醫(yī)院管理規(guī)章制度之護理質(zhì)量考核標準目 錄第一章 質(zhì)量考核標準 4第一節(jié) 臨床護理質(zhì)量考核標準 4（一）危重病人護理質(zhì)量考核標準 4（二）圍手術(shù)期護理質(zhì)量考核標準 7（三）病區(qū)管理質(zhì)量考核標準 9（四）6S管理質(zhì)量考核標準 12（五）優(yōu)質(zhì)護理管理質(zhì)量考核標準 15（六）護理核心制度考核標準 17（七）藥品管理質(zhì)量考核標準 19（八）護理文件書寫質(zhì)量考核標準 21（九）臨床護理教學培訓質(zhì)量控制標準 23第二節(jié) 特殊科室臨床護理質(zhì)量 25（一）手術(shù)室圍手術(shù)期質(zhì)量標準 25（二）手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標準 27（三）手術(shù)室常態(tài)管理護理質(zhì)量考核標準 30（四）血液透析室臨床護理質(zhì)量考核標準 32（五）血液透析室病區(qū)安全管理與消毒隔離質(zhì)量考核標準 34（六）血液透析室病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標準 37（七）急診科臨床護理質(zhì)量考核標準 39（八）急診科病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標準 41（九）急診科病區(qū)常態(tài)管理護理質(zhì)量考核標準 43（十）輸液室臨床護理質(zhì)量考核標準 45（十一）輸液室病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標準 46（十二）消毒供應(yīng)中心臨床護理質(zhì)量考核標準 47（十三）消毒供應(yīng)中心安全與感染控制質(zhì)量考核標準 50（十四）消毒供應(yīng)中心常態(tài)管理護理質(zhì)量考核標準 52（十五）服務(wù)中心臨床護理質(zhì)量考核細則 54（十六）服務(wù)中心病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核細則 55（十七）新生兒病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標準 56（十八）新生兒病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標準 59（十九）產(chǎn)房安全與感染控制質(zhì)量考核標準 611（二十）消化內(nèi)鏡室安全與感染控制質(zhì)量考核標準 63（二十一）支氣管鏡室安全與感染控制質(zhì)量考核標準 66（二十二）高壓氧安全與感染控制質(zhì)量考核標準 68（二十三）門診常態(tài)管理護理質(zhì)量考核標準 70（二十四）門診手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標準 72第三節(jié) 專項檢查的標準 74（一）給藥質(zhì)量考核標準 74（二）輸血質(zhì)量考核標準 76（三）管道護理質(zhì)量考核標準 78（四）保護性約束質(zhì)量評價標準 80（五）患者預防跌倒/墜床護理質(zhì)量考核標準 81（六）住院患者壓瘡預防管理質(zhì)量考核標準 83（七）質(zhì)量改善項目評價標準 85（八）?？谱o理質(zhì)量指標考核標準 86（九）延伸護理服務(wù)項目督導記錄 87（十）節(jié)前安全檢查考核標準 88（十一）節(jié)假日及夜間護理質(zhì)量考核標準 89（十二）工作任務(wù)項目評價標準 90第四節(jié) ?？茩z查的標準 91（一）靜脈治療質(zhì)量評價標準 91（二）預防DVT（深靜脈血栓）管理質(zhì)量考核標準 93（三）PICC護理管理質(zhì)量考核標準 95（四）疼痛護理管理質(zhì)量考核標準 96（五）傷口、造口護理質(zhì)量考核標準 98（六）氣道管理護理質(zhì)量考核標準 99第五節(jié) 工作績效考核標準 101（一）護士長工作質(zhì)量月考核標準 101（二）科護士長工作質(zhì)量月考核標準 104（三）護士長年度考核標準 106（四）護士長年度考核標準 108第六節(jié) 各類物品效期管理規(guī)范 109（一）開啟后消毒劑效期管理規(guī)范 109（二）開啟后藥品效期管理規(guī)范 109（三）開啟后耗材效期管理規(guī)范 109第二章 質(zhì)量考評實施細則 1102第一節(jié) 護理質(zhì)量考評實施細則 110（一）分級護理的質(zhì)量考評實施細則 110（二）護理（風險）評估的質(zhì)量考評實施細則 111（三）護理計劃的質(zhì)量考評實施細則 112（四）安全給藥質(zhì)量考評實施細則 113（五）交接班質(zhì)量考評實施細則 114（六）基礎(chǔ)護理的質(zhì)量考評實施細則 115（七）設(shè)備使用與管理的質(zhì)量考評實施細則 117（八）病情觀察與巡視的質(zhì)量考評實施細則 119（九）靜脈治療的質(zhì)量考評實施細則 120（十）管道護理質(zhì)量考評實施細則 122（十一）健康教育標準實施細則 125（十二）圍手術(shù)期護理質(zhì)量標準實施細則 126（十三）病區(qū)管理質(zhì)量標準實施細則 129（十四）護理管理質(zhì)量標準實施細則 136（十五）特殊科室質(zhì)量標準實施細則 139第二節(jié) 護士長工作績效考評實施細則 1413第一章 質(zhì)量考核標準第一節(jié) 臨床護理質(zhì)量考核標準（一）危重病人護理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）患者床號：姓名：護理級別：特級/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ病情：危/重/手術(shù)檢查科室：檢查時間：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、及時、準確、動態(tài)地落實對患者生活自理能1力的評估2、護理級別與病人病情和（或）生活自理能力1相符分級護理一處未落現(xiàn)場查看3、有相應(yīng)的護理級別標識1（6分）實扣1分詢問護士4、護士層級與分管病人病情對應(yīng)15、護理措施與護理級別相符16、護士知曉分級護理制度11、告病重、病?；蛱刈o病人24小時內(nèi)制定護2理計劃護理計劃2、護理目標明確，護理問題準確2一處未落現(xiàn)場查看2（10分）3、符合患者病情，體現(xiàn)?？苹?、個性化實扣2分護理計劃4、護理措施完整、準確、可行25、護理評價及時、完整21、病區(qū)環(huán)境溫馨、安全、安靜12、有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露2軀體檢查時提供保護隱私的措施3、病人床單元整潔、床下無雜物、物品規(guī)范1放置4、病人著患服，患服清潔15、面部清潔1一處未落現(xiàn)場查看基礎(chǔ)護理6、頭發(fā)清潔1實扣1-2并詢問護（15分）7、長期臥床病人根據(jù)病情及患者需求進行床上1分士溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護理8、落實口腔護理，口腔清潔無異味19、皮膚清潔，壓瘡預防措施得當110、會陰清潔無污跡，指（趾）甲平整無污垢，1失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施11、落實飲食護理，鼻飼流質(zhì)飲食的患者規(guī)范1鼻飼護理4檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法12、協(xié)助排便排尿，按時記錄出入液量113、給予合適臥位，保持患者良肢位114、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，約束帶松緊適1宜1、遵守查對制度2一處未落現(xiàn)場查看實扣1-3、及時、正確、規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)囑分執(zhí)行醫(yī)囑3、護理人員遵守給藥、輸血等護理技術(shù)操作流3程（10分）4、家屬和護工不得排放引流液，進行吸痰、鼻一處未落3實扣1-3詢問家屬飼等操作分1、各種引流管標識規(guī)范，內(nèi)容清楚完整，特1殊治療掛有醒目標識一處未落管道護理2、引流管或?qū)Ч芄潭ㄍ咨?、?guī)范、有效，無脫2現(xiàn)場查看實扣1-2（5分）落分3、引流管無折疊扭曲，引流通暢14、定時清潔、消毒或更換11、靜脈治療合理選擇穿刺工具，標識清楚1一處未落輸液輸血2、妥善固定，輸液通暢，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑、病2實扣1-2現(xiàn)場查看（5分）情相符分3、定時巡視病人，及時更換液體、拔針21、護士掌握病情：姓名、年齡、診斷、主要病情（癥狀體征、陽性檢查結(jié)果、睡眠排泄等）、心理狀況、治療（手術(shù)、用藥、注意事項）、5詢問護士飲食、護理措施（護理要點、觀察要點、康復要點）、潛在危險預防措施一處未落?？谱o理2、嚴密觀察生命體征和病情5實扣1-53、結(jié)合專科提供相應(yīng)的飲食、活動、臥位、康措施2分（15分）復、營養(yǎng)等護理，落實?？谱o理常規(guī)4、做好手術(shù)病人手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與1現(xiàn)場查看處置流程詢問患者5、定時給予口服藥，送藥到手，看服到口16、對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育1工作1、保持監(jiān)護、吸引、吸氧、呼吸機等設(shè)備儀器2一處未落的有效性實扣2分儀器管理現(xiàn)場查看（4分）一處未落2、按要求落實保養(yǎng)、消毒與滅菌工作2實扣1-2分5檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、DVT、跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫、約束5帶等風險評估準確、及時一處未落患者安全現(xiàn)場查看2、提供安全的環(huán)境，干預措施準確有效2實扣1-5（10分）詢問患者3、有預防跌倒、墜床、燙傷的警示標識1分4、進行有效的安全知識指導，患者知曉21、生命體征、疼痛監(jiān)測、繪制及時、準確1一處不符2、有降溫處理措施，并有復測記錄1合要求扣3、病情觀察根據(jù)專科情況和實際病情書寫，記現(xiàn)場查看51-5分錄及時、客觀、真實、準確，體現(xiàn)?？