1膽結(jié)石的診斷和治療2解剖圖3膽管系統(tǒng)走向

肝內(nèi)毛細(xì)膽管匯合—小葉間膽管—肝段—肝葉膽管—

肝內(nèi)左、右肝管

肝總管+膽囊管匯合—膽總管—經(jīng)膽胰共同通道、壺腹部—注入十二指腸大乳頭（Oddi括約?。┏龈巍瓮庾蟆⒂腋喂堋慰偣?膽囊解剖概要--肝臟臟面膽囊窩內(nèi)--倒置梨形，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml,收縮15ml，充盈90ml--底、體、頸三部分，頸部連膽囊管--膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層--頸上部呈囊性膨大，稱(chēng)Hartmann袋（膽囊結(jié)石嵌頓部位）5膽總管解剖概要--長(zhǎng)7～9cm--直徑0.6～0.8cm--十二指腸上段十二指腸后段

胰腺段十二指腸壁內(nèi)段6膽汁生理功能

--乳化脂肪：幫助脂肪消化

--協(xié)助脂溶性維生素吸收

--抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素形成

--刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)

--中和胃酸

7膽囊的生理功能--濃縮、儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁5-10倍--排出膽汁--分泌粘液20ml/h，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜8膽囊三角

--又稱(chēng)Calot三角、卡洛氏三角、膽囊動(dòng)脈三角--解剖學(xué)上由膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域，稱(chēng)為膽囊三角--正常解剖情況下發(fā)自肝右動(dòng)脈的膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，常見(jiàn)膽囊頸部淋巴結(jié)膽囊三角9膽囊三角

臨床解剖主要標(biāo)志，行膽囊切除時(shí)在該三角內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈并加以結(jié)扎切斷，要辨認(rèn)清楚而不可傷及較粗的肝右動(dòng)脈，以免發(fā)生出血或結(jié)扎而引起右半肝缺血。膽囊動(dòng)脈常發(fā)生變異，應(yīng)特別予以注意。該三角區(qū)域是外科手術(shù)極易發(fā)生誤傷的部位。

膽囊三角10oddi括約肌--膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周?chē)沫h(huán)形平滑肌一起合稱(chēng)為Oddi括約肌--又稱(chēng)膽胰壺腹括約肌--作用：控制膽汁和胰液排放

進(jìn)食時(shí)Oddi括約肌松弛膽汁和胰液流入十二指腸

不進(jìn)食時(shí)Oddi括約收縮，關(guān)閉其圍繞的管道oddi括約肌11膽結(jié)石分類(lèi)1.膽固醇結(jié)石3.混合性膽結(jié)石2.膽色素結(jié)石12膽固醇結(jié)石

--占50%，膽固醇為主，80%膽囊內(nèi)，亦稱(chēng)代謝性結(jié)石--呈白黃、灰黃、黃色，質(zhì)硬，多面體、圓形或橢圓形，表面光滑或呈顆粒狀--X線(xiàn)多不顯影13膽色素結(jié)石--占37%，膽紅素鈣為主，75%膽囊內(nèi)--黑色素結(jié)石外觀不定型，質(zhì)地堅(jiān)硬而表面光滑，主要成分為色素聚合物、磷酸鈣以及硫酸鈣，常發(fā)生在膽囊內(nèi)--膽色素鈣常呈棕黃色小顆粒狀，質(zhì)地松軟，主要成分有膽色素鈣、脂肪酸鈣以及膽固醇，松軟不成形稱(chēng)為泥沙樣結(jié)石（膽沙），常發(fā)生在膽管內(nèi)--X線(xiàn)多不顯影14混合性膽結(jié)石

--占6%，60%膽囊內(nèi)--主要膽固醇、膽色素及鈣鹽等混合而成--外形呈多面角形，表面光滑，呈深綠色或棕黃色顆粒，往往數(shù)目較多，排列整齊，其切面多呈環(huán)層狀。--X線(xiàn)常顯影151.膽囊結(jié)石2.膽管結(jié)石

-肝內(nèi)膽管結(jié)石

-肝外膽管結(jié)石結(jié)石發(fā)生部位不同分類(lèi)16膽囊結(jié)石--發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石--常與膽囊炎并存--男:女=1：3--主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)征有癥狀的膽石膽囊炎。無(wú)癥狀的膽囊多發(fā)性結(jié)石。無(wú)癥狀的膽囊單發(fā)結(jié)石，大于2.5cm。萎縮性膽囊結(jié)石。Mirizzi綜合征。膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并胰腺炎。17膽囊結(jié)石并發(fā)癥處理急性膽石性膽囊炎：

膽絞痛，莫非氏征陽(yáng)性，發(fā)熱，血白細(xì)胞增高。慢性結(jié)石性膽囊炎:

