新生兒科肺出血【概述】新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性出血不包括在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期，多為死亡前的表現(xiàn)。是新生兒死亡的重要原因之一?！静∫颉?.缺氧因素:最常見的病因，常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。2.感染因素：原發(fā)病主要為重癥敗血癥、感染性肺炎、NEC等，多發(fā)生在生后1周左右。

3.寒冷損傷：主要發(fā)生在寒冷損傷綜合征、硬腫癥、高黏滯綜合征，常同時(shí)合并缺氧或感染，多見于早產(chǎn)兒。

4.早產(chǎn)兒:早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，發(fā)生缺氧、感染、低體溫時(shí)更容易發(fā)生肺出血，胎齡越小肺出血發(fā)生率越高，超早產(chǎn)兒常發(fā)生肺出血。

【病理變化】

肺外觀呈深紅色、腫脹。鏡檢可見肺泡和間質(zhì)出血，但以肺泡出血為主，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。

新生兒肺出血的病理類型分為三類，點(diǎn)狀肺出血、局灶性肺出血和彌漫性肺出血。

【病理生理】1.低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，肺毛細(xì)血管痙攣，肺阻力增加導(dǎo)致出血。2.感染時(shí)肺部炎癥可直接損傷肺血管，或通過免疫復(fù)合物在肺內(nèi)的沉積，造成免疫損傷，引起水腫和出血。3.寒冷使機(jī)體代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。

8、經(jīng)常對本科人員進(jìn)行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，廉潔行醫(yī)，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，發(fā)揮救死扶傷實(shí)行革命人道主義。9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。10、審查對新入院、重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。

4.持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血的發(fā)生。

5.紅細(xì)胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，導(dǎo)致肺出血。

6.未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長。

其他如補(bǔ)液過量、過快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細(xì)血管），分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等均易導(dǎo)致肺出血?！九R床表現(xiàn)】患兒常有缺氧、感染、寒冷損傷、早產(chǎn)兒等基礎(chǔ)疾病史，且原發(fā)病較為嚴(yán)重。發(fā)生肺出血時(shí)常出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。1.全身癥狀突然發(fā)生面色蒼白、青紫，反應(yīng)差，四肢冷、呈休克狀態(tài)。2.呼吸困難突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，出現(xiàn)三凹征、呻吟、呼吸暫停，呼吸暫?；謴?fù)后呼吸仍不規(guī)則，經(jīng)皮血氧飽和度突然下降。3.肺部體征肺部可聞及中粗濕啰音，或濕啰音比原來增多。4.出血表現(xiàn)約半數(shù)病例從口鼻腔流出血性液體，或氣管插管內(nèi)流出泡沫樣血性液。常發(fā)生多部位出血，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、注射部位出血等。

【診斷】1.根據(jù)肺出血的臨床特點(diǎn)在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)心肺功能衰竭，伴氣道內(nèi)出現(xiàn)血性液體即考慮肺出血可能。2.胸部X射線檢查①兩肺透亮度降低，廣泛毛玻璃狀高密度影，可見支氣管充氣征。②肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。③心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴(yán)重者心胸比＞0.6。④大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征?；蚩梢姷皆l(fā)性肺部病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治隹梢奝aO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型;外周血紅細(xì)胞與血小板減少。

【鑒別診斷】1.呼吸窘迫綜合征：可見肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血則心影增大、肋間隙增寬。2.肺炎：可見肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血則見大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射線動態(tài)觀察。積極治療原發(fā)病1.一般治療：注意保暖，對低體溫者逐漸復(fù)溫，糾正酸中毒，改善循環(huán)功能，限制輸液量為80ml／(kg?d)，滴速為3～4ml／(kg?h)。2.機(jī)械通氣：正壓通氣和呼氣末正壓通氣（PEEP）是治療肺出血的重要措施。PEEP應(yīng)提高至6-8cmH2O,有助于減少肺間質(zhì)液進(jìn)入肺泡腔。3.抗感染治療：存在嚴(yán)重感染需加強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)輸注丙種球蛋白。4.肺表面活性物質(zhì)治療：對嚴(yán)重肺出血兩肺程白肺者，給PS治療能緩解病情，改善血氧飽和度?！局委煛?.對癥治療（1）改善微循環(huán)：多巴胺3-7ug/kg/min和多巴酚丁胺5-10ug/kg/min維持靜脈滴注，有早期休克表現(xiàn)者給0.9%NaCL擴(kuò)容。（2）糾正凝血機(jī)制障礙：肺出血常伴有全身凝血功能障礙，對高危患兒可給小劑量肝素，每次20-30u/kg，間隔6-8小時(shí)1次，皮下注射。（3）保持正常心功能：可用多巴酚丁胺5-10ug/kg/min維持靜脈滴注，如發(fā)生心力衰竭用地高辛。（4））補(bǔ)充血容量：對肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml／kg，維持血紅細(xì)胞壓積在0.45以上。（5）止血藥應(yīng)用：可用立止血0.2U加生理鹽水2ml氣管插管內(nèi)滴入，同時(shí)使用立止血0.5U加生理鹽水2ml靜脈滴注，也可用1:10000腎上腺素0.1～0.3ml／kg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)2～3次，注意監(jiān)測心率。

【預(yù)防】目前主要針對病因進(jìn)行預(yù)防，包括預(yù)防早產(chǎn)及低體溫，早