西醫(yī)綜合模擬345一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

男性，25歲。因3來發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰伴右側胸痛入院，診斷為肺炎球菌肺炎。1.

該患者高熱期(極（江南博哥）期)的典型熱型是A.稽留熱B.弛張熱C.間歇熱D.不規(guī)則熱正確答案：A

2.

該患者若發(fā)生肺實變時，最有意義的胸部體征是A.胸式呼吸減弱B.右胸部叩診濁音C.聞及支氣管呼吸音D.聞及濕啰音正確答案：C[考點]肺炎球菌肺炎的發(fā)熱特點和肺實變的胸部體征[解析]肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起的常見的大葉性肺炎，在高熱期(極期)時典型的體溫會持續(xù)在39℃以上，24小時內波動＜1℃，因此該患者高熱期(極期)的典型熱型是稽留熱。該患者發(fā)生肺實變時，胸部肺實變的部位可聞及支氣管呼吸音，這是最有意義的胸部體征，其余體征(胸式呼吸減弱、右胸部叩診濁音和聞及濕啰音)雖然亦可出現，但不是肺實變時最有意義的胸部體征。

女性，35歲。4年多來患“心臟病”，近1個月來心悸。查體：P73次/分，心率92次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。3.

該患者最可能的心律失常類型是A.竇性心律不齊B.房性期前收縮C.室性期前收縮D.心房顫動正確答案：D

4.

為確定心律失常類型宜首選A.心電圖B.超聲心動圖C.胸部X線片D.冠狀動脈造影正確答案：A

5.

該患者發(fā)生心律失常的心臟病是A.肺源性心臟病B.風濕性心臟病C.心肌病D.冠心病正確答案：B[考點]心房顫動的診斷和病因[解析]該年輕女性患者有心臟病史4年多，最近出現心悸，查體發(fā)現心率大于脈率，心律不齊，第一心音強弱不等，查體所見是典型的心房顫動的特征性表現，所以該患者的心律失常最可能是心房顫動。若要確定診斷，應首選心電圖檢查，心電圖是確定和鑒別各種心律失常的重要檢查方法，無創(chuàng)而且簡便易行。心房顫動可見于各種心臟病，也可見于正常人，根據該患者查體心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，提示二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄最常發(fā)生于風心病，所以該患者心房顫動是由風心病所致，其余三種心臟病(肺源性心臟病、心肌病和冠心病)均可引起心房顫動，但病史不支持其診斷。

男性，60歲。20余年來間斷咳嗽，咳痰伴喘息，3個月來加重，1天來嗜睡，查體：T38℃，P106次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，球結膜水腫，口唇發(fā)紺，心率106次/分，律齊，雙肺散在干、濕啰音，腹平軟，肝肋下3cm，脾未觸及，下肢中度可凹性水腫。6.

該患者嗜睡最可能的原因是A.感染中毒性腦病B.慢性呼吸衰竭C.肝性腦病D.尿毒癥正確答案：B

7.

為明確診斷，應首選的檢查是A.血氣分析B.肝功能C.腎功能D.血常規(guī)正確答案：A

8.

該患者治療時應禁忌用A.地西泮(安定)B.抗生素C.利尿劑D.保肝藥正確答案：A[考點]慢性呼吸衰竭的診斷和治療[解析]該老年男性患者有長期慢性咳嗽、咳痰和喘息的慢性阻塞性肺病(COPD)史，近來加重，出現缺氧和意識障礙及球結膜水腫，還有肝大和下肢可凹性水腫等右心功能不全表現，因此引起嗜睡的最大可能是COPD加重伴右心功能不全所致的慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭的診斷依據是PaO2降低和PaCO2升高(或正常)，因此血氣分析是明確診斷的首選檢查。呼吸衰竭患者一般禁用鎮(zhèn)靜劑，否則會加重意識障礙，只有當有機械通氣的情況方可使用。

男性，40歲。暴飲暴食后6小時發(fā)生中上腹痛，放射至后腰部，嘔吐一次不緩解。查體：上腹部有壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)。9.

該患者最可能的診斷是A.急性胃炎B.急性胰腺炎C.急性膽囊炎D.急性腸梗阻正確答案：B

10.

為了輔助診斷，下列檢查應首選A.血常規(guī)B.尿淀粉酶測定C.血清淀粉酶測定D.腹部B超正確答案：C

11.

