與室性心律失常有關(guān)的

輔助檢查的評價治療室性心律失常(VentricularArrhythmia,VA)

主要目的：預(yù)防心源性猝死（SCD）與VA有關(guān)的輔助檢查的共同目的：篩選出有SCD危險者

————嚴(yán)密隨訪

————進(jìn)一步檢查

————治療選擇為什么學(xué)者們熱衷于開發(fā)無創(chuàng)性預(yù)測SCD的檢測指標(biāo)？

SCD發(fā)生率居高不下——

美國400，000/年；中國？

絕大部分SCD無預(yù)告——

死于SCD的病人中僅2~3%

有持續(xù)性VT/VF等事件病史心內(nèi)電生理檢查（EPS）——

有創(chuàng)，難以作為篩選手段預(yù)測SCD所用的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)

檢測指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)（陽性）左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤30%

長程心電圖（Holter)出現(xiàn)非持續(xù)性室速NSVT

平均RR＜700ms

體表晚電位（LP）QRS＞120ms,under40uv≥40ms，

Last40ms＜20uv

心率變異性（HRV）SDNN＜70ms

頸動脈竇敏感性（BRS）RR延長≤3.0ms/mmHg

QT離散度（QTd)＞70ms,＞100ms?

T波電交替（TWA）幅差≥1.9uV，交替率≥3

T.Klingenheben,LancetVol.336;2000常規(guī)及長程心電圖的評價

出現(xiàn)復(fù)雜性室性期前收縮（PVC）（多源、成對、成串），NSVT，特別是伴有明確的缺血性ST段改變者，對預(yù)測發(fā)生持續(xù)性VT/VF的評價是肯定的。

RonT的PVC（Lown,sⅤ級）只有在急性心肌缺血時出現(xiàn)方可視為高危PVC。即使多次Holter未發(fā)現(xiàn)上述復(fù)雜性PVC或NSVT也不能表明沒有猝死的危險。

運(yùn)動實驗誘發(fā)VA的評價運(yùn)動誘發(fā)單源PVC不具有預(yù)后判斷價值。有器質(zhì)性心臟病者運(yùn)動誘發(fā)復(fù)雜性PVC或

NSVT應(yīng)視為發(fā)生惡性VA的危險指標(biāo)。冠心病人運(yùn)動誘發(fā)持續(xù)性VT/VF常提示為三支冠脈嚴(yán)重病變。對兒茶酚胺敏感的特發(fā)性VT或某些LQTS

有特殊診斷價值。重復(fù)性差不能作為評價藥敏的指標(biāo)。心室晚電位（LP）的評價反映心肌組織結(jié)構(gòu)不均一性，理論基礎(chǔ)無可非議，經(jīng)心外膜及心內(nèi)膜直接標(biāo)測結(jié)果明確可靠。體表標(biāo)測與直接標(biāo)測結(jié)果相差太大，有內(nèi)在固有缺陷及儀器操作等外在因素干擾。心肌梗死后LP陽性者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，LP陰性者不能認(rèn)為是“安全”的。特發(fā)性VT、LP絕大多數(shù)為陰性，如出現(xiàn)陽性應(yīng)進(jìn)一步檢查。心率變異性（HRV）分析的評價從檢測自主神經(jīng)的功能狀況預(yù)測SCD危險性，理論上是一個新的突破。對心肌梗死后及糖尿病人HRV↓預(yù)測SCD危險性增高的評價已被公認(rèn)。但總體看來特異性、敏感性和陽性預(yù)測值尚太低——分析方法尚有很大缺陷

——分析儀器硬、軟件要求不達(dá)標(biāo)。非線性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。QT離散度（QTd）的評價

關(guān)于QTd的立論依據(jù)存在著爭鋒相對的爭論支持派：

1990年Day等在前人研究心表及體表單極標(biāo)測結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定體表12導(dǎo)心電圖上各導(dǎo)聯(lián)間的QT差異直接反映心室肌水平空間（局部）復(fù)極差異。因此可作為預(yù)測惡性VA的定量指標(biāo)。

反對派：

QTd的產(chǎn)生是同一個T向量環(huán)在不同導(dǎo)聯(lián)上投影的變化，不能反映局部心肌之間的差異。QTd的立論依據(jù)是違背體表心電圖產(chǎn)生的向量投影原理的。

PM.Rautahaju發(fā)表評論認(rèn)為：“QTd

的應(yīng)用是90年代心電學(xué)上的一個最大的錯誤?！盦Td存在的事實不容否定90年代以后有大量的文獻(xiàn)報告，絕大多數(shù)是持肯定態(tài)度的，對有惡性VA傾向者與正常人比較

