氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥2020/11/141學(xué)習(xí)內(nèi)容01概述02氣管三角的解剖與生理03并發(fā)癥2020/11/142概述氣管切開術(shù)定義氣管切開術(shù)是指在頸部正中做一切口，并將氣管套管置入氣管手術(shù)。目是清除氣管內(nèi)分泌物、保持呼吸道通暢、防止窒息；解除任何原因所致喉阻塞，如喉頭水腫、喉部良性及惡性腫瘤等；對于昏迷、腦部疾患、肺部疾患、嚴(yán)重胸部外傷等患者，氣管切開術(shù)可有效地排出下呼吸道潴留分泌物，恢復(fù)氣管以下呼吸道通氣。2020/11/143氣管切開主要適應(yīng)證：①呼吸道梗阻：如嚴(yán)重喉部損傷或喉頭水腫，導(dǎo)致呼吸困難。②呼吸功能不全：氣管內(nèi)插管超過48～72小時，分泌物較多或氣道不易保持通暢，仍需呼吸機(jī)支持者。③先天性呼吸道畸形。④深度昏迷抽搐、嘔吐、有窒息危險者。⑤口腔或鼻腔插管形成并發(fā)癥，如聲門下部狹窄。2020/11/144概述氣管切開套管一次性氣管套管金屬套管外套管內(nèi)套管

管芯2020/11/145概述氣管插管術(shù)定義氣管插管術(shù)是將導(dǎo)管直接插入氣管，吸入氣體不經(jīng)鼻咽等上氣道直接抵達(dá)下氣道和肺泡操作技術(shù)。其目主要是確保氣道通暢，預(yù)防為內(nèi)容物反流入氣道，施行機(jī)械通氣，以及有利于清除氣道分泌物。2020/11/146氣管插管術(shù)主要適應(yīng)證：①心搏驟停。②呼吸衰竭治療或急救。③各種原因引起通氣障礙：如藥物中毒、腦部疾患、氣管內(nèi)腫瘤、重癥肌無力、多發(fā)性肋骨骨折等。④全身麻醉或使用肌松藥病人。⑤面罩供氧技術(shù)失效。但急性咽峽炎、氣管黏膜下血腫病人禁忌使用；主動脈瘤壓迫氣管時為相對禁忌證，插管技術(shù)不熟練或設(shè)備不全亦禁忌使用。2020/11/147氣管三角解剖及生理施行氣管切開術(shù)時，患者頭部應(yīng)向后仰，使氣管頸段往上牽引而增長，且氣管位置更接近皮膚，易于手術(shù)操作。氣管切開一般應(yīng)在氣管3～5環(huán)進(jìn)行。2020/11/148氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥一、氣管內(nèi)套管阻塞（一）發(fā)生原因1.病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，痰液清理不及時或不徹底，內(nèi)套管未及時清洗，導(dǎo)致氣管內(nèi)套管阻塞。2.氣管切開后呼吸道水分丟失可達(dá)800ml/d,濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管內(nèi)套管。3.使用氣管套管質(zhì)地過于柔軟，導(dǎo)管套囊充氣過多致使壓力過高，壓迫氣管導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)徑變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。4.吸痰動作粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導(dǎo)致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內(nèi)套管。（二）臨床表現(xiàn)病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均見有痰痂阻塞。2020/11/149（三）預(yù)防及處理1.對于呼吸道炎性病變或傷口感染病人，發(fā)現(xiàn)咳嗽、有痰鳴音時，及時吸痰，每次吸痰應(yīng)盡量吸盡，避免反復(fù)抽吸。痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時，選擇有效敏感抗生素。內(nèi)套管定時清洗，同時更換切口敷料（早、中、夜班各班一次），分泌物較多時，應(yīng)隨時清洗。2.加強(qiáng)氣道濕化。氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液。對機(jī)械通氣病人應(yīng)開啟電熱濕化器，并及時添加濕化液（無菌蒸餾水）溫度28～32℃，對痰液黏稠病人還可配用霧化器及呼吸機(jī)上霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染作用。3.定時翻身、叩背，正確吸痰，動作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液量、顏色、氣味和黏稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配制濕化液。4.定時測量氣囊內(nèi)壓力。5.若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效，則更換內(nèi)套管。2020/11/1410

氣道濕化圖2020/11/1411氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥二、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)（一）發(fā)生原因1.氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。2.內(nèi)套管型號選擇不當(dāng)。3.支撐呼吸機(jī)管道支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。（二）臨床表現(xiàn)氣管導(dǎo)管全部脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)癥狀。2020/11/1412（三）預(yù)防及處理1.對氣管切開病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁備無影燈、氣切包。