其所用理論是八綱，其病位概念只有表、里；至東漢用復(fù)方經(jīng)驗(yàn)的豐富，從臨床意識(shí)到：病位概念尚有半表半里，因而使八綱理論上升到六經(jīng)辨證，即《傷寒論》的三陽(yáng)三陰，即六經(jīng)實(shí)質(zhì)。8/27/202414.探討辨證施治實(shí)質(zhì)于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求一般疾病的通治方法1為何有六經(jīng)八綱一般的規(guī)律反應(yīng)？

28/27/202415.探討辨證施治實(shí)質(zhì)基于前之六經(jīng)八綱的說(shuō)明，可得這樣的結(jié)論，即不論什么病，而患病機(jī)體的反應(yīng)，在病位則不出于表、里、半表半里，在病情則不出于陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)，在病型亦只有三陽(yáng)三陰的六類。通過(guò)臨床實(shí)踐的證明，這亦確屬屢經(jīng)屢見(jiàn)的事實(shí)，以是可知，則六經(jīng)八綱者，實(shí)不外是患病機(jī)體一般地規(guī)律反應(yīng)，中醫(yī)辨證即以它們?yōu)榫V，中醫(yī)施治，亦是通過(guò)它們以制定施治的準(zhǔn)則，故可以肯定地說(shuō)：中醫(yī)辨證施治，是其主要精神。8/27/202416.為何有六經(jīng)八綱一般規(guī)律反應(yīng)？患病機(jī)體之所以有六經(jīng)八綱一般地規(guī)律反應(yīng)，主要的原因不是來(lái)自疾病的外在刺激，而是來(lái)自機(jī)體抗病的內(nèi)在作用。如所周知，冬時(shí)天寒則多尿，夏時(shí)天熱則多汗，假如反其道而行之，人于夏時(shí)當(dāng)不勝其熱，而于冬時(shí)當(dāng)不勝其寒，此皆機(jī)體抗御外來(lái)刺激的妙機(jī)。若疾病的侵害，則機(jī)體自有抗拒之，又何待言？中醫(yī)謂為正邪交爭(zhēng)者，意即指此。8/27/202417.辨證施治實(shí)質(zhì)屢有未治即愈的病，都不外是機(jī)體抗病斗爭(zhēng)勝利的結(jié)果，不過(guò)往往由于自然良能的有限，機(jī)體雖不斷斗爭(zhēng)而疾病竟不得解，于是則機(jī)體與疾病交爭(zhēng)的形式亦隨時(shí)地反映出來(lái)。限于機(jī)體的自然結(jié)構(gòu)，勢(shì)所必然地出現(xiàn)對(duì)病斗爭(zhēng)的固定方式，以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾的病位反應(yīng)。若機(jī)體的機(jī)能亢進(jìn)，則就有陽(yáng)性的一類證候反映于病位；若機(jī)體的機(jī)能沉衰，則就有陰性的一類證候反映于病位（病性）。8/27/202418.辨證施治實(shí)質(zhì)所謂為表證者，即機(jī)體欲借發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)，自體表以解除疾病而未得解除的反應(yīng)；所謂為里證者，即機(jī)體欲借排便或涌吐的機(jī)轉(zhuǎn)，自消化管道以解除疾病而當(dāng)未得解除的反應(yīng)；所謂半表半里證者，即機(jī)體欲借諸臟器的協(xié)力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的反應(yīng)。和者，和諧也。8/27/202419.辨證施治實(shí)質(zhì)一句話，疾病刺激于機(jī)體，機(jī)體即應(yīng)之以斗爭(zhēng)，疾病不解，斗爭(zhēng)不已。疾病的種類雖殊，而機(jī)體斗爭(zhēng)的形式無(wú)異，此所以有六經(jīng)八綱的一般地規(guī)律反應(yīng)。中醫(yī)辨證施治，正是適應(yīng)機(jī)體抗病機(jī)制的治療，故有原因的效驗(yàn)?！爸嗅t(yī)辨證施治是于患病機(jī)體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法?！?/p>