铺攸c護理記錄4、護理記錄簽名、審核規(guī)范1病例不完（10分）5、病例完整整扣10分6、搶救記錄及時，補記時間在6小時以內(nèi)，具一處不符現(xiàn)場查看體到分鐘，補記完畢后，另起一行在“其他”2合要求扣欄內(nèi)注明補記時間后簽全名，非搶救記錄不得2分補記1、患者或家屬知曉責任護士2一處不符健康教育2、患者或家屬知曉患者飲食注意事項2合要求扣詢問患者3、患者或家屬知曉患者安全相關(guān)注意事項21分（10分）或家屬4、患者知曉用藥、治療的不良反應(yīng)25、患者知曉活動與功能鍛煉相關(guān)知識2備注：1、每個科室檢查2個危重/一級護理/手術(shù)患者，統(tǒng)計危重患者護理的合格率（危重、一級護理、手術(shù)患者護理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)）。2、統(tǒng)計分級護理的合格率（分級護理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥5分）。共檢查____人，其中檢查危、重、手術(shù)、一級護理人數(shù)____人，合格____人。二級、三級護理人數(shù)____人。3、統(tǒng)計基礎(chǔ)護理的合格率（基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥13分）。4、健康教育的合格率（健康教育質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥8分）。6（二）圍手術(shù)期護理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）患者床號：姓名：護理級別：特級/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分標準考核方法1、佩戴手腕帶2一項未落實現(xiàn)場查看扣2分評估2、有無延遲手術(shù)的因素（如月經(jīng)來潮、咳4一項未落實詢問患者病人嗽、發(fā)熱、感冒等）扣2分或護士3、掌握適應(yīng)性訓練方法（床上排尿、排便、一項未指導詢問護士10分使用便盆、便壺；術(shù)中、術(shù)后所需的體位2及患者或扣2分等）家屬4、知曉術(shù)前禁食水時間2詢問患者1、查檢病人術(shù)前檢查結(jié)果2詢問護士2、手術(shù)部位標識正確、清晰2現(xiàn)場查看3、手術(shù)區(qū)皮膚準備，三短九潔落實10現(xiàn)場查看術(shù)前4、備血（交叉配血結(jié)果）2查看醫(yī)囑一日5、藥物過敏試驗（陽性標注在電腦、病歷2術(shù)準備夾、白板、腕帶、床頭，并告知患者）一項未落實前6、腸道準備2查看醫(yī)囑護26分扣1-2分詢問護士理7、備好術(shù)中用藥，打印標簽，整體封裝2現(xiàn)場查看質(zhì)8、落實并填寫手術(shù)病人術(shù)前訪查單2量9、做好術(shù)前心理護理2詢問患者501、取下義齒、發(fā)卡、眼鏡、首飾等2現(xiàn)場查看分詢問患者2、備好手術(shù)需要的病歷、X線、CT等檢查現(xiàn)場查看2詢問護士、結(jié)果及術(shù)中用藥患者術(shù)晨3、遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥2查看醫(yī)囑各項4、根據(jù)手術(shù)方式留置胃管、尿管（未留置2一項未落實查看醫(yī)囑護理尿管者術(shù)前排空膀胱）等扣1-2分5、接手術(shù)病人時詳細交接班，認真核對患14分者腕帶、病區(qū)、床號、ID號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及標識、手術(shù)2現(xiàn)場查看時間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等，填寫“手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單”并簽名6、送病人至電梯口，做好心理護理2現(xiàn)場查看7、備好麻醉床及相關(guān)儀器設(shè)備2現(xiàn)場查看7檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分標準考核方法交接1、交接麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況2詢問護士班及2、交接生命體征并觀察2一項未落實詢問護士病情3、交接切口，落實切口護理2查看切口扣1分觀察4、術(shù)后惡心腹脹、尿潴留及并發(fā)癥的觀察2詢問患者、8分護理及時處理得當護士體位1、根據(jù)麻醉和手術(shù)方式調(diào)整合適體位，保2一項未落實查看患者持呼吸道通暢4分扣1分體位2、酌情采用約束措施2飲食1、病人及家屬知曉不同時期飲食要求2一項未落實護理扣1分詢問患者2、正確飲食攝入24分基礎(chǔ)1、口腔護理落實，口腔清潔2一項未落實護理2、頭發(fā)、皮膚、肛周會陰清潔2扣1分查看患者6分術(shù)3、患服、床單位清潔2后1、根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)整輸液速度，維持病2護人體液平衡理輸液2、輸液通暢，無滲漏2一項未落實現(xiàn)場查看質(zhì)管理3、及時主動巡視更換輸液，有輸液故障2扣1分詢問護士量8分及時處理4、給藥效果及藥品不良反應(yīng)的觀察及處理1505、患者了解藥物知識1詢問患者分管道1、標識清晰2一項未落實的管2、妥善固定2扣2分現(xiàn)場查看理63、有效引流2分疼痛1、正確使用評估系統(tǒng)2一項未落實現(xiàn)場查看的管2、評估鎮(zhèn)痛效果2扣2分理63、疼痛相關(guān)知識宣教2詢問患者分?？?、病人掌握活動及功能鍛煉的方法2一項未落實詢問患者2、病人掌握有效咳嗽的方法2護理扣2分3、有患者安全和預防并發(fā)癥的措施，措施6分2現(xiàn)場查看得當護理1、危重癥24h內(nèi)制定?？谱o理計劃，按醫(yī)一項未落實查看護理計劃囑及病情變化及時修改2扣2分計劃2分備注：每個科室檢查2個病人；①統(tǒng)計病區(qū)圍手術(shù)期護理合格率（檢查圍手術(shù)期護理合格患者數(shù)/檢查圍手術(shù)期護理患者總數(shù)）②手術(shù)患者術(shù)前訪查落實率（檢查術(shù)前患者術(shù)前訪查落實數(shù)/檢查術(shù)前患者總數(shù)）8（三）病區(qū)管理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、安靜，禁煙12、護士站、配餐間、換藥室、治療室清潔、整齊，5護理用具等物品規(guī)范3、病房晨午間護理規(guī)范落實14.床單位干凈整潔，床下無雜物，床頭柜清潔，5物品擺放整齊，搖床柄放置規(guī)范5、按時關(guān)電視、關(guān)燈、放窗簾，窗外無衣物晾曬16、床頭卡及風險警示標識信息準確，統(tǒng)一位置放1置，便于查對病人信息一處不符合病區(qū)環(huán)境7、做好探視人員及陪伴管理，病房就診秩序有序1要求扣1-5現(xiàn)場查看（20分）8、病房公示牌干凈，管床醫(yī)生、責任護士與實際1分一致9、提供保護病人隱私的措施，無男女病人混住現(xiàn)1象（重癥房間除外）10、消防通道暢通，通道、管井不準堆放雜物，1安全通道不上鎖11、應(yīng)急燈定點放置、專人管理；微波爐使用安1全12、庫存耗材專人管理定期清查登記，無過期、1無囤積，計劃領(lǐng)用1、護士儀表符合上崗標準；不在護士站閑談、扎2堆、進餐等護士行為2、工作期間手機僅限于接聽電話；不當著病人和5家屬使用手機一處不符合規(guī)范3、遵守勞動紀律，語言文明，主動巡視病房，實2要求扣1-5現(xiàn)場查看（14分）施人文關(guān)懷，為病人提供幫助分3、各種耗材節(jié)約使用不浪費14、護士遵守操作規(guī)范，實行一人一針一管一帶一5消毒；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生耗材管理1、各種耗材分類存放、節(jié)約使用不浪費1一處不符合要求扣1-5現(xiàn)場查看2、各類耗材、使用中消毒劑無過期現(xiàn)象5（6分）分設(shè)備管理1、科室有儀器設(shè)備臺賬，編號、校驗合格證1一處不符合現(xiàn)場查看要求扣詢問護士（10分）2、各類標識清楚，有操作流程和責任人193、妥善放置，外觀清潔，已消毒11-5分4、設(shè)備性能良好處于備用狀態(tài)，給氧、吸痰裝置、5設(shè)備帶每月大檢查一次5、落實設(shè)備維護保養(yǎng)有記錄16、護士知曉儀器設(shè)備的操作流程、保養(yǎng)方法、儀1器故障的緊急處理7、急救設(shè)備處于備用狀態(tài)不符扣10分1、危化品周圍無易燃、易爆物品，儲存環(huán)境安全，2符合要求?；饭芤豁棽环?、危化品上鎖，專人管理2現(xiàn)場查看理（10分）要求扣1-23、標識清楚，有警示標語及使用注意事項2詢問護士分4、出入庫登記、使用記錄齊全，賬物相符25、有使用時發(fā)生外溢等處置預案，護士掌握21、無菌物品專柜存放，陰涼、干燥、通風22、無菌物品標識醒目，注明消毒日期、責任人、2一項不符合無菌物品物品名稱現(xiàn)場查看要求扣1-4（10分）3、外包裝完好，外貼3M膠帶，無破損、發(fā)霉2分4、無菌物品按照消毒日期以及“左入右出、后入4前出”原則順序排列1、遵守無菌操作原則，執(zhí)行標準預防，落實手衛(wèi)5生2、護理用物潔污分開，一次性物品嚴格一次使用；2啟封的棉簽24h有效3、無菌鉗、鑷干燥保存有效期4小時，有開始使5用時間及責任人一項不符合消毒隔離現(xiàn)場查看要求扣1-54、使用中的消毒劑（碘伏、酒精）的容器每周消（20分）5分毒2次；使用后的容器應(yīng)及時加蓋；小包裝碘伏開啟后有效期1周5、醫(yī)療廢物分類規(guī)范處理；銳器盒規(guī)范使用，容2積不超過3／46、醫(yī)療廢物分類處理，認真封口落實交接，填寫1交接本1、實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)隔離措3施，懸掛隔離標識一項不符合多重耐藥現(xiàn)場查看控制要求扣1-52、所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品（10分）必須專人專用，不得交叉使用，用后嚴格消毒滅5分菌處理103、科室提供職業(yè)防護用品 14、護士知曉職業(yè)暴露后的報告及處理流程 1統(tǒng)計：①檢查急救設(shè)備____件，合格___件，急救設(shè)備狀態(tài)完好率（檢查急救設(shè)備合格數(shù)/檢查急救設(shè)備總數(shù)）急救設(shè)備包括：急救車、除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機、電動吸引器、心肺復蘇機、簡易呼吸器、溫箱。