進(jìn)食油膩食物后，腹部飽脹不適，隱痛，常被誤診為“胃病”，向右肩胛區(qū)放射，B超提示膽石膽囊炎。膽源性胰腺炎：

膽石是引起急性或復(fù)發(fā)性胰腺炎常見(jiàn)原因。以腹痛為主，疼痛反射至左肩和腰背部，B超提示膽石膽囊炎，CT：急性胰腺炎，膽石膽囊炎。血尿淀粉酶增高。治療：三鏡聯(lián)合

18膽囊結(jié)石并發(fā)癥處理繼發(fā)性膽總管結(jié)石：

膽囊結(jié)石→排入膽總管，患者腹痛，高熱寒戰(zhàn)，黃疸。MRCP。治療：1、膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。2、EST+LC。Mirizzi綜合征膽囊內(nèi)瘺膽囊癌19膽囊結(jié)石外科治療膽囊切除小切口膽囊切除LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))單孔，多孔（95%-98%）保膽囊取石手術(shù)（1%-5%）20膽囊結(jié)石的外科治療過(guò)年過(guò)節(jié)往往是膽囊炎、膽絞痛的高發(fā)時(shí)機(jī)。很多胃口好的人喜歡大魚(yú)大肉，暴飲暴食，還有的人會(huì)在冬季進(jìn)補(bǔ)，膽汁分泌過(guò)多，變得濃稠，容易結(jié)晶引起膽囊炎，膽結(jié)石。有些人冬季不喜歡運(yùn)動(dòng)，常常邊玩手機(jī)電腦邊吃零食，長(zhǎng)期久坐不運(yùn)動(dòng)，妨礙膽汁酸的吸收，導(dǎo)致膽固醇沉積，形成結(jié)石。還有的人，天冷喜歡睡懶覺(jué)，不吃早餐，影響膽囊收縮，膽結(jié)石形成較快。21膽囊結(jié)石外科治療膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素：

1、膽囊結(jié)石往往伴有慢性膽囊炎。2、膽囊結(jié)石滑落到膽囊管，導(dǎo)致膽囊管梗阻時(shí)，會(huì)出現(xiàn)膽絞痛，部分病人可引起化膿性膽囊炎，帶來(lái)劇烈腹痛，發(fā)熱，黃疸等癥狀。因?yàn)槟懝芘c胰腺臨近，兩個(gè)重要器官的出口在一起，若結(jié)石掉入膽管，不僅可能導(dǎo)致梗阻，還可能引起急性胰腺炎，病情變得兇險(xiǎn)。個(gè)別病人還會(huì)在慢性膽囊炎基礎(chǔ)上發(fā)生癌變，而出現(xiàn)膽囊癌或膽管癌。膽結(jié)石慢性膽囊炎也會(huì)影響到肝臟功能。有的人可能會(huì)認(rèn)為，自己膽囊結(jié)石較小，不會(huì)影響到什么，但事實(shí)上并不是結(jié)石越小越安全，臨床證明，結(jié)石直徑在5mm-8mm時(shí)，更容易將膽管堵死，導(dǎo)致急性胰腺炎。22膽囊結(jié)石外科治療膽石膽囊炎如果具備了手術(shù)指征，就必須盡早消除隱患，也包括我們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的高度信心，目前微創(chuàng)方法治療膽石癥技術(shù)已經(jīng)成熟，可以輕松的摘除膽囊，創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)很快，基本不留疤痕。有人擔(dān)心膽囊切除了，會(huì)不會(huì)影響人體健康？膽囊是人體內(nèi)具有一定作用的，但并非必不可少的器官，手術(shù)切除膽囊后，患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間調(diào)整恢復(fù)，可以獲得自身的調(diào)節(jié)代償，即通過(guò)膽總管的代償性擴(kuò)張，有效的維持機(jī)體正常生理功能。當(dāng)然，最好是不要有病，要在日常生活中，預(yù)防膽囊結(jié)石，膽囊炎的發(fā)生。23膽囊結(jié)石的治療無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石?。喝绮痪邆涫中g(shù)指征，不必實(shí)行膽囊切除術(shù)，只要平時(shí)注意清淡飲食，注意休息即可。一旦發(fā)作或出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，應(yīng)立即行膽囊切除術(shù)。具有高危因素的如兒童、合并糖尿病等無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石病人，應(yīng)選擇預(yù)防性切除。24膽囊結(jié)石外科治療LC手術(shù)簡(jiǎn)介（mp4）25復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石成因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，反復(fù)手術(shù)（3-5次）是經(jīng)常的事，單一的手術(shù)方式往往達(dá)不到很好的效果。筆者經(jīng)過(guò)二十余年的臨床研究，采用肝段（葉）切除聯(lián)合膽腸Roux-en-Y吻合附加抗反流裝置，既清除病灶，又解除狹窄，同時(shí)建立通暢引流，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證明，是一種有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法。

治療原