圍術(shù)期疼痛管理

——理念、組織&實踐JointCommissionInternational

Standards

inpainmanagement2014-03-13UturnBackground：ConceptionofPAIN300BD

1970s-1980s199520002000s

魔鬼、懲罰NADNA1978/WHO1979/IASPASP主席JamesCampbell疼痛：第五大生命體征JCAHO《疼痛管理標準》1疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛：第五大生命體征（WHO）病人具有足夠權(quán)利要求重視其疼痛診治2001亞太地區(qū)疼痛論壇Painreliefisabasichumanright.2002第10屆IASP大會慢性疼痛是一種疾病

IASP2001：一種令人不愉快的感覺和情緒體驗，伴隨真正或潛在的組織損傷1PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.

2014-03-13Background：PostsurgicalPain美國的一項調(diào)查（250例患者）1

已接受治療但仍表現(xiàn)急性疼痛36%~80%

中度，重度或極度疼痛65.0%對165項國際性研究的調(diào)查顯示2

中-重度疼痛

（靜息時）

29.7%中-重度疼痛

（活動時）

32.2%重度疼痛

10.9%1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–402DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–23治療不足現(xiàn)象嚴重2014-03-13

Backgroud：PostsurgicalPain急性疼痛

→慢性疼痛：3%~81%手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻截肢體（幻肢痛）30%~81%PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133開胸手術(shù)（PTPS）>50%膽囊手術(shù)（PCS）3%~56%心臟手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery腹股溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)置換28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica2014-03-13Background：Painmanagment2014-03-13Background：Postsurgical

/PerioperativePain疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)≤1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)≥3個月，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在術(shù)后疼痛臨床最常見最需緊急處理CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識

初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛(可持續(xù)7天)3個月2014-03-13正常疼痛感受曲線

手術(shù)創(chuàng)傷刺激強度痛覺異常刺激導致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-133.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;2761068420Background：PerioperativePain痛覺超敏疼痛強度2014-03-13休息一會兒2014-03-13Content

JCIstandardsinpainmanagement背景1理念2組織3實踐42014-03-131理念：JCI標準JCI——國際醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會JCIstandards——全求公認的醫(yī)療服務(wù)標準代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平JCI是WHO認可的認證模式之一JCIStandards——不斷提升服務(wù)質(zhì)量，一切為了病人的安全。2014-03-131理念：疼痛控制→疼痛管理2000年JCI疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強調(diào)進行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進行培訓進行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認識術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.42014-03-131理念：以病人為中心21

JointCommissiononAccreditationofHeathcareOrganization.Nationalpatientsaftetygoals[EB/OL].[2011-01-19]2JCI.JointCommissioninternationalaccrediationstandardsforhospital[M].teh3rdedtion.2008:1-3JointCommission

International

Standards

inpainmanagement01所有病人享有疼痛管理的權(quán)利；02所有病人入院后或?qū)嵤┬桄?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的任何診斷程序后，必須進行疼痛篩選；03所有主訴有疼痛的病人必須予以處理或治療；04護士必須接受相關(guān)培訓，明確他們在疼痛評估和管理中所承擔的角色；05病人及家屬也必須接受相關(guān)教育，了解他們在疼痛管理中應(yīng)承擔的角色；06護士必須對所有病人實施疼痛評估并進行記錄；

07護士必須對每次疼痛干預(yù)的效果進行評估并記錄。2014-03-131理念2011：APNandpainmanagementNursesactas“first-line”personnelinpainassessmentandtreatment.Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24-hourbasis.Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain,performintervention,evaluateeffect,raisechange.Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation.2014-03-13治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥——對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊最完善的鎮(zhèn)痛最小的副作用最佳軀體功能最高生活質(zhì)量2組織：AcutePainService（1985-2014）定義作用目標AmericanAgencyforHealthCarePoliceandReseach2014-03-132.1

APS流程鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設(shè)備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-132.2

專業(yè)培訓，科普教育

《疼痛健康宣教手冊》護士版

《疼痛健康宣教手冊》患者版

多模式健康宣教疼痛的概念、分類、評估方法、疼痛治療和護理熟悉麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)及處理標準圖片/卡通、科普讀物、視頻觀賞傳播積極的信念，隨時更新知識和技術(shù)疼痛病人參與自我護理、非藥物鎮(zhèn)痛家屬在給疼痛病人用藥時的注意事項，包括耐藥性、依賴性教育培訓能提高護士疼痛管理的認知和態(tài)度，從而有效地幫助患者控制疼痛。SimpsonK，etal.PainManagmentNursing,2002,3(3):87-932014-03-132.3建章立制,完善病歷文書《疼痛評估、監(jiān)護記錄單》《特殊病人疼痛評估監(jiān)護記錄單》

作用

要求適于意識障礙、危重癥等特殊病人的疼痛評估病人一旦有主訴疼痛或產(chǎn)生疼痛，臨床護士必須進行疼痛評估、記錄、匯報、處理及再次評估。.