統(tǒng)計：①檢查?；穇___件，合格___件，?；饭芾砗细衤剩z查危化品合格數(shù)/檢查?；房倲?shù)）?；钒ǎ貉鯕狻⒌獨?、二氧化碳、甲醛、微波爐等。統(tǒng)計：①檢查無菌物品____件，合格___件，無菌物品合格率（檢查無菌物品合格數(shù)/檢查無菌物品總數(shù)）。11（四）6S管理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、辦公室無土培植物、裝飾植物;可放置水培植1物2、環(huán)境干凈整潔，治療臺面、抽屜底部、柜體隔2板無可觸摸灰塵、無污跡3、辦公桌面無雜物，工作現(xiàn)場無私人物品，辦公2椅與辦公桌配套放置整齊4、物品定位、定量、定容放置。抽屜、文件柜等有相應(yīng)標識，柜內(nèi)物品擺放整齊、有序，柜內(nèi)容2物與標簽內(nèi)容相符5、病區(qū)白板書寫工整、板體清潔，文件粘貼整齊、2一處不符合環(huán)境管理規(guī)范，每日更新要求扣1-5現(xiàn)場查看（25分）6、辦公電腦、打印機和閱片燈均處于工作狀態(tài)，2分無灰塵、無污跡；主機旁禁止放置任何物品7、洗手臺面清潔，無水跡，有擦手紙巾及六步洗2手法示意圖8、醫(yī)療垃圾分類存放，桶體干凈、桶蓋處于關(guān)閉2狀態(tài)。桶內(nèi)的廢棄物、銳器盒不能積放超過3/49、無菌物品、一次性物品外包裝完好，在有效期5內(nèi)，使用遵循先進先出原則10、藥品分類放置，標識清楚，高危藥品標志醒目，無混放、過期、變質(zhì)、標簽?zāi)：F(xiàn)象，遵循5先進先出原則。易混淆的應(yīng)分隔存放、標識明顯1、病歷車定位，上鎖管理，地標線標識清晰；各2層臺面整潔、無塵，病歷夾清潔無塵，擺放有序醫(yī)生辦公一處不符合2、口服藥車定位，地標線標識清晰；各層臺面整室、護士站2要求扣1-2現(xiàn)場查看（6分）潔、無塵，藥品在有效期內(nèi)，包裝完好分3、急救車定位，各層臺面整潔、無塵，無垃圾存2放，物品分區(qū)放置，處備用狀1、按院感要求進行區(qū)域劃分，遵循潔污分區(qū)2治療室2、柜體間隔處無垃圾；無與治療、換藥無關(guān)的閑2一處不符合（6分）置物品和生活用品要求扣1-2現(xiàn)場查看分3、冰箱內(nèi)不得存放非醫(yī)療用品，有溫度計，溫度2在2-8℃，藥品按規(guī)范分類放置，均在有效期內(nèi)緩沖間1、緩沖間區(qū)域劃分合理，地標線、地貼標識清晰2一項不符合現(xiàn)場查看12（10分）2、治療車擺放整齊，車體清潔，備用物規(guī)范放置2要求扣1-2分3、儀器擺放按院感科和設(shè)備科要求落實，設(shè)備管理規(guī)范，無污跡、保養(yǎng)到位，有出廠說明/使用說2明，具有儀器維護記錄4、氧氣筒、電動吸引器等搶救設(shè)備放置時遵循方2便取用的原則，不得被其他設(shè)備遮擋5、血袋存放盒及止血帶盒套黃色垃圾袋，有封蓋。21、換藥室應(yīng)布局合理，各區(qū)域有標識，物品按區(qū)2域規(guī)范放置換藥室/檢2、消毒物品無混放，無過期，開啟時間記錄規(guī)范，5一處不符合查室按先后順序放置，近效期先使用，標簽向外要求扣1-5現(xiàn)場查看（10分）3、無菌柜每日進行清潔、整理。物品齊全，無灰2分塵，無污染，標簽齊全規(guī)范4、診斷床床單位清潔干燥11、值班室桌面、地面清潔、干燥，床單位整潔1醫(yī)護值班2、私人物品放于柜內(nèi)。工作服、工作鞋不得放在2一處不符合值班室內(nèi)要求扣1-2現(xiàn)場查看室（5分）分3、茶水柜干凈、食物無異味，冰箱干凈無塵14、洗衣機內(nèi)物品即洗即晾11、更衣室地面清潔、干燥，衣柜整齊，干凈12、更衣室只能放置工作用物鞋，更衣柜外不能放2一處不符合更衣室（5置任何私人物品要求扣1-5現(xiàn)場查看分）3、工作服懸掛專用公共掛衣柜，每周清理1分4、鞋柜干凈、鞋子擺放整齊，每人放一雙護士鞋11、地面干燥、無水跡，無異味22、物柜清潔，無污跡，無殘渣剩飯1一處不符合3、配餐間保潔人員物品存放柜，所有物品放入柜配餐間（81要求扣現(xiàn)場查看分）內(nèi)，不能放在桌面上1-2分詢問護士4、微波爐清潔備用，有安全使用的溫馨提示牌25、開水房清潔，墻角無藏物，有防滑、防燙傷提2示牌，有防滑墊1、區(qū)域劃分合理，地標線、地貼標識清晰；有防2滑到安全警示標識衛(wèi)生處置一項不符合間2、污物間、公共衛(wèi)生間、開水房地面清潔、干燥、2現(xiàn)場查看要求扣1-2（10分）無水跡，墻面清潔，無雜物藏存詢問護士分3、拖把、掃把標識清楚，按院感要求分區(qū)擺放24、污物桶按院感要求依次擺放在污物間內(nèi)1135、大小便標本存放區(qū)：標識清楚，柜面清潔16、保潔人員私人物品存放區(qū)：所有物品放入柜內(nèi)，1不能放在桌面上7、床頭柜一柜一巾，白色小方巾潔污分開，分類1掛置。消毒液配置方法按院感標準進行準備1、區(qū)域劃分合理，物品按區(qū)域標識規(guī)范放置2庫房一項不符合2、貨架距地面及墻面10cm，避免物品潮濕、發(fā)霉2現(xiàn)場查看（5分）要求扣1-23、及時清理堆放的物品，破損的、發(fā)霉的、不能1分使用的及時維修、報損或丟棄1、病人物品按要求擺放整齊，符合病房管理規(guī)范，1病房內(nèi)責任醫(yī)生、護士牌標識齊全2、病區(qū)有禁煙標志，無煙具，無煙頭。病區(qū)內(nèi)地1面無水漬，燈光明亮，走道內(nèi)無障礙物3、所有插座，氧源、吸引插口均處于備用狀態(tài)，標識清楚，定期檢查。應(yīng)急燈、滅火箱內(nèi)物品處2于備用狀態(tài)，無違規(guī)的大功率電器使用病房一項不符合4、床單位干凈整潔，桌面水杯，擦手紙，床下物現(xiàn)場查看（10分）要求扣1-2品擺放整齊，大小便器上架，工作時間陪護床不2分允許在病房使用5、窗臺無雜物、衣柜清潔，窗簾、床隔簾定期清1洗7、衛(wèi)生間清潔，物品擺放整齊，洗手臺面清潔，2無水跡，衛(wèi)生設(shè)施齊全，有安全標識8、病區(qū)樓梯口地面清潔，不得堆放雜物，通道順1暢14（五）優(yōu)質(zhì)護理管理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項檢查標準分值扣分標準考核方法目優(yōu)質(zhì)護1、有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃，護士知曉2一項不符2、護士知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標、內(nèi)涵5現(xiàn)場查看、詢問理計劃合要求扣護士3、科室有依據(jù)本專業(yè)特點細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理（10分）31-5分服務(wù)目標1、護士排班體現(xiàn)層級和工作量，緊急或特殊情況2下有調(diào)配方案護士排一項不符2、護士排班體現(xiàn)責任制護理2合要求扣查看排班表班3、各種休假注明清楚，每周統(tǒng)計2101-2分（分）4、護士長每日評估病區(qū)工作，動態(tài)調(diào)整25、無執(zhí)業(yè)證的護士不能單獨值班21、有科室崗位管理晉級制度，護士知曉2一項不符崗位管2、符合準入資質(zhì)，N3級及以上實施競聘制4現(xiàn)場查看、詢問合要求扣理護士3、不同崗位、不同層級護士進行崗位月考核、年1041-4分（分）考核（年度評價）1、科室制定基于工作量、工作質(zhì)量、難度、風險度、績效管技術(shù)要求、患者滿意度等要素的護士績效方案，護士2一項不符理知曉現(xiàn)場查看、詢問合要求扣2、每月對工作量、工作質(zhì)量等進行考核，考核結(jié)果護士41-4分（10分）進行公示，護士知曉3、考核結(jié)果與績效掛鉤，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得4延伸服1、科室有延伸護理服務(wù)計劃2一項不符務(wù)合要求扣查看資料2、延伸護理服務(wù)有記錄，每月有數(shù)據(jù)匯總分析、8（分）改進措施1-8分101、有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的1教育和培訓記錄護理不2、嚴格執(zhí)行護理不良事件登記、報告制度，無漏1一項不符報及瞞報查看資料，詢問良事件合要求扣護士3、每月組織2-3次護理缺陷自報會，每月組織不21-5分10（分）良事件討論，查找原因，進行持續(xù)改進4、護理人員掌握網(wǎng)上報告護理安全（不良）事件1的流程155、典型案例或嚴重缺陷進行RCA分析，有成因分5析、討論及改進措施1、每月召開醫(yī)患溝通會一次并有記錄，對患者提2一項不符出的意見有改進措施和成效查看資料，詢問合要求扣滿意度護士2、病區(qū)開展患者出院滿意度調(diào)查，調(diào)查率≧60%31-4分調(diào)查當月出院人數(shù)；每年調(diào)查一次同行意見和建議（10分）3、護理部每季進行住院患者滿意度調(diào)查，每年進5每下降1%護理部調(diào)查行護士對工作滿意度、醫(yī)生對護士工作滿意度調(diào)查扣1分1、有健康教育宣教資料，定期更換，放在指定地2點一項不符健康教查看資料，詢問育2、根據(jù)專科特點開展多種形式的健康教育活動2合要求扣護士1-3分（分）、完成每天健康教育分鐘人4、活動資料齊全、完整31、開展危重護理小查房2-3次/周2業(yè)務(wù)活2、護士長、責任護士跟醫(yī)查房2-3次/周2一項不符3、開展護理業(yè)務(wù)大查房1次/月2查看資料，詢問合要求扣動護士4、每季度開展護理疑難病例討論2101-4分（分）5、對疑難護理問題組織護理會診，并完善會診和2討論記錄1、健全并定期更新護理管理制度流程、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標準等，并組織培訓，護士知曉并落實，2有追蹤與評價質(zhì)量改一項不符2、定期進行質(zhì)量檢查與分析，持續(xù)質(zhì)量改進3查看資料，詢問合要求扣進3、針對突出質(zhì)量問題積極落實整改，并開展品管護士1031-3分（分）圈、PDCA等質(zhì)量改善活動4、有序開展?？