因術(shù)后2～3天內(nèi)尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較困難，以上用物再次置管所需。2.根據(jù)患者年齡、胖瘦選擇合適內(nèi)套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，則需將病人平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢。3.氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30—45°，翻身時應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。4.每日檢查套管固定是否牢固，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容納二指為度。隨時依體位調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。5.不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。2020/11/1413氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥三、氣管套囊滑脫阻塞氣道（一）發(fā)生原因多為使用金屬氣管套管進(jìn)行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。（二）臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無氣體進(jìn)出，而氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所緩解。（三）預(yù)防及處理1.使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過程中，嚴(yán)密觀察病人病情變化。2.發(fā)生此并發(fā)癥時，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或吸氧濃度。3.配合醫(yī)生立即更換氣管套管。2020/11/1414氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥四、感染（一）發(fā)生原因1.操作時無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可導(dǎo)致肺部感染。切口感染(切口消毒不嚴(yán)格;沒有及時更換敷料;吸痰時將帶菌痰液濺到切口上而引發(fā)感染)。2.氣管切開部分地破壞了呼吸道防御功能，誤吸和吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。3.環(huán)境空氣消毒不嚴(yán)格，易使病房內(nèi)各種細(xì)菌、病毒增多，增加感染機(jī)會。（二）臨床表現(xiàn)切口感染時表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、瘺道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時常有發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重時可致呼吸衰竭。肺部X線可見浸潤性陰影。2020/11/1415（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度及無菌操作，吸痰用具一次一更換。每天2次更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚無菌紗塊覆蓋：痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時隨時更換敷料，保持切口敷料干燥。2.氣管切開后導(dǎo)致清理呼吸道無效，為保持呼吸道通暢，每30～60分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液2～5ml,及時清除呼吸道分泌物,定時翻身叩背,促進(jìn)分泌物引流。氣囊排氣前洗凈口鼻咽分泌物，并經(jīng)鼻咽引流管定時吸出氣囊上分泌物，防止誤吸。每日更換濕化瓶、吸氧管。吸氧管路及附件每周消毒兩次。呼吸機(jī)，使用中螺旋管及其附件需每24小時徹底清洗、消毒一次。3.加強(qiáng)機(jī)械通氣時口咽護(hù)理，每日2～3次，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗，必要時用開口器，完畢后，用無菌管洗凈口咽部積留清洗液；同時，盡早給予少量多次鹽水吞服。4.加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測，保持空氣流通：病房應(yīng)每日定時通風(fēng)。（即使在使用空調(diào)季節(jié)）。中央空調(diào)應(yīng)定期清洗。病房最好配備空氣流層及凈化裝置。5.發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，合理選擇使用抗生素，盡量縮短用藥時間。2020/11/14162020/11/1417氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥五、氣管食管瘺（一）發(fā)生原因1.氣管套管放置時間過長、管徑過粗或套管氣囊壓迫，氣管內(nèi)囊受力不均勻，受力大地方易導(dǎo)致該處黏膜缺血、壞死、破潰，而致瘺管形成。2.吸痰或取放內(nèi)套管消毒時動作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。（二）臨床表現(xiàn)瘺管形成——?dú)夤軆?nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀。嗆咳——經(jīng)口營養(yǎng)患者吞咽時可出現(xiàn)吸出胃內(nèi)容物——胃食管返流患者在吸痰時可出現(xiàn)胃嚴(yán)重擴(kuò)張——?dú)夤芴啄椅挥诏浛谏戏剑瑱C(jī)械通氣經(jīng)瘺口、食管進(jìn)入胃可導(dǎo)致。2020/11/1418（三）預(yù)防及處理1.選擇合適套管。給病人更換床單和翻身時注意扶住呼吸機(jī)管道,以免過度牽拉，損傷氣管內(nèi)膜。氣囊每6-8h放氣1次,每次3-5分鐘.充氣時應(yīng)用氣壓表測氣囊內(nèi)壓力,保持20-25mmHg之間.不需上呼吸機(jī)者,無需充氣囊。2.如發(fā)生氣管套管移位，應(yīng)及時糾正。3.出現(xiàn)氣管食管瘺時應(yīng)暫禁食，使用雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門處，這樣可從胃管內(nèi)注入少量食物和藥物，每次注入量不超過50ml。新近使用食管支架封閉瘺口,避免胃酸進(jìn)入,可取得較好治療效果。4.氣管食管瘺一般愈合十分困難，必要時行手術(shù)縫合。2020/11/1419氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥六、呼吸道出血（一）發(fā)生原因1.切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。2.套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷。3.吸痰操作不正確，損傷氣管黏膜。（二）臨床表現(xiàn)出血量少者吸痰可見血痰，量大者可見鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。2020/11/1420（三）預(yù)防及處理1.術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以防氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。2.正確吸痰。吸痰時選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔硅膠吸痰管；先將吸痰管插入內(nèi)套管下1-2cm,再開啟吸痰負(fù)壓,左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰;吸痰負(fù)壓不能過大,一般在33.3-40.4kPa,以防損傷病人氣道黏膜。3.長期機(jī)械通氣者，應(yīng)選用高容量、低壓型氣囊導(dǎo)管，氣囊充氣以恰不漏氣為宜，并應(yīng)4-6h放氣1次,每次3-5min,已減輕氣囊黏膜壓迫,防止缺血壞死。4.預(yù)防和積極治療切口。每日至少2次消毒氣管切開傷口,覆蓋紗布應(yīng)做到隨濕隨換,若有切口感染應(yīng)增加換藥次數(shù)。2020/11/1421氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥一、呼吸道梗阻二、感染三、呼吸道出血四、氣管食管瘺五、聲門損傷六、氣管插管脫出同氣管切開術(shù)2020/11/1422氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥一、聲門損傷（一）發(fā)生原因經(jīng)喉插管保留數(shù)天以上患者，容易發(fā)生不同程度黏膜損傷。多數(shù)病人可見恢復(fù)，僅極少數(shù)遺留永久性狹窄。（二）臨床表現(xiàn)吸氣時呼吸困難是所有嚴(yán)重氣道阻塞病人主要癥狀。根據(jù)阻塞程度不同，呼吸困難可表現(xiàn)為重體力活動時輕微呼吸受限或輕體力活動和講話時感到氣短。對于多數(shù)患者來說，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑50%時，才有重體力活動時呼吸困難。狹窄到小于正常氣管橫徑25%時，通常會導(dǎo)致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息危險。聲門病變會引起聲門改變，會出現(xiàn)不同程度嘶啞和失聲。2020/11/1423（三）預(yù)防及處理1.插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜早拔除導(dǎo)管，有條件者，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管。2.禁聲首要措施，患者在2-3天內(nèi)不宜說話，說不出話也不要勉強(qiáng)說，聲帶休息是康復(fù)重要條件。3.聲帶周圍藥物注射抗生素（林可霉素）——抗感染，激素(地塞米松）——抗炎、消腫，必不可少（可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性以及增強(qiáng)聲帶肌收縮功能），注射于雙側(cè)聲帶旁。4.藥物超聲霧化吸入5.神經(jīng)營養(yǎng)藥呋喃硫胺6.重度狹窄威脅生命而需急診處理，給氧，如腎上腺素霧化吸入，靜脈應(yīng)用甲潑尼龍500mg沖擊。7.聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴(kuò)張，激光切除，內(nèi)置擴(kuò)張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術(shù)或永久性氣管造口術(shù)。2020/11/1424氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥二、氣管插管脫出（最嚴(yán)重）——心臟驟停（一）發(fā)生原因1.病人：對氣管插管不耐受，或疾病原因使其處于煩躁譫妄狀態(tài)，頭部大幅度擺動，呼吸機(jī)連接不緊致脫管；自行拔管。2.護(hù)理：口護(hù)或更換插管固定膠布時未妥善固定，為病人翻身或抬高、放低床頭時，幅度過大，導(dǎo)致脫管。（二）臨床表現(xiàn)