急性腎小球腎炎

1.概述簡稱急性腎炎，是一組不同病因引起的感染后免疫反應(yīng)所致的急性彌漫性腎小球炎性病變。以5～14歲多見，男女之比為2:12.病因絕大多數(shù)由A組β溶血性鏈球菌感染引起發(fā)病前1～4周患兒常有前驅(qū)感染史，以上呼吸道感染最多見，其次為皮膚感染急性腎小球腎炎3.發(fā)病機(jī)制

急性腎小球腎炎4.身體狀況典型表現(xiàn)水腫：最早出現(xiàn)，始于眼瞼及顏面

部，重者2-3天遍及全身，呈下行性，

非凹陷性，多為輕中度水腫

尿量減少：和水腫相伴，重者少尿，甚至無尿血尿：

都有，50％～70％有肉眼血尿

肉眼血尿：紅細(xì)胞>40個/HP，持續(xù)時間短，1-2周。顏色與尿液酸堿度有關(guān)系鏡下血尿：紅細(xì)胞>3個/HP，持續(xù)長，達(dá)數(shù)月，運(yùn)動或感染后可暫時加重高血壓：見于30％～80％的病例，一般為輕或中度增高急性腎小球腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)：少數(shù)患兒在起病2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血：由水、鈉潴留引起，表現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頻咳、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕羅音、心臟擴(kuò)大、心率增快甚至奔馬律、肝大而硬高血壓腦?。貉獕嚎蛇_(dá)150～160/100～110mmHg以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突發(fā)驚厥、昏迷表現(xiàn)急性腎衰竭：持續(xù)少尿或無尿，引起暫時性的氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3-5天4.身體狀況急性腎小球腎炎尿液檢查：尿沉渣鏡檢有多少不等的紅細(xì)胞，可見透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型，尿蛋白+～+++血液檢查血常規(guī)：輕度貧血，血沉增快血清抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）增高：提示近期有鏈球菌感染血清補(bǔ)體測定：血清補(bǔ)體C3在病早期顯著下降，6-8周恢復(fù)腎功檢查：少尿期有血尿素氮、肌酐的升高5.輔助檢查急性腎小球腎炎無特異治療，主要是休息、調(diào)控飲食和對癥治療休息與飲食：詳見護(hù)理措施清除鏈球菌感染：常用青霉素肌注10-14天利尿：一般選氫氯噻嗪口服，無效時可用呋塞米靜脈注射降壓：舒張壓高于90mmHg給予降壓藥，首選硝苯地平嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：嚴(yán)格控制水鈉入量，利尿、降壓，必要時行透析治療高血壓腦病的治療：首選硝普鈉，輔以利尿、鎮(zhèn)靜等急性腎衰竭治療：嚴(yán)格控制液體入量，處理高鉀、代酸，透析6.治療原則及主要措施急性腎小球腎炎7.常見護(hù)理診斷/問題體液過多與腎小球濾過率下降致水鈉潴留有關(guān)活動無耐力與水腫、血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭

知識缺乏：患兒及家長缺乏本病的護(hù)理知識急性腎小球腎炎休息：減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善腎血流量，預(yù)防并發(fā)癥起病2周內(nèi)臥床休息水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失可下床輕微活動血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免體育活動12小時尿細(xì)胞計數(shù)正常后恢復(fù)正常活動8.護(hù)理措施急性腎小球腎炎8.護(hù)理措施飲食管理：高糖、高維生素、適量蛋白和脂肪，低鹽水腫、高血壓時限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/（kg·d）為宜，水分以不顯性失水加尿量計算氮質(zhì)血癥時限制蛋白質(zhì)的攝入，控制在0.5g/（kg·d）水腫消退、血壓正?；謴?fù)正常飲食用藥護(hù)理：觀察藥物療效和副作用應(yīng)用利尿劑時觀察：尿量、水腫變化，有無電解質(zhì)紊亂應(yīng)用硝普鈉時整個輸液系統(tǒng)要遮蓋避光，藥液應(yīng)新鮮配制，放置4小時后不能再用，滴速每分鐘不宜超過8μg/kg，并嚴(yán)密觀察血壓和心率急性腎小球腎炎觀察病情變化水腫觀察：水腫程度及部位，每日或隔日測量體重一次尿量及尿色觀察：做好出入量記錄，每周兩次尿常規(guī)檢查。尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)；若持續(xù)少尿，甚至無尿，提示可能發(fā)生急性腎衰竭，應(yīng)限制水鈉、蛋白質(zhì)和鉀的攝入，做好透析前護(hù)理并發(fā)癥觀察：高血壓腦病，嚴(yán)重循環(huán)充血，急性腎衰心理護(hù)理及健康指導(dǎo)介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好，95%完全恢復(fù)強(qiáng)調(diào)限制活動是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤其前2周鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防本病的關(guān)鍵8.護(hù)理措施急性腎小球腎炎腎病綜合征1.概念在腎臟疾病中的發(fā)病率：僅次于急性腎炎。好發(fā)人群：學(xué)齡前期兒童（3~5歲），男孩多于女孩按照病因分型：原發(fā)性（90%）、繼發(fā)性和先天性。原發(fā)性腎病根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同又分為單純性腎?。▋和畛Ｒ姡┖湍I炎性腎病。