8/27/202420.以太陽(yáng)病為例：人體為抵抗外侵的病邪，把大量體液驅(qū)集于上半身廣大的機(jī)體表面，欲汗出而不得汗出的一種情況。太陽(yáng)病的治療原則是發(fā)汗，這不正是適應(yīng)人體欲汗出的病機(jī)，而使達(dá)到汗出的原因療法嗎？由以上可看出，適應(yīng)人體的抗病機(jī)制的治療，可以說(shuō)是最理想的原因療法，即號(hào)稱進(jìn)步的近代西醫(yī)，恐亦不免以為是一種理想而已，但中醫(yī)的辨證論治，其實(shí)質(zhì)不是別的，而恰是這種最理想的治療方法。8/27/202421.半表半里病位及半表半里證8/27/202422.半表半里病位張仲景在《傷寒論》原文中并未明確提出“半表半里”一詞，只有在第148條有“此為半在里半在外也”一句。148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。成無(wú)己在《注解傷寒論》中提出了“半表半里”一語(yǔ)，并把它作為一個(gè)病位概念、辨證綱領(lǐng)。半表半里是經(jīng)方特有的病位概念，是六經(jīng)辨證論治體系的重要科學(xué)內(nèi)涵。8/27/202423.邪從外來(lái)，必然是逐步深入的過(guò)程，半表半里是邪氣由表入里的中間狀態(tài)下的病位，介于表和里之間。少陽(yáng)病常冠以“傷寒四五日”“傷寒五六日”。97條“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”?！把鯕獗M，腠理開(kāi)，邪氣因入”是半表半里證形成的病因。病初邪在體表，人體趨集大量體液于體表抗邪外出，正邪交爭(zhēng)過(guò)程中如正勝邪退，則汗出病解；如正氣損耗，抗邪無(wú)力，則正退邪進(jìn)，邪氣內(nèi)入，正邪交爭(zhēng)于半表半里。8/27/202424.263條：少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。264條：少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者。半表半里病位一：太陽(yáng)病位在表，可解表發(fā)汗；陽(yáng)明胃家實(shí)，或清解里熱或攻下腑實(shí)；邪在半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，火性炎上，勢(shì)必上迫，出現(xiàn)頭面部諸孔竅的熱性癥狀，如口苦、咽干、目眩、目赤、耳鳴耳聾、頭暈頭痛等癥。8/27/202425.96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。97條：血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”。半表半里病位二：半表半里的病位，既不在體表四肢肌肉，又不在胃腸系統(tǒng)，位于二者之間，即胸腹兩大腔間。在半表半里部位上，胸腹兩大腔間的臟器多，所以癥狀復(fù)雜多變，從而表現(xiàn)為或然證多。但在小柴胡湯條文13條中，含有胸脅部位描述的就有9條，可見(jiàn)需要高度重視胸脅這一病位。8/27/202426.半表半里證從八綱六經(jīng)對(duì)應(yīng)關(guān)系來(lái)看，少陽(yáng)病是半表半里的陽(yáng)證；厥陰病半表半里的陰證。半表半里證的治法是和法，禁汗、吐、下。汗法是表證的治法，吐下是里證的治法，邪不在表不在里，所以禁汗、吐、下，只能是用和法。半表半里證的病機(jī)是“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，因此，治療除了解半表半里之熱邪外，還要照顧到“血弱氣盡”，故小柴胡湯中用人參、大棗、甘草、生姜健胃生津，扶助正氣以驅(qū)邪外出。8/27/202427.半表半里陽(yáng)證—少陽(yáng)病少陽(yáng)病提綱條文：263條：少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也。

96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。101條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。少陽(yáng)病四大癥—往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。(但見(jiàn)一證便是？但見(jiàn)一證什么也不是？)或然癥—或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬。8/27/202428.

寒熱往來(lái)怎么理解？在表的太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，在里的陽(yáng)明病但發(fā)熱不惡寒，半表半里的少陽(yáng)病寒熱往來(lái)(熱邪近表時(shí)則惡寒，熱邪近里時(shí)則發(fā)熱)。寒熱往來(lái)臨床上是存在的，其主要表現(xiàn)為患者自己一陣?yán)湟魂嚐?，寒熱交替，不是同時(shí)出現(xiàn)。8/27/202429.少陽(yáng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.口苦?！逗Ｋ撝v座》中提到：“少陽(yáng)病見(jiàn)口苦，最常見(jiàn)不過(guò)了，臨床上病人口苦肯定是柴胡證?！?.往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔。

胸脅苦滿是判斷少陽(yáng)病的一個(gè)重要指征。3.諸孔竅疾患，如眼、耳、鼻、頭、咽。實(shí)熱郁于半表半里，既不能入里，也不能出表，只能循孔道往上涌。4.脈弦。弦脈為少陽(yáng)病之主脈，特別是在無(wú)癥可辨或很少癥的時(shí)候，脈診的地位尤其重要。8/27/202430.治法為和法，即扶正祛邪。小柴胡湯為例：柴胡、黃芩—清解少陽(yáng)郁熱；人參、生姜、大棗、甘草—健胃生津、扶助正氣；半夏、生姜—小半夏湯，祛飲、和胃止嘔。

柴胡味苦平，苦能清熱，推陳致新，主結(jié)氣、寒熱邪氣，對(duì)郁熱有清解透散的作用，利于半表半里熱邪的和解，所以與黃芩配伍，能主治“胸脅苦滿”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》柴胡主“心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚”，提示在心腹、腸胃、飲食集聚方面有很好的作用。清?徐靈胎云：“小柴胡湯之妙在于人參”。8/27/202431.但需要注意，小柴胡湯不是發(fā)汗劑。有人說(shuō)小柴胡湯是發(fā)汗劑，是因?yàn)榉〔窈鷾笥泻钩觥?/p>

101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。小柴胡湯證是半表半里證，邪不在表，不能用發(fā)汗法。服小柴胡湯后，因?yàn)椤吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。小柴胡湯和解半表半里熱邪之后，陰?yáng)調(diào)和，才會(huì)有身濈然汗出的表現(xiàn)。8/27/202432.半表半里陰證—厥陰病厥陰病提綱條文：326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。厥陰病是半表半里陰證，陰證本不得有熱，但半表半里邪無(wú)出路，常郁久可見(jiàn)化熱之證，古人說(shuō)“久郁之處必有伏陽(yáng)”，多存在上熱下寒。寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，故呈現(xiàn)上熱下寒之證。寒乘虛以上迫，故有氣上撞心、心中疼熱的自覺(jué)證；波及到了胃，就會(huì)出現(xiàn)饑而不欲食、食則吐蛔；寒在半表半里，本不下利，如果錯(cuò)誤地使用下法，就會(huì)出現(xiàn)下之利不止的情況。