谱o理質(zhì)量指標監(jiān)測，持續(xù)質(zhì)量改2進16（六）護理核心制度考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室： 檢查時間： 檢查者： 分數(shù)： 問題條目：檢查項檢查標準分扣分標準考核方法目值身1、在標本采集、發(fā)放特殊飲食、傷口換藥等治5份療、護理及處置時，嚴格執(zhí)行患者身份識別制一項不符現(xiàn)場查看護度與流程合要求扣識士執(zhí)行操作5分2、至少同時使用兩種患者身份識別方式（姓名5別+ID號）1、護士及時、準確在電腦醫(yī)囑系統(tǒng)中進行醫(yī)囑2確認、生成并打印醫(yī)2、執(zhí)行醫(yī)囑前嚴格核對，如有疑問，立即查清，2現(xiàn)場查看護囑核對無誤后方可執(zhí)行一項不符士執(zhí)行醫(yī)囑3、每日查對醫(yī)囑2次并有記錄，實名簽字，字2查合要求扣過程對跡可辨2分查看醫(yī)囑查查對4、護士長每周總查對醫(yī)囑2次，檢查查對制度2制度落實情況并有簽名對登記本（305、非搶救情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑2分）復述一遍無誤后執(zhí)行1、擺藥經(jīng)2人核對無誤后，方可發(fā)放口服藥或2查看2名護執(zhí)行配藥士執(zhí)行注射2、給藥前時認真核對患者床號、姓名、ID號、2輸液、發(fā)口藥名、劑量、濃度、方法及時間服藥是否身給3、口服藥送藥到手，看服到口，特殊情況做好2一項不符份核查藥合要求扣查看3份輸查交接班，精神障礙患者檢查有無藏藥1分4、化療藥等特殊藥物執(zhí)行雙人床旁核對2液卡、口服對藥卡5、觀察給藥速度、給藥效果及藥品不良反應(yīng)，2查看配藥時有異常及時處理間是否與實際相符1、采集血交叉標本時仔細查對患者床號、姓名、2性別、年齡、ID號、血型、試管標簽現(xiàn)場查看1名護士采2、領(lǐng)血時，執(zhí)行“三查十一對”2血、輸血前3、輸注前，再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，兩名輸血一項不符后查對情況醫(yī)護人員到患者床邊核對床號、姓名、性別、查對2合要求扣查看輸血申ID號、血型等，確認與配血報告單相符后方可（10分）2分請單、配血輸注報告單、輸4、輸血完畢，再次執(zhí)行“十一對”，并將配血報2血卡、護理告單存入病歷記錄5、臨床輸血登記與查對記錄表是否符合規(guī)范2危急值1、護士知曉“危急值”相關(guān)內(nèi)容及報告流程2一項不符現(xiàn)場查看病17管理2、截獲危急值時，復述確認無誤后及時向主管3合要求扣例與記錄（10分）醫(yī)生或值班醫(yī)生報告并記錄2-3分3、規(guī)范、準確、完整地記錄病人識別信息、檢2查（驗）結(jié)果和報告者信息4、遵醫(yī)囑處置及時，記錄完整31、護士知曉急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、1新生兒之間的交接流程和核對制度2、轉(zhuǎn)運前充分評估病情，告知注意事項2轉(zhuǎn)運3、轉(zhuǎn)運工具合適、安全，急救藥械備用完好，2一項不符轉(zhuǎn)運前準備充分現(xiàn)場查看或交接合要求扣4、危重患者轉(zhuǎn)運時醫(yī)護同行，確保轉(zhuǎn)運安全2查看資料（10分）1-2分5、認真進行轉(zhuǎn)運交接，包括病情、用藥、管道、皮膚、治療處置、檢查等，手術(shù)患者交清手術(shù)2名稱、麻醉方式，術(shù)中情況及其他等6、交接記錄及時完整，雙方護士簽名11、護士知曉重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，對重點環(huán)風險節(jié)：包括病人用藥、輸血、治療、標本采集、5一項不符詢問護士圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預案掌握合要求扣預案1-5分2、科室每月組織危重癥發(fā)生病情變化的應(yīng)急預（10分）5查看資料案、急救設(shè)備故障應(yīng)急預案等演練并記錄，持續(xù)改進應(yīng)急流程1、護理人員熟練掌握交接班制度12、交接班程序符合規(guī)范要求1抽查護士對交3、按照交接流程嚴格執(zhí)行床邊交接班2一項不符交接班內(nèi)容接4、晨會交班應(yīng)用SBAR程序進行匯報，重點突1的知曉情況合要求扣班出，使用普通話交班詢問交接過1-2分（10分）5、交接班時做到“病情、治療、護理”三清2程，查看交6、財產(chǎn)交接清楚，賬物相符2班文件7、交接記錄（交班報告）完整、規(guī)范1信息1、不得使用他人工號進入信息系統(tǒng)2一項不符2、離開工作區(qū)時，患者信息退出電腦界面2合要求扣現(xiàn)場查看安全3、病歷文件及時還原病歷柜，不得隨意散落31-3分（10分）4、不得在護士站電腦上使用移動硬盤、U盤等3手術(shù)1、嚴格執(zhí)行術(shù)前準備醫(yī)囑3一項不符安全2、未進行手術(shù)部位標識的患者，不得接入3合要求扣現(xiàn)場查看查核查3、三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士）核對41-4分閱資料（10分）內(nèi)容記錄齊全①護理查對制度規(guī)范執(zhí)行率（查對合格人次/檢查查對總?cè)舜?、查對?7分為合格）②核心制度合格率（檢查核心制度合格人次/檢查核心制度總?cè)舜危?8（七）藥品管理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室： 檢查時間： 檢查者： 分數(shù)： 問題條目：檢查項目檢查標準分扣分標準考核方法值專人管1、專人負責藥品管理，負責藥品的領(lǐng)用、保管5理（5和清理工作；藥柜清潔、無污跡分）一項不符合要求扣現(xiàn)場查看標識管2、標識規(guī)范、完整、清晰，近效期藥品有優(yōu)先理（5使用標識。藥品標識用紅、橙、黃色區(qū)分，精神51-5分類藥品有專用標識；高危警示明顯；看似、聽似分）藥品、一品雙規(guī)或多劑型藥物存放有標識1、藥品貯存按說明書要求，根據(jù)藥品種類與性常質(zhì)分區(qū)存放，靜脈用藥、肌注藥、口服藥、外用5一項不符現(xiàn)場查看藥、消毒劑、高危藥品等分區(qū)、分類，無混放合要求扣備1-5分2、藥品在有效期內(nèi)，無過期藥品及變質(zhì)藥品5隨機抽查藥5種藥品品3、藥品貯存按說明書要求，符合藥品性質(zhì)2管藥品儲現(xiàn)場查看4、遵循藥品有效期優(yōu)先使用的原則，不同批號2理存藥品按效期順序存放并有“優(yōu)先使用”標識（（205、備用注射藥品實施基數(shù)管理，實際存放的藥35分）2一項不符查看登記品數(shù)與基數(shù)藥品清單一致分合要求扣6、口服藥原始包裝保存，無“三無”藥品（無）1-2分生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期），外用藥原裝2容器儲存現(xiàn)場查看7、特殊藥物，如甲醛、鹽酸、甲苯以及其他試2驗用試劑不得存放在病區(qū)內(nèi)1、建立科室《特殊藥物手冊》，包括科室高危藥品登藥品目錄、易混淆藥品目錄及特殊藥物目錄，護3一項不符查看資料記（5士掌握并熟知有效期及保存方法合要求扣詢問護士分）1-3分2人2、有《藥品管理登記本》，每周清理一次，有2清點記錄，并簽名急1、急救藥品的種類和數(shù)量按照基數(shù)保存于急救3急救車車內(nèi)，每種藥品的劑型、劑量統(tǒng)一救一項不符藥品藥2、急救藥品專人加鎖或封條管理，工作人員不2合要求扣現(xiàn)場查看（15得私自取用品2-10分分）管3、急救車內(nèi)藥品無變質(zhì)、過期，處于備用狀態(tài)10理1、危重患者轉(zhuǎn)運時攜帶轉(zhuǎn)運急救盒2一項不符（轉(zhuǎn)運盒合要求扣35（102、有統(tǒng)一的標識，盒內(nèi)放置的藥品及物品齊全，現(xiàn)場查看32分分分）每周清查）3、藥物與物品無過期5有過期扣195分1、藥物過敏試驗應(yīng)帶急救盒，并向病人宣教注2一項不符藥物過意事項合要求扣敏急救2、有統(tǒng)一的標識，盒內(nèi)放置的藥品及物品齊全，32分現(xiàn)場查看盒（10每周清查分）3、藥物與物品無過期5有過期扣5分1、麻醉藥品、第一類精神藥品定量保險柜存放，5雙人雙鎖管理，2把鑰匙不得由同一人保管毒麻精2、建立《麻醉藥品及一類精神藥品清點使用登4現(xiàn)場查管神類藥記本》，每班由2名護士清點、交接并雙人簽名一項不符看；查看制3、麻醉藥品及第一類精神藥品有使用登記，用護士交接品管理2合要求扣藥（15后及時補充2-5分記錄、藥品劑科交接4、使用后的毒麻藥品空安瓿上交藥劑科有交接分）2管記錄，備用毒麻藥品藥劑科有備案記錄記錄理5、第二類精神藥品專柜加鎖管理，口服藥與注2（射藥品分開放置20無專柜和分高濃度10%氯化鉀針劑管理：專柜加鎖管理，有“嚴禁警示標識）電解質(zhì)扣5分；藥品（5靜脈推注”的警示標識，藥品實際備用量與基數(shù)5其他一項現(xiàn)場查看分）相符不符合要求扣2分1、有冰箱管理制度及冰箱藥品目錄，并張貼在2現(xiàn)場查看醫(yī)用冰箱柜門上，專人專班負責管理一項不符2、需冷藏的藥品必須放在冰箱內(nèi)，冰箱溫度為合要求扣現(xiàn)場查看2℃～8℃，每日有冰箱溫度監(jiān)測登記，交接記錄21分查看溫度完整，與實際相符《冰箱溫度監(jiān)測登記本》置檢測于冰箱旁冰箱內(nèi)藥品3、冰箱內(nèi)的藥品分類存放，有藥名等標識,無混藥品過期管理2放、無變質(zhì)、無過期扣2分，（10分）其他一項4、病人自備藥品存放在冰箱中，應(yīng)有床號、姓名、藥名、數(shù)量等標識，在《自備藥品管理登記2不符合要現(xiàn)場查看本》上有記錄求扣1分5、冰箱內(nèi)無血標本、試劑、生活用品與藥品混一項不符2合要求扣放2分統(tǒng)計：1.統(tǒng)計病區(qū)急救藥品管理合格率（病區(qū)急救藥品合格支數(shù)/病區(qū)急救藥品檢查支數(shù)）2.