目錄

目錄..................................................1

病房工作制度.........................................3

病歷書寫、管理制度...................................5

查對制度..............................................9

查房制度.............................................10

處方制度.............................................12

分級護理制度.........................................14

轉院、轉科制度.......................................16

患者評估管理制度.....................................17

會診制度.............................................19

急危重患者搶救及報告制度............................22

交接班制度...........................................24

抗菌藥物分級管理制度................................26

臨床危急值報告制度..................................30

臨床用血審核制度....................................32

首診負責制度.........................................37

死亡病例討論制度.....................................38

新技術新項目準入制度................................40

醫(yī)療技術管理制度....................................46

醫(yī)療質量管理制度....................................50

醫(yī)囑制度.............................................53

疑難病例討論制度....................................55

中醫(yī)康復科工作制度..................................56

病房工作制度

1、對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要

求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對

個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌

握治療原則。

3、有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由

負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。

4、不要對病員談論其他醫(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免

造成不良影響。

5、在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增

加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導

尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。

6、條件允許時對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡

和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

7、對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐

懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8、合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時

后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下,

有些處置可待病員醒后施行。

9、按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜

相結合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。

10、重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方

面的問題，應盡可能設法解決。

病歷書寫、管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)

務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通

過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、

整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水

平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴

訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實

事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住

院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量

保持同一顏色，需要復寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需

要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語（部分可用外文縮寫）。尚無

正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時

方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委

員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，

不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按，年、月、日'

順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，

邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字

時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得

遺漏。無內容者劃,/'。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、

科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

6、病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。

①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格

的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際

情況，經分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。

7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。

修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病

名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞

匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子

式（如NaCL）,不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要

分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主

要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病

理生理的診斷。

①診斷名稱使用，初步診斷,、，入院診斷,與，出院診斷,。住院醫(yī)

師書寫入院記錄時的診斷為,初步診斷,,主治醫(yī)師首次查房所確

定的診斷為，入院診斷

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓

名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，

并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷,

并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫(yī)師或主任（副主任）

醫(yī)師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或

水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫,未發(fā)現(xiàn)

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查

報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但

表格式病歷的設計應報經省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。

表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本

?？茖２〉娜績热荨？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應

在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。16、

進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往

史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細

描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、

修改并簽字，以示負責。

17、病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為

晉級考核的必備項目。（具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010

年修訂版》。

查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、

床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行〃三查七對〃：操作前、操作中、操作

后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批

號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要

經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；

給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

6、使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和

消毒效果指示標記是否達到要求。

7、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

8、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有

無斷針。

查房制度

1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和

相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)

師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實

行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，

必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治

醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主

任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理

提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關

檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷

摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)

師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新

入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分

析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情

況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患

者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與

討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷；

了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)

囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題;

審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特

殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護

士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉

院等。

④由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參

加，每周一次。查房內容包括醫(yī)療質量、醫(yī)療制度、病室管理等，

查房結束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督

促、檢查落實情況。

⑤教學查房：教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教

學為目的的查房，結合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一

次，由總住院醫(yī)師安排。

處方制度

一、處方權：住院醫(yī)師經主任批準（進修醫(yī)師必須在臨床實踐三

個月后），由本人申請、科主任簽字、可有處方權。麻醉藥品的

處方按麻醉藥品的管理條例執(zhí)行。如有調動、進修期滿等，應立

即取消處方權。

二、處方的內容包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年

月日、科別、藥價、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字。

三、處方的書寫：處方一律用規(guī)范中文或英文名稱書寫，要求字

跡清晰、劑量準確、不準涂改。急診處方應在左上角標注“急”

字。成人寫實際年齡，嬰幼兒寫日、月，杜絕天書處方，嚴格按

照麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方執(zhí)行，分別為淡紅

色、淡黃色、淡綠色和白色。

四、處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字

書寫：單位以克、毫克、毫升、國際單位（I、U）計算；劑型中

片劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并

標明含量；湯劑以付為單位。

五、處方限量：一般三日量為限，慢性病或先天性疾病可酌情增

加（要注明理由），但不得超過一周。處方當日有效，超過期限

以醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調配。醫(yī)師不得為本人開具處

方。

六、處方調配：嚴格執(zhí)行藥劑調配規(guī)定。藥劑師不得擅自修改處

方，如發(fā)現(xiàn)問題應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。監(jiān)督處方制度的執(zhí)行,

