社區(qū)常見健康問題的

中醫(yī)辨證思維

1一、社區(qū)常見健康問題的基本特征

隨著社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展，生活水平和醫(yī)療保健水平提高，社區(qū)疾病譜發(fā)生顯著變化，環(huán)境、壓力、生活節(jié)奏，不良生活習慣均帶來了新的健康問題，社區(qū)常見健康問題也有了時代特征。21、多于早期未分化階段：在健康問題的早期階段，大多數(shù)病人只有一些輕微的癥狀和不典型的體征，或者個人只是在整體上感覺病了，還未出現(xiàn)明確的癥狀和體征，有時個人表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、夫妻關(guān)系緊張、記憶力減退等。32、伴隨大量的心理、社會問題：無論是急性傳染病，還是各種慢性病，在社區(qū)中出現(xiàn)的時候，既不是純生物性的，也不是純心理社會性的，而是生物、心理、社會諸因素交互作用的復合物。中醫(yī)整體觀認為五臟一體，形與神俱，充分認識到軀體與精神之間的相互作用及其機制。43、疾患的分科不明確：由于社區(qū)健康問題多處于早期未分化階段，往往涉及多個器官、系統(tǒng)，與多種因素有關(guān)，難以確定問題的性質(zhì)和所屬的?？啤ＴS多急性疾病是一過性的，未等明確診斷或未經(jīng)任何處理便已度過了急性期。還有一些疾病是自限性的，未經(jīng)治療便自愈了。54、慢性疾患出現(xiàn)的頻率較高：慢性疾患常常占據(jù)社區(qū)疾病譜的前幾位，慢性病患者需要連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，他們就診頻繁，涉及廣泛的心理、社會問題，而且，社區(qū)、家庭是其治療、康復的最佳場所。對于慢性病患者來說，重要的不是如何去除癥狀、治愈疾病，而是如何預(yù)防疾病的發(fā)展，如何帶著癥狀或疾患生活，如何適應(yīng)環(huán)境的變化。65、具有很大的變異性和隱蔽性：不同社區(qū)的健康問題存在很多差異，病人及其家庭之間的差異也非常大，以至于對每一個病人、每一個家庭，全科醫(yī)生都要采取與之相應(yīng)的策略，因此，全科醫(yī)生解決問題的策略和方法應(yīng)該具有足夠的適應(yīng)性，以便應(yīng)對任何變異程度的健康問題。76、問題的原因和影響都是多維度的和錯綜復雜的：涉及到生物、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭社區(qū)、社會、文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。8二、中醫(yī)辨證思維1、什么是辨證？概念：所謂“證”是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，能夠反映出疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀能更全面、更深刻、更準確地揭示出疾病的發(fā)展過程和本質(zhì)。9

所謂“辨證”，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料，癥狀和體征，通過分析綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，從而概括、判斷為某種性質(zhì)證候的過程。102、辨證和辨?。坎〖醇膊?，指有特定的病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)病規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整的異常生命過程。辨病是指根據(jù)疾病的主要表現(xiàn)和特征，來確定疾病病名的過程。辨病是辨別疾病的一般規(guī)律，辨證是辨別疾病的具體規(guī)律，辨病是辨證的基礎(chǔ)，辨證是辨病的深入。兩者必須緊密結(jié)合才能使診斷更加全面、準確。可出現(xiàn)一病多證、一證多病。113、辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、病因辨證、體質(zhì)辨證。124、辨證程序

分診察和辨證。

具體內(nèi)容有：診察、議病、辨性、定位、求因、度勢、明本。

13(1)診察

診察：醫(yī)者應(yīng)用四診全面而系統(tǒng)地收集病人提供的癥狀及與病癥1)需遵循“四診合參”原則。2)應(yīng)具備對癥狀的認識和鑒別能力。其主要包括：A類似癥狀的鑒別；B癥狀真?zhèn)蔚淖R別。14議?。?/p>

1)議病人的一般情況：性別、年齡、體質(zhì)、居住環(huán)境、生活習慣、心境。2)議病人的主癥情況：A議病邪：審議致病因素以及所形成的病癥性質(zhì)。邪氣主要有：風、寒、暑、濕、燥、火、痰、食、蟲、毒十二種。B議病性：審議病癥的寒熱虛實性質(zhì)。15

臨證中決定疾病性質(zhì)的主要因素，仍以病邪屬性和正氣盛衰為核心，疾病性質(zhì)是以寒熱虛實的形式顯示出來的。疾病的寒熱性質(zhì)，主要取決于病邪的屬性和人體陰陽的偏盛、偏衰，且與地理環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、正氣強弱，病邪多少有一定關(guān)系。疾病的虛實性質(zhì)，主要反映了病癥發(fā)展過程中人體正氣的強弱與致病病邪的盛衰以及二者相互抗爭的狀態(tài)。