副作用處理欄

其他

藥物配方及給藥記錄欄術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄欄

術(shù)后鎮(zhèn)痛護理記錄欄

疼痛相關(guān)護理書寫由APS定期檢查書寫質(zhì)量，及時反饋檢查結(jié)果。2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進

知情同意

標準化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化

——醫(yī)生：告知術(shù)后鎮(zhèn)痛的風險與獲益?！∪?代理人/監(jiān)護人：自主選擇、接受或拒絕。2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進

知情同意

標準化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化——操作：嚴格無菌技術(shù)——藥物：最小有效劑量——設(shè)備：標準化鎮(zhèn)痛泵——參數(shù)：EBM推薦模式2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進

知情同意

標準化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化——科內(nèi)早交班，每天一次——科內(nèi)質(zhì)控會，每月一次——科技共識會，每季一次——危急事件：隨時溝通——知識更新：全員、及時2014-03-132.4質(zhì)量控制與改進

知情同意

標準化技術(shù)

質(zhì)量控制

智能化、信息化

PDA——無鍵盤全寫輸入的個人計算機，下拉式菜單，方便快捷。重點事件：抗凝、VIP。2014-03-13再休息一會兒2014-03-133實踐：圍術(shù)期疼痛管理創(chuàng)建無痛醫(yī)院疼痛咨詢疼痛護理疼痛治療疼痛評估2014-03-13疼

痛

評

估Painiswhatevertheexperiencingpersonsaysitis，existingwheneverhesaysitdoes.（MargoMcCaffery1968）“一個人說感到痛，這就是痛；他說痛仍在，痛就仍在?！盜fwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（BettyFerrell，USA)如果我們不能科學評估疼痛，就不能進行規(guī)范化的疼痛管理。疼痛評估是疼痛管理的第一步正確的疼痛評估是疼痛管理的關(guān)鍵Thisrequiresachangeofroles:theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity.——AJN2004,104(11):50-53護士執(zhí)行，醫(yī)生協(xié)作相信患者，不可武斷全程評估，同一方法疼痛評估的時機NRS≥5，每4h評估一次每天14:00定期巡視一次追蹤評估：IV30min或PO1h，直至NRS<5疼痛評估的內(nèi)容疼痛部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、起始及持續(xù)時間報告時間、執(zhí)行醫(yī)囑時間疼痛緩解時間和緩解程度

疼痛評估的方法自訴評估法（金標準）

——單維度——多維度生理評估法行為評估法3.1疼痛評估：Questt模式

疼痛評估的方法

多維度量表經(jīng)常有患者報告說“疼痛有了很大程度減輕”，而證據(jù)顯示疼痛強度可能還是中、重度疼痛。因此，最佳的評估方法應(yīng)該是多維度多方面的。GolleenJD，etal.PainManagementNursing,2008,9(1):11-21.

疼痛評估的方法生理評估法生理測定法：通過記錄患者EMG的變化,或根據(jù)HR、BP、RR、FVC、EEG、SEP及局部皮膚溫度對疼痛進行評定。生化測定法：通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血和CSF中β-EP變化等來作為疼痛評定的輔助方法。菅原正秋.全日針灸學雜志,2004

疼痛評估的方法行為評估法適于特殊患者的疼痛評估工具0~3歲小兒FLACC評估法成人非言語疼痛評估量表(ANVPS)：COPT：危重癥患者疼痛評估工具2014-03-133.1疼痛評估：Questt模式Questionthepatient：詢問患者Usepainratingscale：使用疼痛評估工具Evaluatebehaviorandphysiologicsigns：評估行為和生理變化Securefamily’sinvolvement：尋求家庭的參與Takecauseofpainintoaccount：考慮疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness：采取措施并評價效果2014-03-13目標1234524h內(nèi)需要解救藥物≤3次24h疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3/10分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒3.2圍術(shù)期疼痛管理：目標

降低術(shù)后并發(fā)癥6疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂——倫理學家Lisson2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：基本原則多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛防御性鎮(zhèn)痛在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程鎮(zhèn)痛。治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間

1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:2642CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束LocalAnesthetic

NSAIDs/COX-2BLocalAnestheticOpioids

OpioidsNSAIDs/COX-2B中樞敏感化外周敏感化1AdaptedfromJulius&Basbaum.Nature2001;413(6852):203

2RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.transductiontransmissioninterpretationmodulation2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯（叢）阻滯或曲馬多或阿片類(PCIA)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)和外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物(PCIA)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤NSAIDs(排除禁忌癥)和區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)PCA：圍術(shù)期疼痛管理最常用和最理想的方法起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識疝修補：4-5肝膽胰：7-9開顱：3-5乳腺：2-4-6心臟：7-9腹腔鏡：4-6甲狀腺：5-7開胸：8-10胸腔鏡：5-7會陰區(qū)：6-8腎切除：10髖關(guān)節(jié)：6-8胃、結(jié)直腸：7-8雙膝置換：8-10子宮、剖宮產(chǎn)：5-72014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù)PCIA的安全性：呼吸抑制最嚴重、惡心嘔吐最常見。1副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環(huán)SBP

180或

90mmHg對癥處理HR

140或

50bpm消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當感覺異常有尿潴留有對癥處理1BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.2CSA2009術(shù)后疼痛管理的專家共識2014-03-133.1圍術(shù)期疼痛管理：護理40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：51%為護士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護士介紹疼痛知識；99%的病人認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉會有幫助。胡三蓮.骨科住院病人對疼痛護理認知和需求情況的調(diào)查.2008.10上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院2008調(diào)查2014-03-133.2圍術(shù)期疼痛管理：護理人性化護理患+護+醫(yī)

術(shù)前了解患者疼痛病史、患者對疼痛的認識和態(tài)度、了解患者病情、手術(shù)麻醉方式發(fā)放疼痛科普讀物介紹急性疼痛管理必要性教育PCA鎮(zhèn)痛泵的正確使用術(shù)畢交接鎮(zhèn)痛方式藥物技術(shù)參數(shù)設(shè)備運行情況鎮(zhèn)痛效果藥物副作用