《1例急性胰腺炎患者的護(hù)理》一、疾病概述急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病情輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因：-膽石癥與膽道疾?。耗懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見。由于膽石、蛔蟲等堵塞膽總管末端，膽汁反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺自身消化。-大量飲酒和暴飲暴食：大量飲酒可刺激胰液分泌，酒精還可直接損傷胰腺組織。暴飲暴食使胰液分泌旺盛，而胰管引流不暢，造成胰液在胰管內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)被激活，引起胰腺組織自身消化。-胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，當(dāng)胰液分泌旺盛時，胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)被激活，引起胰腺自身消化。-手術(shù)與創(chuàng)傷：腹部手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰腺供血障礙或胰液外溢，引起急性胰腺炎。-內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥、高鈣血癥等可誘發(fā)急性胰腺炎。高脂血癥時，脂肪栓子可阻塞胰腺血管，導(dǎo)致胰腺缺血；高鈣血癥可刺激胰液分泌，同時鈣鹽沉積在胰管內(nèi)，引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，從而誘發(fā)急性胰腺炎。-感染：某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傷寒等可并發(fā)急性胰腺炎。病毒或細(xì)菌感染可直接損害胰腺組織，或通過免疫機(jī)制引起急性胰腺炎。-藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等可誘發(fā)急性胰腺炎。這些藥物可能直接損傷胰腺組織，或影響胰液分泌和排泄，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。2.發(fā)病機(jī)制：-胰酶激活：各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，其中起關(guān)鍵作用的是胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶。胰蛋白酶又可激活其他胰酶如磷脂酶A2、彈力蛋白酶、糜蛋白酶等，引起胰腺組織自身消化。-炎癥介質(zhì)釋放：胰酶激活后可刺激胰腺組織釋放炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，這些炎癥介質(zhì)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。-微循環(huán)障礙：急性胰腺炎時，胰腺組織的微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胰腺缺血、缺氧，加重胰腺組織的損傷。微循環(huán)障礙還可引起腸道屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素移位，進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)。-細(xì)胞凋亡與壞死：在急性胰腺炎的發(fā)病過程中，胰腺細(xì)胞可發(fā)生凋亡和壞死。細(xì)胞凋亡是一種程序性細(xì)胞死亡，可限制炎癥反應(yīng)的程度；而細(xì)胞壞死則可釋放大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)容物，加重炎癥反應(yīng)。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈，多位于左上腹，可向腰背部放射。腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，一般胃腸解痙藥不能緩解。2.惡心、嘔吐：多數(shù)患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時可混有膽汁。嘔吐后腹痛并不緩解。3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。若發(fā)熱持續(xù)不退或體溫高于39℃，則提示有繼發(fā)感染。4.低血壓或休克：重癥急性胰腺炎患者常發(fā)生低血壓或休克，主要是由于大量體液滲出至腹腔和組織間隙，有效循環(huán)血量減少所致。患者可出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀。5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：患者可出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高血糖等水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。低鈣血癥可引起手足抽搐，提示病情嚴(yán)重。四、治療要點(diǎn)1.一般治療：-禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。-補(bǔ)充液體：糾正水電解質(zhì)紊亂，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的脫水程度和心、肺、腎功能等情況，合理安排輸液速度和量。-營養(yǎng)支持：在禁食期間，給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。待病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。-止痛：根據(jù)患者的疼痛程度，給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬?。但要避免使用嗎啡等可能引起Oddi括約肌痙攣的藥物。2.藥物治療：-抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰液和胰酶的分泌，對急性胰腺炎有較好的治療效果。質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）可抑制胃酸分泌，間接減少胰液分泌。-抗感染：重癥急性胰腺炎患者常合并感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。-改善微循環(huán)：可使用丹參注射液、低分子右旋糖酐等藥物改善胰腺的微循環(huán)，減輕胰腺組織的損傷。3.內(nèi)鏡治療：對于由膽石癥、膽道蛔蟲等引起的急性胰腺炎，可采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石、解除膽道梗阻等治療。4.手術(shù)治療：對于重癥急性胰腺炎患者，若出現(xiàn)胰腺壞死組織感染、胰腺膿腫、假性囊腫破裂等并發(fā)癥，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括胰腺壞死組織清除術(shù)、膿腫引流術(shù)、假性囊腫內(nèi)引流術(shù)等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.淀粉酶測定：血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48-72小時后開始下降，持續(xù)3-5天。尿淀粉酶在發(fā)病后12-24小時開始升高，下降較血清淀粉酶緩慢，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶超過正常值3倍以上可確診為急性胰腺炎，但淀粉酶的高低不一定反映病情的輕重。2.脂肪酶測定：血清脂肪酶在發(fā)病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天。脂肪酶對急性胰腺炎的診斷具有較高的特異性，但敏感性不如淀粉酶。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例升高。重癥急性胰腺炎患者可有血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，提示有血液濃縮。4.