醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能科室和科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科、護理、院感、信息等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人以及臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由專人負(fù)責(zé)。科室質(zhì)控小組由科主任擔(dān)任組長，設(shè)有質(zhì)控醫(yī)師并承擔(dān)起職責(zé)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)一、按照國家衛(wèi)健委、自治區(qū)衛(wèi)健委關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，并組織實施。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。三、定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，每年不少于2次。負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作進行檢查和分析、考核、評估、總結(jié)、反饋，并制定持續(xù)改進的措施。四、負(fù)責(zé)制定臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。五、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。六、負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)重大醫(yī)療安全（不良）事件的搶救工作，并對醫(yī)療安全（不良）事件進行調(diào)查、核實和提出解決方案；對醫(yī)療安全不良事件進行責(zé)任認(rèn)定和追究。七、針對潛在的醫(yī)療風(fēng)險以及重大的醫(yī)療安全（不良）事件，建立和完善相關(guān)的防范與控制措施；負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行法律和安全醫(yī)療教育。八、按國家衛(wèi)健委規(guī)定上報醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)一、在院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)實施醫(yī)院全面質(zhì)量與安全管理工作。二、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的日常工作，定期組織籌備委員會會議并負(fù)責(zé)會議的記錄和會議文件的保管，履行委員會授予的其他職權(quán)。三、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體目標(biāo)，制定并實施醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，組織實施工作計劃與考核方案。四、建立健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理組織架構(gòu)，建立全院質(zhì)量與安全考評標(biāo)準(zhǔn)及評價體系，并對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)督、評價、總結(jié)、反饋和提出持續(xù)改進措施；保障醫(yī)療安全。五、負(fù)責(zé)制定、修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。六、定期對全院質(zhì)量與安全督導(dǎo)工作進行匯總、分析，并向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報。七、每季度向全院通報質(zhì)量與安全考評結(jié)果，將考核結(jié)果納入科室質(zhì)量考核系統(tǒng)。八、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全綜合協(xié)調(diào)、質(zhì)量管理和重大事項督辦等工作。九、每年定期組織全院質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育；使管理人員掌握相關(guān)質(zhì)量管理技能。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)（1）科主任任組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（2）制訂科室質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)及工作計劃并組織實施。（3）制訂科室質(zhì)量與安全管理工作制度并組織落實。（4）制訂科室質(zhì)量與安全管理工作考核辦法，對科室的質(zhì)量與安全管理工作實施檢查和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。（5）建立科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄，定期組織召開會議，討