簡稱腎病，是由于多種原因引起的腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)的大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床癥候群。具有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、高度水腫四大特點。腎病綜合征病因：不清，但考慮與腎小球毛細(xì)血管壁分子結(jié)構(gòu)或電荷變化導(dǎo)致蛋白尿有關(guān)。病理改變：最常見為微小病變型（單純性腎病的改變）發(fā)病機(jī)制：可能與免疫損傷、細(xì)胞免疫功能紊亂，具有遺傳傾向2.病因、病理改變及發(fā)病機(jī)制腎病綜合征3.病理生理水腫腎病綜合征4.身體狀況比較項目單純性腎病腎炎性腎病好發(fā)年齡2～7歲＞7歲臨床特征“三高一低”：全身高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥；水腫呈凹陷性，以顏面、下肢、陰囊明顯，皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)白紋，重者可有胸水、腹水，伴有少尿水腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病4大特征外，還具有以下4項中的1項或多項：①血尿；②高血壓；③血清補(bǔ)體下降；④氮質(zhì)血癥尿液檢查尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，定量≥50mg/（kg·d）除“同左”外，尚可有紅細(xì)胞增多血液檢查血漿總蛋白＜45～50g/L，白蛋白＜25g/L，白、球（A/G）比例倒置；血膽固醇＞5.7mmol/L除“同左”外，尚可有血清補(bǔ)體C3↓、血肌酐和尿素氮↑預(yù)后良好較差凹陷性浮腫腎病綜合征感染：是最常見的并發(fā)癥，尤其是上呼吸道感染最多見電解質(zhì)紊亂和低血容量：低鈉、低鉀和低鈣血癥，低鈉血癥最常見，表現(xiàn)為厭食、乏力、嗜睡、血壓下降，休克高凝狀態(tài)和血栓形成：腎靜脈血栓常見，還可發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性腎衰竭生長延遲：見于頻繁復(fù)發(fā)和長期接受糖皮質(zhì)激素治療患兒

5.并發(fā)癥腎病綜合征尿液檢查：尿蛋白定性多為+++～++++，24小時尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)；腎炎性腎病患兒尿中紅細(xì)胞增多血液檢查：血漿總蛋白及白蛋白明顯降低，血漿白蛋白＜25g/L，白、球比例（A/G）倒置；血沉增塊；血清膽固醇＞5.7mmol/L；腎炎性腎病有補(bǔ)體C3、CH50降低和不同程度的氮質(zhì)血癥6.輔助檢查腎病綜合征一般治療：休息、飲食調(diào)整、防治感染、補(bǔ)充維生素D和鈣劑糖皮質(zhì)激素治療：為治療腎病首選藥物，常用潑尼松口服

短程療法：療程為8周，易復(fù)發(fā)，較少用中程療法：療程為6個月長程療法：療程為9個月免疫抑制劑治療：適用于對激素部分敏感、耐藥、依賴和復(fù)發(fā)者，或?qū)に馗弊饔貌荒褪苷?，常用環(huán)磷酰胺（CTX）其他：利尿，抗凝治療等7.治療原則及主要措施腎病綜合征8.常見護(hù)理診斷/問題體液過多

與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與大量蛋白從尿中丟失有關(guān)有感染的危險

與免疫功能低下有關(guān)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成及藥物的副作用等焦慮

與病情反復(fù)、病程長及相關(guān)知識缺乏有關(guān)腎病綜合征適當(dāng)休息：一般不需臥床休息，嚴(yán)重水腫和高血壓時應(yīng)臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位，防止血栓發(fā)生保證患兒營養(yǎng)供應(yīng)飲食：給予優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、足量糖類及高維生素飲食蛋白質(zhì)：攝入量為1.5～2g/（kg·d），以高生物效價的動物蛋白為宜，如乳類、蛋、禽類以及牛肉等鈉鹽：重度水腫、高血壓時限制鈉、水的入量，給予無鹽或低鹽飲食（氯化鈉1-2g/d），病情緩解后不必繼續(xù)限鹽維生素：應(yīng)用激素治療過程中每日應(yīng)給予維生素D及適量鈣劑9.護(hù)理措施腎病綜合征預(yù)防感染保護(hù)性隔離：與感染性疾病患兒分室，定期空氣消毒，減少探視，少去公共場所加強(qiáng)皮膚、黏膜護(hù)理：皮膚清潔、干燥，棉圈，定時翻身等