16C議病位：審議病癥的病變部位。

病位指病變的不同分類，具體包括：身形位置、經(jīng)絡(luò)臟腑、氣血等。

將辨部位落實到臟腑氣血，是一種執(zhí)簡馭繁的捷徑。17D議病勢：審議病癥在演變過程中的發(fā)展趨勢。

審議病勢主要從體內(nèi)正邪交爭兩方面力量的對比，體質(zhì)或臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣候環(huán)境，情志狀態(tài)，辨證論治的當否，方藥配伍是否合理，病人的攝養(yǎng)或病后調(diào)護等方面加以考慮。病癥傳變形式，臨證常見有表里出入，上下互傳，虛實轉(zhuǎn)換，寒熱更替。

18(2)辨證：

1)辨病因：

首先從病因上分清外感和內(nèi)傷。外感病和內(nèi)傷病：外感病用六經(jīng)辨證，或用衛(wèi)氣營血、三焦辨證；內(nèi)傷病則用五臟辨證，即臟腑辨證。

192)辨病位：確定病癥發(fā)生的部位。

A表里定位：表里標示著疾病病位的深淺、病情的輕重和病變的趨勢。B上中下定位：上部、中部、下部、三部同病C臟腑定位：五臟、六腑、奇恒之腑。D經(jīng)絡(luò)定位：十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈

203)辨病勢：辨識和預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展的趨勢或趨向，稱為度勢，或定向。

A六經(jīng)傳變規(guī)律的揣度：傳、不傳、合病、并?。辉浇?jīng)傳、誤下傳、表里傳、首尾傳。王好古認為，太陽病進一步發(fā)展，可以有六種傳變形式：傳膀胱為傳本，傳陽明為循經(jīng)傳，傳少陽為越經(jīng)傳，傳少陰為表里傳，傳太陰為誤下傳，傳厥陰為循經(jīng)得度傳。21B衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律的揣度：一般規(guī)律是由衛(wèi)而氣而營而血。又因感邪有輕重，體質(zhì)強弱之異，夾濕兼痰之別，診治失誤以及發(fā)病又有新感、伏氣和新感引動伏氣三種不同情況。傳變可出現(xiàn)：初起即見氣分證候；有衛(wèi)分受邪，不傳氣分，而逕直傳入營分；有長期稽留氣分；更有衛(wèi)、氣、營、血各個階段證候交叉出現(xiàn)而呈衛(wèi)氣同病，氣營兩燔等。22C三焦傳變規(guī)律的揣度：上焦病不治則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。D臟腑傳變規(guī)律揣度：所勝太過，相乘所不勝；所勝不及，為所不勝反侮。

234)辨病性：辨別疾病的性質(zhì)和屬性，稱為定性。

A辨陰陽寒熱虛實B辨氣血：氣虛證、氣滯證、氣逆證、血虛證、血瘀證

5)辨病機：病機是分析綜合疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機理，病機包括：病因、病位、病勢、病性等各項內(nèi)容。

246)辨病癥：病證多有主癥、病因、病位等一個或幾個因素而定，這些病證有的以癥狀命名，如發(fā)熱、浮腫、泄瀉；有的以病命名，如痹、痿、厥；有的以證命名，如太陽證、哮喘證、濕溫證。