醫(yī)師要合理、科學用藥。對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥品、

隨意涂改處方簽字、字樣不符等處方有權拒絕配發(fā)。

七、處方保存：一般期限普通處方、急診處方、兒科處方為一年，

精神藥品或戒毒藥品處方保留2年，到期后經醫(yī)務科批準，登記

后銷毀。貴重藥品處方，配給要專門保管并進行登記。

八、毒、麻、限劇藥品的處方、保存按專門管理制度規(guī)定執(zhí)行。

分級護理制度

1、特級護理：

(1)醫(yī)囑開特級護理，應具備以下情況之一：①病情危重，隨時

可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的

由至

思哲；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。(2)特級

護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化,

監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根

據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

(1)醫(yī)囑開一級護理，應具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定

的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能

自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)

生變化的患者。2)一級護理患者的護理包括以下要點：①每小

時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命

體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：

(1)醫(yī)囑開二級護理，應具備以下情況之一：①病情穩(wěn)定，仍需

臥床的患者；②生活部分自理的患者。

(2)二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者,

觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)

醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施

護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：

(1)醫(yī)囑開三級護理，應具備以下情況之一：①生活完全自理

且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。(2)

三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察

患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，

正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。

轉院、轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或

科主任提出，經醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉入

醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。

2、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，

經業(yè)務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉

外省治療。

3、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情

或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院；或

向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科

者可在簽字后辦理相關手續(xù)。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。

病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手

續(xù)。出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結，退回我院

交病案室存檔。轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。

4、病員轉科須經轉入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意

轉科方可進行，轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，

通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，

向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查

治療。精神、心理衛(wèi)生科轉綜合科病人，必須報醫(yī)務部批準，由

醫(yī)務部確定轉入科室。

患者評估管理制度

1、對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經醫(yī)院

授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。

2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時

限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的

診療活動。

4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工

作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。

5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、

麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人

再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照

患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病

人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入

院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨

的風險，并簽署知情同意。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病

情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷,

參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知

患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，

再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，

應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知

情告知。

10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進

行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，

及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術

風險評估表內容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采

取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對

患者的心理狀況做出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況,

對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時

請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉

或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的

診療活動。

會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、

院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單

并注明，急’字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，

被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診

醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本

科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具

有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織

和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的

目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷

治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助

診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，

寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室

應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師

應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共

衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全

院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會

診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬

邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務

科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)

務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主

管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

6、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主

任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內容包括病

情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，

醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診

由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。必須時，經醫(yī)務部及

分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院手術，會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)

院醫(yī)務部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情,

參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主

任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長

同意后實施。

7、院外外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的

邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時

補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。

內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、

時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平

醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦

理相關手續(xù)。

③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經批準私

自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

急危重患者搶救及報告制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者

搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三

級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手

術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科

主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

3、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進

行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救

工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑

要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救

過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時

記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并

加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實

行，五定’，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定

期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務部或總值班，并

填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另

外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后,

以期取得家屬或單位的配合。

7、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記

錄以備檢查。凡是上報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實

事求是，如實報告病例情況。

交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交

接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人

員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工

作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接

班人在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取

得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,

三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本

院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班

醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應

將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清

楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處

理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值

班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)

師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，

應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問

題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時,

應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。

6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工

作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶

救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方

法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時

應立即前往。

7、值班醫(yī)師不能，一崗雙責’，如即值班又坐門診、做手術等，

急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時

處理。

8、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，

并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

9、醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人

情況和注意事項。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情

況。

10、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項

目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集

標本等。

11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服

抗菌藥物分級管理制度

一、抗感染藥物使用原則

1.嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察

藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2.嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。

3.制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥

方法、間隔時間、途徑。

4.密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物。

5.注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

二、抗感染藥物使用細則

6.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的

抗感染藥物。

7.對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用

抗感染藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨

床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。

8,凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗感染藥物前

盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、

結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。

9.使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應根據(jù)

藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特

點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

10.一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。

體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者

療程應適當延長。

11.聯(lián)合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯(lián)合使用的指征

是：（D病原體未明的嚴重感染；（2）混合感染，感染范圍廣，考

慮可能有兩種以上細菌感染；（3）單一藥物難以控制的感染；（4）

機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；（5）防止或延

緩耐藥菌株的產生；（6）為減少藥物毒性反應，聯(lián)合應用以減少

劑量。

12.嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、

肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群

用藥特點。

13.嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14.嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。

（1）避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥

物作為預防感染的手段。

（2）手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。

必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30-60分鐘單

次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優(yōu)

先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三

線藥物作為預防用藥。不提倡聯(lián)合預防用藥。一類手術（除外術

后體內保留人工合成材料者）原則上不得預防性使用抗感染藥物。

二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而

定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古

霉素、泰能等。

15.強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥

物。

16.護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準確執(zhí)行

醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。

17,重視藥物的相互作用，特別是新藥。

18.相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方

權限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權限為一、二線藥物，副主任醫(yī)