統(tǒng)計病區(qū)毒麻藥品管理合格率（病區(qū)毒麻藥品管理合格科室/病區(qū)毒麻藥品管理檢查科室，毒麻藥品檢查≥13分）3.統(tǒng)計病區(qū)藥品管理合格率（病區(qū)藥品管理合格科室/病區(qū)藥品管理檢查科室）20（八）護理文件書寫質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、體溫單填寫正確、完整、規(guī)范12、在40～42℃之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫：入院、1手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間3、相應(yīng)欄內(nèi)準確記錄呼吸、血壓、體重、大便2次數(shù)、入量、出量、尿量、引流量等4、當日6PM以后入院的病人可不填大便次數(shù)15、體溫在40～42℃之間時，入院時間提前一1一人一項體溫單格寫不合要求抽查體溫（10分）扣0.5分單3份6、新入院、手術(shù)后、體溫≥37.5℃，三日內(nèi)記1錄4次/日，正常體溫每天繪制1次7、體溫≥39℃，每4小時一次體溫，連測三日1體溫≥37.5℃，每6小時一次體溫，連測三日8、物理降溫、脈搏短絀按要求記錄19、體溫單需及時打印，最長打印時限為轉(zhuǎn)科及1出院1、評估繪制頻次正確分值在三測單34℃以下的區(qū)域內(nèi)表示，繪制曲線和體溫單的曲線一致。輕度疼痛每天評估并5記錄一次；中度疼痛每天評估并記錄兩次；重度疼痛每天評估并記錄四次；疼痛分值為10分的隨時評估，每天至少記錄6次疼痛記錄2、根據(jù)病情及時評估、反饋、繪制一項不符抽查體溫當疼痛程度發(fā)生變化時，需連續(xù)觀察三天然后合要求扣（10分）單3份再進入下一階段評估記錄；癌性疼痛評估為00.5分分后要連續(xù)觀察評估記錄三天后不再記錄，其它非癌性疼痛只要評估到0分就不再評估記5錄，如果再次發(fā)生疼痛就重新評估繪制；疼痛時給予藥物處理后，需在半小時后進行評估反饋，結(jié)果在上次分值下用虛線和“○”標記（標記同三測單上物理降溫方式）1、醫(yī)囑單填寫正確、完整、規(guī)范12、皮試結(jié)果按要求標記，并及時錄入電子病歷13、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，需打印執(zhí)行單，按要求一項不符醫(yī)囑單24小時內(nèi)完成，由執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上1抽查醫(yī)囑合要求扣（5分）簽名單3份1分4、護士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑15、無執(zhí)照的護士不得獨立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上1級護士簽名首次護理1、每份病歷均有住院患者首次評估單2一項不符抽查首次合要求扣評估護理評估2、首次護理評估單填寫正確、完整，當班護士21分；一份（10分）記錄3份手寫簽名病歷無扣213、填寫準確，首次評估記錄在4小時內(nèi)210分4、資料收集屬實41、正確選擇使用記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護者；需要觀察某項癥狀、4一項不符體征或其他特殊情況者合要求扣2、規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，表述準確，語句通順，31分書寫內(nèi)容無歧義3、生命體征觀察記錄及時、準確，54、病情觀察根據(jù)?？魄闆r和實際病情書寫，記5提前記錄錄及時、客觀、真實、準確，體現(xiàn)專科特點扣5分；護理5、入量記錄：寫某組第一個溶質(zhì)的名稱，記錄其他一項記錄單量溶液和溶質(zhì)的總和；出入量每24h總結(jié)1次，3不符扣1（25分）抽查護理并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)分記錄單36、搶救記錄及時，補記時間在6小時以內(nèi)，具一項不符份體到分鐘，補記完畢后，另起一行注明補記時3合要求扣間后簽全名，非搶救記錄不得補記2分7、護理記錄及時打印簽名、審核規(guī)范，如有修2一項不符改需簽日期、時間和簽名扣1分8、病例完整病歷缺頁扣10分1、告病重、病?；蛱刈o病人24小時內(nèi)制定護2一項不符抽查護理護理理計劃合要求扣計劃3份2、護理措施內(nèi)容完整，準確21分計劃3、護理計劃體現(xiàn)個性化、具體化、專科化2（10分）4、護理計劃根據(jù)病情變化及時更新、修訂25、記錄規(guī)范2手術(shù)清點項目及清點數(shù)目填寫完整、準確、清晰、簽名10不符合要（10分）正規(guī)求扣1分手術(shù)護理一項不符記錄術(shù)中護理情況填寫真實、完整6合要求扣抽查手術(shù)（6分）1分病歷3份手術(shù)安全項目填寫完整，三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡一項不符回護士）按照《手術(shù)安全核查表》核對，內(nèi)容核查6合要求扣記錄齊全、正確、每個核對環(huán)節(jié)均需親自簽署（6分）3分全名，字跡清晰、規(guī)范其他護理按需求建立各項評估單，跟據(jù)病情變化及時更一項不符新，長期住院病人評估間期不少于一周，規(guī)范抽查護理文件8合要求扣使用醫(yī)學術(shù)語，表述準確，語句通順，內(nèi)容正病歷3份（8分）1分確完整備注：每個科室檢查運行病歷3份和出院病歷3份,統(tǒng)計護理文書合格率。22（九）臨床護理教學培訓質(zhì)量控制標準（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：問題條目：檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分標準考核方法1.制定合理、完善的分層教學培訓計劃12.計劃內(nèi)容：根據(jù)護理部全年教學計劃確定本科室計劃，包括管理制度、流程、?？评碚?、2操作、應(yīng)急預案等多項內(nèi)容的綜合培訓、業(yè)務(wù)無計劃此教學計劃學習，危重病例討論項不得3.有新護士規(guī)范化培訓計劃2分，教學現(xiàn)場查看（17分）4.N1級以下有三基培訓計劃2培訓計劃5.N2級以上有專科培訓計劃2缺1項扣6.N3級有主持護理查房，危重病例討論計劃21分7.制定實習生帶教計劃（有理論、操作培訓）28.制定進修培訓計劃（有理論，操作培訓）29.結(jié)合日常質(zhì)控重點內(nèi)容，制定培訓內(nèi)容21.各類人員（在職、進修、實習）帶教有2專人分管2.帶教老師符合資質(zhì)準入標準并根據(jù)準2一項不符現(xiàn)場查看入條件帶教各層級的護士及學生合標準扣學分別2分3.學生班次安排合理，帶教老師和學生對生排班表的對應(yīng)關(guān)系相互明確，帶教老師履2（行帶教義務(wù)含4.帶教老師及學生儀表端莊，行為規(guī)范，進工作中做到“四輕”，操作時落實“三查修5七對”及患者身份識別制度，遵守操作規(guī)生一項不符范，保護病人隱私現(xiàn)場查看教學管理）合標準分5.嚴格帶教，放手不放眼，做好帶教安全（35分）5別扣5分防范6.發(fā)生帶教不良事件及時處置，并按規(guī)定5討論、分析、上報各1、重癥監(jiān)護室、急診、CCU有科內(nèi)崗位5一項不符培訓記錄，資質(zhì)準入資料合標準分層別扣2分，2、纖維支氣管鏡、內(nèi)鏡、肺功能，血氣5級分析、特殊?？朴胁僮鳒嗜肟己思百Y料扣完為止現(xiàn)場查看護3、新護士規(guī)范化培訓按照計劃進行，記2理一項不符錄完整人合標準扣4、各層級護士培訓按照計劃進行，記錄員22分完整，有護士長或教學組長督查簽名1.512培訓系統(tǒng)培訓課程設(shè)計按照課件-討論-一項不符培訓考核合標準扣現(xiàn)場查看課后練習-問卷進行設(shè)計（課件與課后練習必5（40分）2分，扣完須有）為止232.按規(guī)定完成各級護士理論和操作考核，考核一項不符現(xiàn)場查看5合標準扣體現(xiàn)分層級2分3、護理部、科室發(fā)布的理論課程：科室護士5未達到分完成率100%，通過率≧90%別扣5分4、操作考試通過率100%55、實習、進修生出科均完成理論和操作考核一項不符5合標準扣并有記錄。2分6、每周開展1-2次護理床邊查房一項不符5合要求扣1分7、開展責任護士跟醫(yī)查房，責任護士分管的一項不符現(xiàn)場查看2合標準扣病重，病危病人必跟醫(yī)查房2分8、每月進行護理業(yè)務(wù)查房，每季度危重病例一項不符3合標準扣討論、應(yīng)急預案演練2分9、對進行低年資護士（N1級及以下）責任制一項不符3合標準扣整體護理能力有督查，有記錄2分10、對日常質(zhì)控相關(guān)的培訓內(nèi)容有培訓，有考一項不符2合標準扣核2分1.護士長或教學組長每月進行教學培訓的督2導和質(zhì)控，有督導記錄2.每季度按照要求進行統(tǒng)計分析，對教學培訓2一項不符評價改進重點突出問題進行數(shù)據(jù)分析，整改報告詢問護士合標準扣（8分）2名3.護士長或教學組長每季度進行一次教學培2分訓質(zhì)量控制，質(zhì)控分數(shù)低于90分進行護理教2學培訓持續(xù)改進4.