QTd確實有明顯延長。拋開理論上的爭論，面對QTd存在的事實，

Malik對此作了一個客觀的注解：“QTd不能反映心肌區(qū)域不均一性，而是一個反映心肌整復(fù)極異常的十分粗略的量化指標(biāo)?！?/p>

QTd目前尚不能應(yīng)用于臨床迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)的測量方法，T波終點(diǎn)判斷尤為困難尚無公認(rèn)的正常值其異常值的敏感性和特異性均太低有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)說尚有爭議迄今尚無以死亡為終點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論

Maliketal.JACCVol,36,2000檢測心肌復(fù)極異常的其他無創(chuàng)指標(biāo)QTd不是一個理想指標(biāo)T軸變化T波下面積離散T波形態(tài)離散尚在研究中R-T總余弦函數(shù)T波電交替TWA（TWaveAlternans)經(jīng)

FDA批準(zhǔn)已可用于臨床T波電交替（TWA）試驗唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于臨床的預(yù)測SCD危險的無創(chuàng)檢測方法。FDAClearsCambridgeHeart,sAlternansTestastheFirstNon-InvasiveCardiacDiagnosticTooltoIdentifyPatientsatRiskforSuddenCardiacEvents.FDA-ClearedLebling510(K)#983102Bedford,MA-Aprial14,1999.TWA簡介T波電交替（TWaveAlternans)特指竇性心律時，心電圖上T波形態(tài)、振幅、極性的逐搏交替變化。肉眼可見的ECG上的TWA在20世紀(jì)初已被發(fā)現(xiàn)并已認(rèn)識為VT/VF、SCD的先兆。1981年Adam等首先報告在發(fā)生惡性VA患者體表ECG上可記錄到肉眼不可見的微伏級TWA。1988年Swith等首先建立了spectral方法檢測微伏級TWA1994年Rosembaum等應(yīng)用心房起搏選擇適當(dāng)頻率首先在臨床上應(yīng)用TWA試驗研究其對SCD的預(yù)測價值。1997年Zabel等摒棄了心房起搏，進(jìn)一步完善了檢測方法，在運(yùn)動實驗中檢測TWA。此后有較多設(shè)計嚴(yán)密、終點(diǎn)明確的臨床研究確立了TWA的VT/VF、SCD的預(yù)測價值而獲FDA批準(zhǔn)應(yīng)用。TWA與EPS對比實驗83例行EPS者先行TWA檢測并隨訪20個月TWA預(yù)測EPS結(jié)果敏感性及特異性均為80%20個月無心律失常TWA（+）者為19%

（-）者為94%其預(yù)測價值等于甚至超過EPSTWA與其他無創(chuàng)指標(biāo)比較

Hohnloser,etal.JCardiovascElectrophysiol1998;9:1258-68.95例ICD植入者術(shù)前行TWA及各項無創(chuàng)檢測隨訪18個月以ICD首次識別VA事件并執(zhí)行治療為終點(diǎn)結(jié)果：僅僅TWA及LVEF有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測價值，前者危險度為2.5P=0.006;

后者危險度為1.4P=0.04.BRS,LP,HRV,Holter,QTd均無統(tǒng)計學(xué)意義

TWA大樣本研究337例行EPS者同時行TWA、LP檢測，隨訪14個月

原始終點(diǎn)為：

觸發(fā)ICD執(zhí)行治療的VT/VF、SCD

次級終點(diǎn)為：

VT事件＋任何原因死亡結(jié)果：ＴＷＡ預(yù)測價值優(yōu)于ＥＰＳ

ＴＷＡ的ＲＲ分別為：１０.９；13.9

ＥＰＳ的ＲＲ分別為：7.1;４.7ＬＰ的敏感性極低ＲＲ僅為４.５TWA測量方法儀器：CH2000SystemCambridgeHeartUSAMicro-VSensors多節(jié)段高分辨電極活動平板或踏車試驗儀方法：適當(dāng)運(yùn)動使HR處于105~110bpm

儀器自動采集信號進(jìn)行頻譜分析結(jié)果判斷:

陽性：TWA幅值差≥1.8uV

交替率（alternansratio)≥3

（噪音校正交替電壓/噪音幅度的標(biāo)準(zhǔn)差）TWA產(chǎn)生的機(jī)制

迄今未闡明已有深入到細(xì)胞、通道變化方面的研究

El-Sherif在LQT3

模型上跨室壁APD的研究表明T波的逐漸交替主要與中層心肌細(xì)胞

APD的長短交替有關(guān)，早搏刺激如果落在M

細(xì)胞的長APD周期的終末部（其時Endo及

Epi均已復(fù)極完畢）即可被阻滯而形成折返。

TWA的臨床應(yīng)用推薦方案

Costantinietal.PACE2000

IschemicCardiomyopathyNon-ischemicCardiomyopathy

GroupAGroupBGroupCGroupD

EF≤.40andEF≤.40andEF≤.40andEF≤.40andClassⅡ/ⅢCHFNSVTOtherriskfactorsClassⅡ/ⅢCHF---TWANoRxEPSTWANoRx--+-TWANoRxTWANoRxEPS