師及主任醫(yī)師處方權限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)

生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素,

但需報醫(yī)務處(科)備案。

(2)聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測報告，且

須經科主任批準并報醫(yī)務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1—4次對感染病人的分布、

病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。

定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查，將調查結果向藥事管

理委員會報告，并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨

床使用進行調整的決定。

(4)三級醫(yī)師查房應含有抗感染藥物應用內容；臨床藥師要

加強對臨床用藥的指導，主動為臨床用藥服務，參加抗生素使用

的查房，并向臨床醫(yī)務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監(jiān)督考

核與科學評估。

(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫(yī)師的處方。

19.管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)

院監(jiān)督管理內容，省、市衛(wèi)生行政部門應定期發(fā)布藥敏試驗結果

信息，以利于指導醫(yī)療機構合理使用抗感染藥物。

(2)抗感染藥物使用率：三級醫(yī)院小于65%,二級醫(yī)院小于

50%,抗感染藥物使用率列入醫(yī)院質量管理范疇。病原學檢測送

檢率：三級醫(yī)院要達到80%,二級醫(yī)院要達到60%。

(3)臨床醫(yī)師必須接受抗感染藥物合理應用規(guī)范的培訓。住

院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓中要增加抗感染藥物相關知識的考核

內容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續(xù)教育學

分。

(4)本規(guī)范納入醫(yī)院的質量管理和綜合目標考核。與科室掛

鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務處、藥劑科、感染管理科等參

與考核管理。

臨床危急值報告制度

一、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

（-）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為

該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新

留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍

內，應在報告單上注明“已復查”。

（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，必須備有電話

記錄，并在計算機上確認收到危急值。在《臨床科室危急值接受

登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、

出報告時間、檢查或檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、報告接

收時間和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應及時通知該患者的主管醫(yī)師，若主管醫(yī)師不

在病房，立即通知科主任或病區(qū)值班年資最高醫(yī)師。

（四）醫(yī)師接到危急值報告后，應立即結合臨床情況采取相應措

施，同時報告上級醫(yī)師或科主任。

（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者

或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診

部、醫(yī)務科報告，非正常工作時間應向總值班報告。病情緊急時，

門診部應幫助尋找患者，并負責跟蹤落實。

（六）接到“危急值”報告后15分鐘以內主管醫(yī)師應根據(jù)病情

做出相應的處理，處理意見應及時記錄于病程記錄中。接收報告

人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

二、“危急值”項目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危

急值”項目，應在科內充分討論并形成書面材料，經科主任簽字

后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務科備案。

（二）相應醫(yī)技科室應按臨床要求進行“危急值”修改，并將臨

床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。

三、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。

各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立“危急值”報告登記本,

對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

四、質控與考核

（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人

人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖?/p>

要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保

制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，納入科室醫(yī)療質量

考核。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告

制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患

者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制

度持續(xù)改進的具體措施。

臨床用血審核制度

根據(jù)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管

理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結

合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。

1、輸血管理

①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作,三統(tǒng)一’即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)

一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)

生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購

買的血液（包括血液制品）。轉院攜帶的血液經過醫(yī)務部辦理申

報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。

②每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預約血

情況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（AB0血型、Rh（D）血型、

血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、

梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、

可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者

和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同

意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸

血應報備案記入病歷。

③由經治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根

據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批

者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，

需經輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準(急診用血

除外)，但事后要補辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。將《臨

床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10

點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備

血。

⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫(yī)生負責采血過

程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、

術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負

責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，

到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格

血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸

血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經治醫(yī)生應向

患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必

須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單,

并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試

管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有

涂改)，采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣

與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括AB0血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型

相符，才能發(fā)出報告。

②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血

樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh

血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白

細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填

寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要

求才能入庫。

②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。

③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣

培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā)血

①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科

室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準

確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸血

①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項

內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方

可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符,

再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告

單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。

輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加

入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前

后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時,

輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)

輸注。

⑤輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調整輸血速度。并

嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現(xiàn)異常情況應及時處理，停止

輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶

救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科,

輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告

單貼在病歷中存檔。

首診負責制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師

對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢

查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提

出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及

時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及

需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。

如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)

務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師

應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉

院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請

報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相

關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、

任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)

院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。

7、醫(yī)務部負責首診負責制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。

死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內進行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，