生化檢查：血鈣降低，血糖升高，血清膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高等。5.C反應(yīng)蛋白（CRP）：CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在急性胰腺炎發(fā)病后48小時開始升高，72小時達(dá)高峰，其升高程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。六、護(hù)理診斷1.疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、大量液體滲出至腹腔和組織間隙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、胃腸減壓、機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。4.體溫過高：與胰腺炎癥、繼發(fā)感染有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、多器官功能障礙綜合征等。七、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：-休息與體位：患者應(yīng)絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。-禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。同時，觀察和記錄胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)和量。-用藥護(hù)理：根據(jù)患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬?。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，避免使用嗎啡等可能引起Oddi括約肌痙攣的藥物。2.維持有效循環(huán)血量：-密切觀察病情：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色和溫度、尿量等，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克征象，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行搶救。-建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓、尿量等調(diào)整輸液速度和量。-糾正水電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測血清電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整補(bǔ)充的電解質(zhì)種類和量。低鈣血癥患者可給予葡萄糖酸鈣靜脈注射，但要注意控制注射速度，避免引起心律失常。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：-全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：在禁食期間，給予患者TPN。嚴(yán)格按照無菌操作原則配制和輸注營養(yǎng)液，注意控制輸液速度，避免過快或過慢引起不良反應(yīng)。觀察患者的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等。定期監(jiān)測血糖、血清電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)液的配方。-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：待病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到EN。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，如鼻胃管、鼻空腸管等?？刂茽I養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度，避免引起胃腸道不適。觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。4.體溫過高護(hù)理：-監(jiān)測體溫變化：每4小時測量一次體溫，觀察體溫的變化趨勢。如體溫超過38.5℃，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等。必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物。-保持皮膚清潔：及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥。-抗感染治療：根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：-休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克征象。一旦發(fā)生休克，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如快速補(bǔ)充液體、應(yīng)用血管活性藥物等。-感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。觀察患者的體溫、白細(xì)胞計數(shù)等感染指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并給予抗感染治療。-多器官功能障礙綜合征（MODS）：密切觀察患者的心肺、肝腎等重要器官的功能狀態(tài)，如出現(xiàn)呼吸困難、少尿、黃疸等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。八、案例分析現(xiàn)病史：患者張某，男，45歲?；颊哂?天前因大量飲酒和暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。患者自行服用胃藥后癥狀無緩解，遂來我院就診。患者既往有膽囊結(jié)石病史5年，未行手術(shù)治療。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/70mmHg。急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹平軟，左上腹壓痛明顯，無反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L；血鈣1.8mmol/L，血糖12mmol/L。腹部B超顯示膽囊結(jié)石，胰腺體積增大，回聲減低，胰周有少量滲出液。診斷：急性胰腺炎（膽源性）。治療及護(hù)理：1.治療：-禁食、胃腸減壓。-補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)紊亂。-給予生長抑素抑制胰液分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌。-選用敏感抗生素抗感染治療。-密切觀察病情變化，如有手術(shù)指征，及時進(jìn)行手術(shù)治療。2.護(hù)理：-疼痛護(hù)理：患者絕對臥床休息，取彎腰屈膝側(cè)臥位。給予胃腸減壓，觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-維持有效循環(huán)血量：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色和溫度、尿量等，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓、尿量等調(diào)整輸液速度和量。定期監(jiān)測血清電解質(zhì)水平，及時調(diào)整補(bǔ)充的電解質(zhì)種類和量。-營養(yǎng)支持護(hù)理：在禁食期間，給予患者全胃腸外營養(yǎng)。嚴(yán)格按照無菌操作原則配制和輸注營養(yǎng)液，觀察患者的反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖、血清電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)。待病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，控制營養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度，觀察患者的胃腸道反應(yīng)，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。-體溫過高護(hù)理：每4小時測