XXXX省城市市政公用事業(yè)

經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表

企業(yè)名稱：

填表日期：年月日

山東省建設(shè)廳制

填表說(shuō)明

一、本表用于市政公用事業(yè)經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)。

二、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。

三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐步填寫，不得有空項(xiàng)。

四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬(wàn)元、%保留一位小數(shù)外，

其余均為整數(shù)。

五、表中帶□位置用J選擇填寫。

六、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4(21OX297mm)型

紙。

七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

企業(yè)章程；企業(yè)法人代表和安全、技術(shù)、經(jīng)營(yíng)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的任職

文件、職稱證、身份證；企業(yè)經(jīng)營(yíng)、管理、服務(wù)規(guī)章制度，安全管

理制度，事故應(yīng)急預(yù)案和事故搶險(xiǎn)搶修預(yù)案；企業(yè)擁有的工程技術(shù)

和經(jīng)濟(jì)管理人員的職稱證書、社會(huì)保險(xiǎn)憑證，企業(yè)關(guān)鍵和需持證上

崗人員上崗證書、社會(huì)保險(xiǎn)證明；專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的企業(yè)驗(yàn)資報(bào)告；

為保證企業(yè)正常運(yùn)行，保證產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量所必須配備的檢測(cè)儀器、

設(shè)備，搶修機(jī)械的購(gòu)置憑證；根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)，需要出具的其他證

件、資料?！钡捻樞蚍謨?cè)裝訂。

企業(yè)法定代表人聲明

本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，

本企業(yè)此次填報(bào)的《XXXX省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表》及

附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是

真實(shí)有效果的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)懲的違法行為，此次

資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及

其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予處罰。

（公章）

企業(yè)法定代表人：（簽名）

年月日

一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

企業(yè)注冊(cè)地址

省地區(qū)（市）縣（區(qū)、市）

企業(yè)詳細(xì)地址

街（路、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)（村）郵政編碼

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

企業(yè)類型建立時(shí)間年月日

聯(lián)系電話傳真

法定代表人職務(wù)職稱

企業(yè)經(jīng)理職務(wù)職稱

技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱

企從業(yè)人員年末人數(shù)人；年末離退休人員人

業(yè)

從業(yè)人員年平均人數(shù)人；其中：管理人員人

從

工

業(yè)有中專以上學(xué)歷人總數(shù)人

程

人

有職稱人員人技其中：中級(jí)職稱人

員

術(shù)

狀

其中：中級(jí)職稱人人高級(jí)職稱人

況

員

高級(jí)職稱人聘用退休技術(shù)人員人

注冊(cè)資本萬(wàn)元實(shí)收資本萬(wàn)元

資產(chǎn)總額萬(wàn)元國(guó)有資本萬(wàn)元

固定資產(chǎn)萬(wàn)元法人資本萬(wàn)元

企流動(dòng)資產(chǎn)萬(wàn)元個(gè)人資本萬(wàn)元

業(yè)負(fù)債總額萬(wàn)元港澳臺(tái)商資本萬(wàn)元

財(cái)凈資產(chǎn)萬(wàn)元外商資本萬(wàn)元

務(wù)企業(yè)總收入萬(wàn)元固定資產(chǎn)折舊額萬(wàn)元

生利潤(rùn)總額萬(wàn)元?jiǎng)趧?dòng)者報(bào)酬萬(wàn)元

產(chǎn)所得稅萬(wàn)元生產(chǎn)稅凈額萬(wàn)元

經(jīng)

凈利潤(rùn)萬(wàn)元營(yíng)業(yè)利潤(rùn)萬(wàn)元

營(yíng)

凈資產(chǎn)收益率%資產(chǎn)負(fù)債率%

狀

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)用固定資產(chǎn)原值萬(wàn)元資本保值增值率%

況

生產(chǎn)能力噸/日公交車輛臺(tái)數(shù)標(biāo)臺(tái)

設(shè)

勞動(dòng)生產(chǎn)率人/噸人車比人/車

備

服務(wù)人口萬(wàn)人公交線路條數(shù)條

管網(wǎng)長(zhǎng)度公里公交線路長(zhǎng)度公里

上年供水（污水、萬(wàn)噸上年總營(yíng)運(yùn)公里

垃圾處理）量里程

注：1.企業(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)以企出［最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn);2.企業(yè)類型按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。3.本表所

有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng),

如無(wú)內(nèi)容填寫應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“無(wú)”表示。

企業(yè)簡(jiǎn)介

注；本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)

三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖

四、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動(dòng)電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡(jiǎn)

歷

本人簽字：年月0

注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動(dòng)電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡(jiǎn)

歷

本人簽字：年日

注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

六、企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動(dòng)電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡(jiǎn)

歷

本人簽字：年月日

注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

七、企業(yè)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動(dòng)電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡(jiǎn)

歷

本人簽字：年月0

注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

八、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單

序號(hào)姓名學(xué)歷職稱身份證號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間/院校專業(yè)

注：1.本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫。2.本名單可復(fù)制另頁(yè)。

九、持證上崗人員名單

序號(hào)姓名身份證號(hào)碼專業(yè)級(jí)別證書編號(hào)

注：本表可復(fù)制加頁(yè)。

十、企業(yè)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)許可類別、等級(jí)和行政主管部門審批意見

本企業(yè)申請(qǐng)口供水口污水處理口垃圾處理□公交級(jí)企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可

法定代表人簽字：（公章）

年月日

縣（市）級(jí)建設(shè)行政主管部門審查意見

經(jīng)審查，該企業(yè)申