護士對當月培訓內(nèi)容知曉率100%2季度：培訓完成率100%一項未達標扣護士長評價指標培訓通過率≧90%考核分2分操作通過率100%24第二節(jié) 特殊科室臨床護理質(zhì)量（一）手術(shù)室圍手術(shù)期質(zhì)量標準（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法手術(shù)病人1、落實術(shù)前訪視，規(guī)范填寫訪視記錄單32、術(shù)后2-3天對患者進行術(shù)后回訪3一項不符查看資料訪視扣1分詢問護士3、每月對訪視情況有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和質(zhì)量持（10分）4續(xù)改進1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時應(yīng)嚴格與病房護士交接3班并做好記錄2、轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分評估病情及可能存在的風險，3轉(zhuǎn)運床安全性能完好，護士每日檢查并有記錄安全轉(zhuǎn)運3、各管道固定妥善，引流通暢，劑量準確，3一項不符現(xiàn)場查看（15分）輸液通暢扣1-2分查看資料4、轉(zhuǎn)運時站在病人頭側(cè)，密切觀察病人反應(yīng)，3發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，轉(zhuǎn)運過程輕、快、穩(wěn)5、每月對安全轉(zhuǎn)運質(zhì)量有問題匯總及持續(xù)質(zhì)3量改進記錄1、護士進行轉(zhuǎn)運交接、標本采集、給藥、輸身份識別液、輸血或血制品、置管、拔管、送檢或手術(shù)5前等治療操作前正確核對患者身份一項未落（10分）現(xiàn)場查看實扣5分2、護士落實查對制度，遵醫(yī)囑正確為手術(shù)病人實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌5藥）和治療服務(wù)1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴3現(xiàn)場查看醫(yī)囑查對格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字一項未落（5分）實扣2分2、非搶救情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救記2現(xiàn)場查看錄6h內(nèi)補記查看記錄1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流2程，有手術(shù)安全核查質(zhì)量分析改進記錄2、實施“三步安全核查”程序，對涉及有雙手術(shù)安全側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多5一項未落現(xiàn)場查看核查平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位實扣2分查看記錄（12分）有規(guī)范統(tǒng)一的標記3、三方共同核查患者腕帶、姓名、標識、部位、皮試、檢查結(jié)果、物品藥品，確保手術(shù)部5位正確、操作正確、病人正確，并正確記錄患者術(shù)中1、體位舒適，受壓部位有效保護，保護患者3一項不符管理隱私合要求扣現(xiàn)場查看（18分）1-2分2、手術(shù)物品、器械、設(shè)備等準備齊全3253、術(shù)中配合默契，加強巡視觀察及時觀察病3人病情變化和手術(shù)進展情況，及時處置4、雙人在手術(shù)開始前、體腔關(guān)閉前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后規(guī)范清點手術(shù)器械3和用品5、術(shù)中護理記錄單記錄規(guī)范、準確、及時、一項不符3合要求扣查看資料真實1分6、輸血執(zhí)行輸血前、輸血中、輸血后的雙人3一項不符現(xiàn)場查看查對制度扣2分1、記錄完整，病理標本送檢流程規(guī)范、及時，5一項不符標本管理有登記、標本交接簽名規(guī)范合要求扣現(xiàn)場查看（10分）2、標本固定及時，放置妥當，環(huán)境適宜，上鎖52分保管1、落實管道滑脫、壓瘡、跌倒/墜床、燙傷、5一項不符查看資風險評估灼傷等相關(guān)評估合要求扣料、詢問（10分）2、加強巡視，對高風險患者建立評估表并給51分護士予防護措施1、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，對重點環(huán)節(jié)：無不得應(yīng)急預案包括病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍手10分；一項查看資料（10分）術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預案，每月組織不符合要現(xiàn)場查看演練并記錄求扣2分備注：手術(shù)室圍手術(shù)期病人合格率（檢查合格患者數(shù)/檢查患者總數(shù)）26（二）手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標準（共100分，≥95分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、手術(shù)室建筑布局合理，分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔污分開、分區(qū)明確、標識清楚。分5設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間2、手術(shù)間清潔、整齊，無積塵、無污漬、無異環(huán)境布局味、溫、濕度適宜；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺，3一項不符現(xiàn)場查看（10分）手術(shù)過程中盡量減少人員的出入，手術(shù)室的門在扣1分手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉3、潔凈手術(shù)室分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖室或傳遞窗；交換間轉(zhuǎn)運床床單元清2潔、整齊1、有病人交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理、高值耗材管理等制度，有突5發(fā)事件的應(yīng)急預案并有演練2、手術(shù)人員由專用通道更換衣褲、鞋子、帽子一項不符現(xiàn)場查看后進入手術(shù)室；手術(shù)人員不得戴手飾、搽亮甲油扣1分或戴假指甲；臨時外出必須換外出衣、褲、鞋；5穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，不得外出規(guī)章制度違反無菌管理3、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，執(zhí)行各項操作操作扣5現(xiàn)場查看（20分）5分規(guī)程，注意保護患者隱私詢問護士一項不符扣1分違反患者4、復蘇室有轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入管理制度、流程、患者身份核對搶救制度、儀器管理制度、藥品管理制度等，有5制度扣5現(xiàn)場查看手術(shù)病人交接核對記錄，每月有數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析分與改進一項不符扣1分儀器設(shè)備1、各類儀器設(shè)備定位放置，專人管理，有操作5一項不符查看資料管理流程、維護保養(yǎng)制度，定期清潔、維護、保養(yǎng)并合要求扣現(xiàn)場查看（10分）有登記1分272、護理人員熟練使用各類儀器設(shè)備，有儀器使用培訓計劃和考核記錄5現(xiàn)場查看考核護士1、急救車、急救轉(zhuǎn)運盒、過敏藥盒專人管理，急救藥品定期清查；保證急救設(shè)備處于備用，急救藥品耗和設(shè)備未材在有效期內(nèi)處于備5用、急救現(xiàn)場查看急救藥械藥品過期及?；房?0分，（10分）其他一項扣2分2、危化品（甲醛、二氧化碳等）管理周圍無易燃、一項不符現(xiàn)場查看易爆物品，標識清楚，賬務(wù)相符，護士掌握溢出5扣2分考核護士的應(yīng)急預案1、藥品管理專人負責，定點存放，分類管理，5藥品過期標簽醒目，不得混放，藥品按基數(shù)每周清點，有扣5分效期管理記錄，藥品無過期、變質(zhì)藥品管理2、麻醉藥品、一類精神藥品雙人雙鎖保險柜管5一項不符現(xiàn)場查看（10分）理，專人負責；二類精神藥品專人專柜專鎖管理，扣1分使用后詳細登記并及時補充；高濃度電解質(zhì)專柜專鎖存放；醫(yī)用冰箱溫度保持在2-8°，每天有交接，每月有除霜記錄1、護士知曉“危急值”相關(guān)內(nèi)容及報告流程3危急值管2、規(guī)范、準確、完整地記錄病人識別信息、檢3一項不符查看資料查（驗）結(jié)果和報告者信息理扣2分詢問護士3、截獲危急值時，復述確認無誤后及時向主管（10分）醫(yī)生或值班醫(yī)生報告并記錄，處置及時，記錄完4整1、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，在3隔離手術(shù)間進行感染性手術(shù)，嚴格執(zhí)行隔離措施醫(yī)院感染現(xiàn)場查看2、手術(shù)間應(yīng)于當天手術(shù)開始前和結(jié)束后進行徹詢問護士與消毒隔3一項不符底清潔消毒。手術(shù)連臺消毒時間符合要求離扣1分（25分）3、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、3現(xiàn)場查看麻醉導管及面罩等器具應(yīng)當一人一用一消毒或查看資料者滅菌，干燥或無菌保存。284、環(huán)境物表（空氣、物體表面、醫(yī)護人員手）、3植入物、消毒滅菌物品每季度采樣培養(yǎng)一次；監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測；高壓滅菌器、等離子滅菌器、匯日滅菌器按相關(guān)規(guī)定監(jiān)測5、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有3效、齊全、使用便捷；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%，外科手消毒率≥95%6、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，有醫(yī)療垃圾3回收交接登記；手術(shù)廢棄物品分類收集，封閉運送，無害處理7、外來器械必須由消毒供應(yīng)室處理后，才能進3入手術(shù)室使用；進入手術(shù)部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當拆除其外包裝后進行存放8、按規(guī)范存放無菌物品，溫濕度適宜；無菌包4檢查3個按有效期先后存放，先進先出；無菌物品的標識無菌包，應(yīng)具有追溯性；手術(shù)器具及物品須一用一滅菌追溯無菌包1個1、科室應(yīng)提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔離2一項不符職業(yè)防護衣等職業(yè)安全防護所需用物現(xiàn)場查看扣1分（5分）詢問護士2、加強銳器物使用的管理，護士知曉職業(yè)暴露3后的報告、處理流程備注：檢查無菌包___個，和合格____個；①統(tǒng)計無菌物品合格率（檢查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；②檢查急救設(shè)備___臺，合格___臺，急救設(shè)備完好率（檢查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；③檢查?