做好會陰部清潔：每日用3%硼酸坐浴1-2次，預(yù)防尿路感染監(jiān)測體溫、血常規(guī)：有感染征象時報告醫(yī)生9.護(hù)理措施腎病綜合征密切監(jiān)測病情變化，觀察藥物的療效及副作用激素治療期間，注意每日血壓、尿量、尿蛋白的變化；嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)藥并保證患兒服下；密切觀察是否出現(xiàn)感染、高血壓、消化道潰瘍、庫欣綜合征等副作用應(yīng)用利尿劑時，密切觀察尿量，監(jiān)測血鉀、血鈉的變化，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂；尿量過多應(yīng)警惕低血容量性休克或血栓形成免疫抑制劑常見副作用有白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、出血性膀胱炎等，用藥期間多飲水，監(jiān)測血象變化9.護(hù)理措施腎病綜合征心理護(hù)理：溝通、解釋、安撫、建立信心健康指導(dǎo)患兒必須按計劃服藥，不可驟然停藥，以免復(fù)發(fā)感染時本病最常見并發(fā)癥和復(fù)發(fā)誘因，教會患兒及家長預(yù)防感染的常用方法，認(rèn)識感染的常見表現(xiàn)，并能及時就診患兒不能劇烈活動、奔跑、打鬧等，以防骨折教會家長及較大兒童學(xué)會監(jiān)測尿蛋白的變化預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素6個月后進(jìn)行9.護(hù)理措施腎病綜合征兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點1.解剖特點腎：相對大，位置低，分葉膀胱：位置較高，膀胱容量（ml）=（年齡+2）*30尿道：女嬰較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長，但常有包莖。輸尿管：長而彎曲，扭曲、受壓后易致梗阻，出現(xiàn)尿潴留而致感染。上行感染解剖生理特點2.生理特點腎單位數(shù)如成人，腎小球濾過率低，僅為成人的1/4。腎小管的重吸收、排泄、濃縮和稀釋功能均不成熟

對水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力較差，易發(fā)生脫水、水腫、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。1～1.5歲時腎功能接近成人水平解剖生理特點3.排尿及尿液特點排尿次數(shù)：年齡不同而異。尿量：年齡不同而異，個體差異較大。尿液特點：尿色及酸堿度：正常兒童尿液淡黃色透明，pH為5～7；放置后沉淀尿滲透壓及尿比重：嬰兒較低，1歲后接近成人水平尿蛋白：正常兒童尿中有微量蛋白，定性為陰性細(xì)胞和管型正常新鮮尿離心后沉渣鏡檢：紅細(xì)胞＜3個/HP，白細(xì)胞＜5個/HP，偶見透明管型12小時尿細(xì)胞計數(shù)（Addiscount）：紅細(xì)胞＜50萬個，白細(xì)胞＜100萬個，管型＜5000個解剖生理特點泌尿道感染1.概念

是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的損傷。按病變部位不同分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎，腎盂腎炎又稱為上尿路感染，而后二者合稱為下尿路感染。由于兒童時期感染很少局限于某一部位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染。泌尿道感染病原體：以大腸埃希菌最常見，約占60%-80%

感染途徑上行性感染是主要途徑血源性感染：多見于小嬰兒和新生兒，多見于金黃色葡萄球菌感染淋巴感染和直接蔓延易感因素與兒童泌尿系統(tǒng)解剖特點有關(guān)膀胱輸尿管返流及尿路畸形其他如尿道器械檢查、蟯蟲癥、留置導(dǎo)尿等２.病因及發(fā)病機(jī)制泌尿道感染急性泌尿道感染：是指病程在6個月以內(nèi)者新生兒：癥狀極不典型，以全身癥狀為主,發(fā)熱或體溫不升、拒乳、嘔吐、腹瀉、黃疸，常伴有敗血癥嬰幼兒：全身癥狀明顯，發(fā)熱、拒食、嘔吐、腹瀉等，部分患兒出現(xiàn)排尿哭鬧，尿有臭味和頑固的尿布疹年長兒：上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主慢性泌尿道感染：指病程遷延6個月以上者病程遷延或反復(fù)發(fā)作，伴貧血、消瘦、高血壓和腎功不全３.身體狀況泌尿道感染尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞≥5個/HP，即可懷疑泌尿道感染，可見血尿尿細(xì)菌培養(yǎng)：尿培養(yǎng)和菌落計數(shù)是確診泌尿道感染的主要依據(jù)；中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)＞105/ml可確診，104～105/ml為可疑感染，＜104/ml為污染尿液直接涂片找菌：油鏡下每個視野都能找到1個細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞105/ml，有診斷意義影像學(xué)檢查：確診有無泌尿系畸形和膀胱輸尿管返流４.輔助檢查泌尿道感染一般治療：急性期臥床休息，多飲水，保證營養(yǎng)攝入抗菌治療：選擇抗菌譜廣且對腎臟毒性較小的強(qiáng)效殺菌藥下尿路感染：選用阿莫西林/克拉維酸鉀，連服7-10天上尿路感染：選用氨芐西林、頭孢