255、辯證思維熬一夜損耗陽氣？耗傷陰精？老人吃煎炸食品咽喉痛，喝加多寶合適嗎？為什么有些胖子血脂正常？瘦者卻血脂高？糖尿病病人身體缺糖，對嗎？知其然亦要知其所以然。26首抓主癥主癥是辨證的要點、治療的重心。主癥多在一般問訊病人何處不適時的第一句回答中出現(xiàn)，既是病人希望你解決的主要問題，也是常見疾病的主要問題，如胃痛、頭痛;二是在證中找主癥，如病人反映心煩、心慌、頭暈、耳鳴、入睡難，顯然失眠是其主癥;三是病人不知道什么是主癥，醫(yī)者多費心思，盡量找出主癥與主因。27辨準病性辨別疾病的性質(zhì)，實際上就是辨疾病的寒熱虛實。如胃脘痛者，病位在胃，喜溫為寒，喜按為虛，合而辨之，脈沉遲無力，其沉主里，其遲主寒，無力主虛，合而辨之，謂里虛寒證。28辨證中證證中有證。如胃腸不適病人，既有寒凝氣滯型胃脘痛，又有腎陽虛之五更瀉。一為新病，一為久病;一為實證，一為虛證;一在上腹，一在下腹;一以溫散，一以溫補。故選方既選良附丸主治胃痛，又選四神丸兼顧泄瀉。待胃脘痛愈，又在主選四神丸的基礎(chǔ)上合理中湯治療五更瀉。故辨證之中，一定要注意證中之證。只有掌握好兩個證型之間的聯(lián)系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之機。29辨證外證是指臨床表現(xiàn)中有兩個系統(tǒng)以上的疾病證候群。如內(nèi)科證候、婦科證候、五官科證候同時并存。其辨證原則是在先治某一系統(tǒng)疾病的證候時，一定要兼顧其他疾病的證候，尤其是在主辨證候與兼顧證候病性不一致或相反時，更要注意其錯雜、繁雜的特點。如胃脘為虛寒、腸道為濕熱、咽喉為實火，在多證并存、證外有證的情況下，一定要統(tǒng)籌兼顧，主次分明。30恒動辨證辯證是運動的、變化的、發(fā)展的，不是靜止的、一成不變的。同一疾病的不同階段可表現(xiàn)不同的癥。如濕熱帶下，應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療后，帶量減少，帶色由黃變白，帶質(zhì)由稠變稀，帶味已輕，瘙癢已除，說明濕熱病邪已輕。此時是效不更方，守方守法，繼續(xù)按肝經(jīng)濕熱鞏固治療，還是根據(jù)現(xiàn)有的帶白、質(zhì)稀癥狀，按肝虛帶下論治?要靠醫(yī)生的經(jīng)驗，結(jié)合體質(zhì)辯證，臨證靈活掌握。31對于藥后有效的病人，要注意其服藥療程。如感冒、暑熱之證，病程短，療程亦應(yīng)短，多服藥3劑而愈，不必繼服。對于慢性病人，臨證或效不更方、或做些微調(diào)，使?jié)u治漸佳。有先服數(shù)劑療效很好，再服則效果不理想，要注意是藥應(yīng)變而未變之故，還是是病人自身因素，如飲食、起居、情志變化等影響所致。32逆向思維疑難，多次就診無效的疾患需注意逆向思維。善于總結(jié)前人經(jīng)驗教訓，尋找未被發(fā)現(xiàn)的線索和思路，反其道而行，注意要有依據(jù)。舉例：反復口腔潰瘍3年的30余歲男性患者。33三、常見病癥的中醫(yī)辨證思維舉例1、感冒（發(fā)熱）分清風寒風熱，區(qū)分風寒化熱。(1)《內(nèi)經(jīng)》認為治療熱病邪在表當發(fā)汗而愈；邪入里當瀉下而愈；余熱不盡當辨證施治。我認為尚有邪在半表半里，表現(xiàn)為寒熱往來的情況。34(2)治療上從發(fā)汗著手是其最好的切入點：①發(fā)熱初起：主癥為惡寒發(fā)熱無汗，以疏風解表發(fā)汗為法，方選麻黃湯或銀翹散加麻黃、桂枝等發(fā)汗之品；若為暑熱，則選白虎湯、新加香薷飲等加麻黃、桂枝等發(fā)汗之品；或兼化濕之品。但以發(fā)汗解表為主要目標。②寒熱往來：以和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)為法，方選小柴胡湯隨癥加減③病滿三日，主證為里熱腑實，表現(xiàn)為壯熱不退，便結(jié)難出，則選用白虎湯或大柴胡湯或大小承氣湯加減。35(3)治療中的注意事項：①體弱者發(fā)汗酌減，可輔助靜脈輸液或多喝溫水預(yù)防其津液耗傷太過。②在充分補足液體后再發(fā)汗可避免因體內(nèi)液體過少導致某些靜脈用藥突然相對濃度過高而造成肝腎功能損害。③使用瀉下藥可起到“急下存陰”的作用，但若已耗傷津液，宜注意同時固護津液，可配以養(yǎng)陰生津之品。④余熱不盡，發(fā)熱纏綿難愈，要分清是體質(zhì)虛弱還是濕熱內(nèi)困，辨證施治。⑤《內(nèi)經(jīng)》指出“助汗、養(yǎng)胃、補益精氣以及勿食肉食及過多進食”。因此，適當進食水谷，化生精氣，固護正氣，祛邪外出，是很好的輔助治療手段。362、咳嗽素問云。肺之令人咳。何也。五臟六腑。皆令人咳。非獨肺也。皮毛者。肺之合也。皮毛先受邪氣。邪氣以從其合也。其寒飲食入胃。從肺脈上至于肺則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪。因而客之。則為肺咳。肺咳之狀?？葎t喘息有音。甚則唾血。心咳之狀?？葎t心痛。喉中介介如梗狀。甚則咽腫喉痹。肝咳之狀?？葎t兩脅下痛。甚則不可以轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)則兩下滿。脾咳之狀。咳則右脅下痛。陰陰引肩背。甚則不可以動。動則咳劇。腎咳之狀?？葎t腰背相引而痛。甚則咳涎。37

五臟之久咳。乃移于六腑。脾咳不已。則胃受之。胃咳之狀?？榷鴩I。嘔甚則長蟲出。肝咳不已。則膽受之。膽咳之狀。咳嘔膽汁。肺咳不已。則大腸受之。大腸咳狀?？榷z