；穇__種，合格__種，?；泛细衤剩z查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；④藥品管理合格率29（三）手術(shù)室常態(tài)管理護理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分標準考核方法計劃與方案1、科室有工作計劃和優(yōu)質(zhì)護理方案、質(zhì)未按時落實量改善計劃等人人知曉，并按計劃按時實5各項計劃扣1查看資料（5分）施分1、手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標現(xiàn)場查看識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分2詢問護士開的基本原則2、手術(shù)間、無菌包間清潔、整齊，無積塵、無污漬、無異味、溫、濕度適宜；交3換間轉(zhuǎn)運床床單元清潔、整齊3、各辦公區(qū)域物品放置有序，無私人物品；更衣室、休息室、庫房、配餐間清潔5一項不符合現(xiàn)場查看環(huán)境管理整齊、安全；清潔區(qū)、污染區(qū)有專用抹布，要求扣1-2（25分）拖把有標識分4、工作人員衣帽、口罩穿戴整齊，符合要求；出手術(shù)室更換外出衣、外出鞋；嚴5格限制參觀人數(shù)5、定期做成本效益分析；各種耗材節(jié)約5使用不浪費，有節(jié)能減耗的措施查看資料6、病區(qū)財產(chǎn)每半年清點1次，被服每季度清點1次，日常使用財產(chǎn)每班清點有記5錄1、護士儀表著裝符合要求，掛牌上崗；遵守勞動紀律和行為規(guī)范，語言文明，團5護士行為規(guī)結(jié)協(xié)作一項不符合現(xiàn)場查看范2、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及操作規(guī)5要求扣1分（15分）范，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生3、實施人文關(guān)懷，主動關(guān)心巡視，為病5人提供幫助如保暖等一項未落實1、主動上報不良事件，護士知曉上報流扣2分；未主程；每月組織2-3次護理缺陷報告會，每動上報或發(fā)月組織護理不良事件討論，典型案例或嚴10生護理投訴、質(zhì)量安全管重缺陷進行RCA分析并持續(xù)改進；無護理糾紛和嚴重詢問護士理投訴、糾紛和嚴重護理不良事件護理不良事查看資料（20分）件扣5-10分2、按時完成每日病區(qū)評估、術(shù)前訪視和一項不符合一級質(zhì)控等質(zhì)控工作，每月質(zhì)控組活動記10要求扣1分.錄及時、完整、真實有數(shù)據(jù)收集；質(zhì)量分未體現(xiàn)持續(xù)析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進記錄；重點質(zhì)控體現(xiàn)改進扣2分；30圍手術(shù)期護理，給藥安全，預防管道滑脫，未按照上級跌倒/墜床，壓瘡，輸血及安全核查等項要求及時整目的重點督導與持續(xù)改進改扣5分1、實行按需要彈性排班，護士長每日評一處不符合估病區(qū)工作，動態(tài)調(diào)整，緊急或特殊情況5要求扣1分現(xiàn)場查看下有調(diào)配方案2、實施崗位管理，符合準入資質(zhì)，各亞一處不符合人員管理專業(yè)有培訓計劃和考核，實施競聘制，落5要求扣1分實不同崗位、不同各層級護士的崗位培（15分）訓、月質(zhì)量考核和年度評價查看資料3、有基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考5核方案并實施，體現(xiàn)公開、公平、公正，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得制度更新1、健全并定期更新護理管理制度流程、一處不符合護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標準等，并組織培5現(xiàn)場查看（5分）要求扣1分訓，護士知曉并落實，有追蹤與評價專科監(jiān)測指1、根據(jù)?？铺攸c，制定恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測一項不符合指標及干預措施，實施監(jiān)測，每月對監(jiān)控5查看資料標（5分）要求扣2分指標數(shù)據(jù)有分析和改進護理查房1、對重癥病人、大手術(shù)、新技術(shù)、新業(yè)一處不符合務(wù)等要定期進行護理查房、護理病例討5查看資料（5分）要求扣2分論，對疑難護理問題組織護理會診1、每月定期征求患者和臨床醫(yī)師意見和2一項未落實滿意度調(diào)查建議，持續(xù)改進護理工作扣2分查看資料（5分）2、護理部開展對醫(yī)師滿意度調(diào)查，有記3滿意度未達錄和反饋、科室有改進措施標扣5分說明：1.統(tǒng)計住院患者滿意度、護士對工作滿意度、醫(yī)生對護士工作滿意度31（四）血液透析室臨床護理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、實施責任制護理，護士分管相對固定的2一項不符現(xiàn)場查看實施責任病人合要求扣制（10分）2、護士掌握病情、藥物使用情況以及相關(guān)81-2分訪談護士并發(fā)癥的風險防范措施1、評估病情、脫水量、患者管道及內(nèi)瘺情一項不符況避免定點穿刺；做好物品、環(huán)境、個人的2操作前評合要求扣準備，機器功能良好現(xiàn)場查看估（10分）2分2、嚴格“八核定”，遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)63、管路連接正確，連接處緊密，預沖充分21、患者體位舒適；上機操作規(guī)范準確熟練；無環(huán)節(jié)遺漏；管道固定牢固（按照高舉平臺5一項不符透析中護法進行固定）；血液透析機流量設(shè)置合理合要求扣現(xiàn)場查看理（10分）2、隨時觀察病情；隨時觀察血流量的變化2分和機器運轉(zhuǎn)情況；定時測量血壓；觀察穿刺5局部的情況；患者穿刺點無滲血1、護士熟悉管道專項護理制度，內(nèi)瘺風險一項不符評估，管道風險評估流程，管道脫出處理流2合要求扣詢問護士程1分2、留置管道標識醒目，標識貼在敷料處，注明置管名稱及換藥時間。內(nèi)瘺與留置管道5固定妥善、安全、通暢，無扭曲折疊，內(nèi)瘺一項不符拔針后無出血、無血腫、綁帶松緊適宜合要求扣現(xiàn)場查看3、認真落實?？谱o理常規(guī)，管道維護或穿2分導管護理刺內(nèi)瘺時，遵守操作規(guī)程和無菌原則，預防4（15分）血源性感染4、正確的評估內(nèi)瘺情況及管道風險，轉(zhuǎn)運患者前評估管道、固定穩(wěn)妥，轉(zhuǎn)運中注意觀2察管道是否通暢、嚴防管道脫落；轉(zhuǎn)運到病一項不符房時做好管道的交接合要求扣詢問護士5、做好健康教育：告知患者及陪護人員留1-2分置管道的作用，管道脫出后的緊急處置，休2息、活動、飲食、功能鍛煉的注意事項，意外情況發(fā)生時的緊急應(yīng)對方法1、病區(qū)環(huán)境：地面干凈清潔無水跡、標識患者風險醒目、光線明亮、病區(qū)走道通暢無障礙物、2一項不符呼叫系統(tǒng)正?，F(xiàn)場查看管理合要求扣2、透析患者發(fā)生病情變化后有跌倒/墜床危（15分）1分險因素的評估，評估準確、及時，評分≥103分，屬于跌倒中高風險，需要在健康教育記32錄單上對其進行相關(guān)的宣教3、定時巡視患者，嚴密觀察生命體征及病5情變化，及時處理并發(fā)癥，合理安排陪護現(xiàn)場查看4、指導患者正確用藥并告知用藥反應(yīng)，患者服用特殊藥物，強化防跌倒知識教育，患3詢問患者者及家屬知曉跌倒預防的危害，知曉防跌倒相關(guān)知識5、護士掌握患者跌倒/墜床應(yīng)急處理；知曉現(xiàn)場查看患者現(xiàn)存護理風險評估及急性并發(fā)癥應(yīng)急2預案1、嚴格執(zhí)行查對制度，進行身份識別時，護士使用反問式核對以及血液凈化記錄單和患者的透析手冊來核對患者的身份信息，現(xiàn)場查看新患者護士需反問式核對患者姓名及手腕5帶；給藥、上機、脫水量等的設(shè)定均由雙人核對，雙人核對必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，并核心制度在透析記錄單上簽名。一項不符2、嚴格執(zhí)行交接流程，責護對于進行特殊執(zhí)行情況合要求扣處置或者發(fā)生病情變化的患者嚴格填寫患（10分）2分者交接班本；轉(zhuǎn)運患者時攜帶并填寫轉(zhuǎn)運交2查看記錄接班記錄本，轉(zhuǎn)運交接記錄填寫準確、及時完整3、轉(zhuǎn)運病人管理規(guī)范，轉(zhuǎn)運前充分評估病現(xiàn)場查看情及可能存在的風險，轉(zhuǎn)運工具合適、安全，3詢問護士急救藥械備用完好，危重患者轉(zhuǎn)運時醫(yī)護同行，確保轉(zhuǎn)運安全護理文書1、眉欄填寫完整、正確2一項不符現(xiàn)場查看書寫（102、記錄內(nèi)容客觀、真實，書寫規(guī)范8合要求扣分）2分健康教育1、落實患者健康教育，如飲食、活動、管5一項不符現(xiàn)場查看道、安全等合要求扣訪談患者（10分）1分2、患者知曉血液透析相關(guān)知識及注意事項5現(xiàn)場查看護士行為1、嚴格遵守勞動紀律，儀表及護理行為規(guī)5一項不符范規(guī)范（10現(xiàn)場查看合要求扣2、服務(wù)主動熱情，掌握溝通技巧，保護患5分）2分者隱私，實施護理人文關(guān)懷統(tǒng)計①跌倒預防管理規(guī)范率，（15分≥14分為合格）②管道預防滑脫規(guī)范率（15分≥14分為合格）33（五）血液透析室病區(qū)安全管理與消毒隔離質(zhì)量考核標準（共100分，≥95分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)：檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法1、血液透析室設(shè)置符合規(guī)范，布局符合醫(yī)院2環(huán)境布局感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)一項不符合現(xiàn)場查看（4分）要求扣1分2、各區(qū)域環(huán)境安靜整潔，各種標識醒目，工2作流程合理1、急救車、急救轉(zhuǎn)運盒專人管理、定期清查5一項不符合現(xiàn)場查看要求扣2分急救藥品過急救車與期、急救設(shè)2、急救設(shè)備處于備用狀態(tài)、急救藥品耗材在備未備用扣現(xiàn)場查看急救設(shè)備5有效期內(nèi)；除顫儀落實日常檢測、大能量檢測10分；其他（15分）一項不符合要求扣2分3、護士知曉急救藥品相關(guān)知識，掌握急救設(shè)5一項不符合詢問護士備的使用要求扣1分1、?