同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,

然后保留于病歷中。

③凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如

不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁,是否同意尸檢'欄內進行簽

字。

2、參加人員

①一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組

全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關

的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。

3、討論內容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、

死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序

①經治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情

的演變、搶救經過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因

進行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容

經整理后，以'死亡病例討論記錄'的形式置于病歷中，帶組主

治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

新技術新項目準入制度

一、為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質

量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關

法律法規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。

二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準

入制度。

三、新醫(yī)療技術分為以下三類

1、探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使

用的新技術。

2、限制使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備

一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。

3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用

外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成

熟的醫(yī)療技術。

四、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外

先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技

術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障

公民健康不相適應的技術。

五、醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并

提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限

制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探

索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技

術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關

的咨詢工作。

六、新技術包括下列具體項目

1、使用新試劑的診斷項目；

2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；

3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；

4、生物基因診斷和治療項目；

5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

6、組織、器官移植技術項目；

7、其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。

七、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展

的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認

其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實

事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、

人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫，新技術、

新項目申請表'交學術委員會審核和集體評估。

1、科室新開展一般診療技術項目只需填寫，申請表’向學術委員

會申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由學術委員

會組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務

科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

2、申請開展一般診療技術必須提交以下有關材料：

①項目申請書；

②可行性研究報告；

③國內外相關技術資料集檢索報告；

④具體設施方案；

⑤醫(yī)務人員專項技術培訓合格證明；

⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。

3、申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：

①醫(yī)療機構基本情況（包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備

和技術條件等）以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師

資質證明以及技術人員情況；

③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；

④擬開展探索使用技術項目的可行性報告；

⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。

4、探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報：

①受理申報后由學術委員會進行形式審查；

②首先由學術委員會依據(jù)相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技

術評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫(yī)務科組織學術委員

會專家評審，并出具技術評估報告；

④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)

務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

八、醫(yī)院學術委員會職責：

1、醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度

定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。

2、按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要

求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè),

由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務

科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

3、學術委員會組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經改科等職

能部門，參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報

表上報物價局。

4、醫(yī)院學術委員會負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理,

包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助

培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難

等。

九、各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目

報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加

人員，填寫相關申請材料?？剖裔t(yī)療新技術管理小組組織并督促

醫(yī)療技術按計劃實施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術

順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨

時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術

交流，及時總結和提高。

十、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同

意并書面簽名備案。

十一、申報醫(yī)療新技術成果獎：

1、申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫

新技術、新項目評選申報表，上報學術委員會參加醫(yī)院年度評比。

申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、

完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國

內外及省內應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域

全國知名專家的意見說明等。

2、學術委員會每年底對已經開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組

織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審,

對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

3、學術委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組

織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經

濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結

論。

十二、違反本辦法規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技

術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細

則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。

十三、違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。

十四、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度

相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)

行。

十五、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)

療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療技術管理制度

第一條為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管

理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保

障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，結

合我院實際，特制定本制度。

第二條本制度所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診

斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、

減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診

斷、治療措施。

第三條醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、

經濟、符合倫理的原則。

第四條根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，醫(yī)療技

術分為三類：

1、第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常

規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)療機

構自行制定目錄并嚴格進行管理。

2、第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問

題或者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)

療技術。

3、第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，

需要經衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術：

（-）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。

第五條我院的醫(yī)療技術臨床應用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委

員會負責。

第六條各科室不得在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)

療技術。

第七條一類技術經醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會審核批準。在開展

第二類醫(yī)療技術前，應當經醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構

審核，經上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。開展三

類技術和高風險技術須具有衛(wèi)生行政部門批準文獻。

第八條各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當

提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：

1、醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應

科室設置情況；

2、開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；

3、該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、

禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、

評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及

療程比較等；

4、開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注

冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條

件、風險評估及應急預案；

5、本機構醫(yī)學倫理審查報告；

6、其他需要說明的問題。

第九條開展通過臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術，經相應的

衛(wèi)生行政部門審定后30日內到核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術登記。經登記后醫(yī)

療機構方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。

第十條新批準開展的第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術，在2

年內須每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告

臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效

果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

第十一條醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當

立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)

許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：

1、該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及

其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；

3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果：

4、該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；

5、該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把

醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,

要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量

管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委

員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員

會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，

職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提

供決策依據(jù)。

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質

量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與

制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；

2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、

評價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管

理工作。

2.5各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相

應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工

作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,

能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理

與質量的危機管理，

3.2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指

標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)

節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量

和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級

護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、

術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管

理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高

全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作

規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須

人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，

定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改

進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工

的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質

量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》

指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范

對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)

改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)

療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐

步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑只能由在我院注冊、具備處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達,

并由本人用藍黑或黑色水筆親自簽署全名，代簽或不簽名者一律

無效。

二、醫(yī)師未查看患者不得下達醫(yī)囑。

三