；分車鸁o易燃、易爆物品，儲存環(huán)境2?；钒踩?，符合要求一項不符合現(xiàn)場查看管理2、?；飞湘i管理，專人管理，出入庫登記、2要求扣1分（6分）使用記錄齊全，賬物相符3、有使用時發(fā)生外溢等處置預案，護士掌握21、血液透析機符合國家要求，使用者經(jīng)過培2一項不符合查看記錄訓要求扣2分詢問護士儀器設(shè)備2、建立透析設(shè)備檔案，有設(shè)備檔案及記錄，管理各種儀器設(shè)備標識清楚，有操作流程和責任5一項不符合現(xiàn)場查看（10分）人，固定放置、性能良好、外觀清潔要求扣1分3、進行日常的消毒維護，設(shè)備使用、消毒、3維護有記錄藥品管理1、藥品標識清楚、分區(qū)放置、儲存規(guī)范4一項不符合現(xiàn)場查看2、實行基數(shù)管理、有交接及清查記錄，自備（8分）4要求扣1分查看記錄藥有登記1、進行身份識別時，護士使用反問式核對以身份識別及血液凈化記錄單和患者的透析手冊來核對5患者的身份信息;新病人采用反問式核對以及一項不符合與查對制現(xiàn)場查看核對患者手腕帶來核對患者信息要求扣2-5度管理詢問護士分2、給藥、上機、脫水量等的設(shè)定均由雙人核（10分）對；上機后在規(guī)定時間內(nèi)責護必須嚴格按照透2析室“八對”內(nèi)容進行雙核對并簽名343、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士復述一遍，醫(yī)師核對3無誤后執(zhí)行；執(zhí)行后6小時內(nèi)完善記錄1、護士知曉血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒現(xiàn)場查看隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、2詢問護士醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度、突發(fā)事件應(yīng)急預案等2、進入血透室應(yīng)嚴格洗手，更換工作服、換現(xiàn)場查看工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩，必要時2戴手套3、乙型肝炎病患者應(yīng)當在隔離透析治療間進現(xiàn)場查看詢問護士行專機血液透析，隔離透析間診療護理用品、2儀器專用，工作人員相對固定4、血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動水洗現(xiàn)場查看手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。對不2同患者進行操作時，必須更換手套并洗手5、新入或轉(zhuǎn)入的患者，必須完善乙型肝炎病現(xiàn)場查看毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒2查看資料感染等相關(guān)檢查；維持血液透析病人應(yīng)每半年感染控制復查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指標6、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)的透析機（20分）等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面用適宜的消毒劑進行擦拭消毒有記錄，被血液、體液及分泌物污2染時應(yīng)及時清潔消毒。對透析單元地面進行清一項不符合潔，地面有血液、體液及分泌物污染時及時清要求扣1-2潔并使用消毒液擦拭分7、每次透析結(jié)束后，應(yīng)嚴格按要求對透析機2進行有效的消毒，并有記錄8、水處理系統(tǒng)按照相關(guān)的規(guī)定進行消毒（1現(xiàn)場查看次/3月），并定期進行水質(zhì)檢測。使用化學查看記錄消毒的有殘余量的監(jiān)測記錄，其他的硬度等按2照相關(guān)規(guī)定記錄；反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施9、濃縮液B液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過24h；A液桶開啟后保存不2超過72h。消毒液、無菌物品開啟后必須嚴格填寫開啟時間責任人10、定期對醫(yī)務(wù)人員進行健康檢查，必要時，2對有關(guān)人員進行免疫接種35每周環(huán)境監(jiān)測內(nèi)容：1、每周監(jiān)測反滲水硬度及游離氯，在標準范圍內(nèi)并有記錄。每月環(huán)境監(jiān)測內(nèi)容：1、物表、手、空氣；2、反滲水、透析液入口、置換液、A液、B液。查看記錄監(jiān)測細菌數(shù)≤100cfu/ml并有記錄。一項不符合10（10分）每季度監(jiān)測內(nèi)容：反滲水內(nèi)毒素，內(nèi)毒素≤要求扣3分0.25EU/ml并有記錄每半年監(jiān)測內(nèi)容：1、患者輸血全套；每年監(jiān)測內(nèi)容：1、所有血透機細菌監(jiān)測及內(nèi)毒素監(jiān)測一次2、反滲水化學污染物監(jiān)測一次1、侵入性操作嚴格執(zhí)行無菌操作；嚴格執(zhí)行違反無菌操手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行標準預防；科室應(yīng)提供口罩、2作扣5分一現(xiàn)場查看帽子、手套、眼罩、隔離衣等職業(yè)安全防護所項不符合要職業(yè)防護需用物，定期清查求扣1分2、加強醫(yī)療廢物及銳器物使用的管理，醫(yī)務(wù)（7分）現(xiàn)場查看人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告、登記、處理、2一項不符合詢問護士隨訪要求扣1分3、護士掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的報告及處置程3詢問護士序1、當懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學環(huán)境衛(wèi)生有關(guān)時，及時進行監(jiān)測，或每季度進行重點部2一項不符合查看記錄學監(jiān)測門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測要求扣1分（5分）2、監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān)要求。對不合格情況有3處理措施及記錄突發(fā)院感1、護士知曉停電停水、設(shè)備故障等的緊急預2一項不符合詢問護士事件上報案，有演練資料查看記錄要求扣1-2處置2、發(fā)現(xiàn)院感病例及時報告，護士了解院感暴3分詢問護士（5分）發(fā)預案及報告要求統(tǒng)計：急救設(shè)備完好率、危化品管理達標率、藥品管理規(guī)范率36（六）血液透析室病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標準（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時間：檢查者：分數(shù)檢查項目檢查標準分值扣分標準考核方法計劃與1、科室有工作計劃和優(yōu)質(zhì)護理方案、質(zhì)量改善計未按時落實查看資料方案5各項計劃扣1劃等人人知曉，并按計劃按時實施訪談護士（5分）分一項不符合1、病區(qū)安全、安靜、整潔、溫馨，標識清楚，工5要求扣1分；作秩序井然終末消毒未落實扣5分2、各辦公區(qū)域物品放置有序，無私人物品；更衣室、休息室、庫房、配餐間清潔整齊、安全；清5環(huán)境管理潔區(qū)、污染區(qū)有專用抹布，拖把有標識現(xiàn)場查看（25分）3、各種耗材節(jié)約使用不浪費，有節(jié)能減耗的措施54、定期做成本效益分析，節(jié)能減耗。轉(zhuǎn)科記錄完一項不符合整及時；病房財產(chǎn)每半年清點1次，被服每季度5要求扣1分清點1次，日常使用財產(chǎn)每班清點有記錄5、消防安全通道暢通，通道、管井不得堆放雜物，安全通道不上鎖；病區(qū)滅火器人人掌握使用，每5班清點有記錄；應(yīng)急燈定點放置專人管理護士行為1、護士儀表符合要求，掛牌上崗；遵守勞動紀律5和行為規(guī)范，語言文明，團結(jié)協(xié)作一項不符合規(guī)范現(xiàn)場查看2、護士遵守操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生5要求扣1-2分（15分）3、實施人文關(guān)懷，主動巡視，為病人提供幫助51、主動上報不良事件，護士知曉上報流程；每月未主動上報扣5分；發(fā)生組織2-3次護理缺陷報告會，每月組織護理不良現(xiàn)場查看護理投訴、糾事件討論，典型案例或嚴重缺陷進行RCA分析并10詢問護士紛和嚴重護持續(xù)改進；（無護理投訴、糾紛和嚴重護理不良看資料理不良事件質(zhì)量安全事件扣5-10分管理一項不符合（15分）2、按時完成每日病區(qū)評估、重點質(zhì)控和一級質(zhì)控要求扣1分.工作；每月質(zhì)控組活動記錄及時、完整、真實有未體現(xiàn)持續(xù)數(shù)據(jù)收集，質(zhì)量分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進記錄；重5改進扣2分；看資料點質(zhì)控體現(xiàn)患者身份識別，內(nèi)瘺護理，手衛(wèi)生，未按