在診斷尚未確定之前，不應采取的治療是A.嗎啡類止痛藥B.禁食C.胰酶抑制劑D.營養(yǎng)支持正確答案：A[考點]急性胰腺炎的診斷和治療[解析]該中年男性患者暴飲暴食后突發(fā)中上腹痛，放射至后腰部，嘔吐后不緩解，這些臨床特點均支持診斷急性胰腺炎，其余三種疾病(急性胃炎、急性膽囊炎和急性腸梗阻)可能性均小。為了輔助診斷，應首選血清淀粉酶檢查，超過正常值3倍可確診該病，血清淀粉酶在發(fā)病后6～12小時開始升高，該患者已暴飲暴食后6小時，可能會升高，而尿淀粉酶一般在發(fā)病后12～14小時才開始升高，所以在發(fā)病后6小時測定無意義；腹部B超和血常規(guī)可以檢查，但不是首選。在診斷未確定前不應采用嗎啡類止痛藥，因為嗎啡可導致Oddi括約肌收縮痙攣，使膽道排空受阻，膽汁逆流，加重病情，同時嗎啡止痛后會影響病情觀察，貽誤診斷。

女性，40歲。間斷性水腫10余年，出現惡心、嘔吐10天。無高血壓家族史。查體：BP150/100mmHg，輕度貧血貌，心肺未見異常，腹平軟，肝脾未觸及，下肢有可凹性水腫?；炑狧b95g/L，WBC6.5×109/L，Plt154×109/L，尿蛋白(++)，尿比重1.010～1.012，鏡檢尿沉渣見RBC2～4/HP，WBC0～3/HP，顆粒管型0～1/HP。12.

該患者最可能的診斷是A.腎病綜合征B.慢性腎小球腎炎C.慢性腎盂腎炎D.原發(fā)性高血壓正確答案：B

13.

該患者還需要立即做的檢查項目是A.24小時尿蛋白定量B.中段尿培養(yǎng)C.血肌酐、尿素氮D.血膽固醇正確答案：C

14.

為了解該患者腎臟的大小，首選的檢查是A.腹部B超B.腹部CTC.同位素腎圖D.靜脈腎盂造影正確答案：A[考點]慢性腎小球腎炎的診斷[解析]該中年女性患者有多年水腫史，查體發(fā)現血壓高，輕度貧血貌，下肢有可凹性水腫，化驗尿發(fā)現有蛋白尿、血尿、管型尿，化驗血見Hb低于正常，因此考慮慢性腎小球腎炎可能性最大；因為尿蛋白量不夠多，所以不像腎病綜合征；無尿路刺激癥狀，尿沉渣鏡檢WBC不多，故也不像慢性腎盂腎炎；血壓高為慢性腎小球腎炎的臨床表現之一，不診斷原發(fā)性高血壓。該患者近10天有惡心、嘔吐，再加上患者的尿比重低而固定，Hb低，應考慮是否有腎功能不全，因此需立即檢查的是腎功能(血肌酐、尿素氮)。為了了解該患者的腎臟大小，應首選腹部B超，這是既準確便宜，又方便無創(chuàng)的檢查方法，其余三種檢查(腹部CT、同位素腎圖和靜脈腎盂造影)雖然也可應用，但均不首選。

女性，30歲。半個月來皮膚有出血點伴牙齦出血?；炑狿lt25×109/L，臨床診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。15.

下列支持ITP診斷的體征是A.口腔潰瘍B.關節(jié)腔出血C.肌肉血腫D.脾不大正確答案：D

16.

下列支持ITP診斷的檢查是A.凝血時間延長B.抗核抗體陽性C.骨髓產板型巨核細胞減少D.骨髓幼稚、顆粒型巨核細胞減少正確答案：C

17.

該患者的首選治療是A.糖皮質激素B.脾切除C.長春新堿D.血小板輸注正確答案：A[考點]特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的診斷和治療[解析]該青年女性患者患ITP，支持診斷的體征是脾不大，若脾大則多為繼發(fā)性血小板減少性紫癜；關節(jié)腔出血和肌肉血腫是凝血功能障礙所致的出血，而不是ITP患者因血小板減少引起出血的特點；口腔潰瘍見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等自身免疫病引起的血小板減少性紫癜，也不支持ITP的診斷。ITP是由于血小板破壞過多所致的血小板減少，所以骨髓中的巨核細胞會增多，至少不會減少；但也存在巨核細胞成熟障礙，所以成熟產板型巨核細胞減少，而幼稚、顆粒型巨核細胞增多；因為ITP患者的凝血功能正常，所以凝血時間不會延長；抗核抗體陽性是SLE的特點，所以ITP患者應為陰性。治療ITP應首選糖皮質激素，療效不滿意時才考慮切脾和加用長春新堿等免疫抑制劑，因為患者血小板未低于20×109/L，所以一般不需要血小板輸注。

女性，55歲，近1個月來感口渴，易饑，飲水量增加，既往無糖尿病史。身高156cm，體重71kg，空腹血糖9.0mmol/L，餐后血糖13mmol/L。18.

該患者的開始治療是A.控制飲食及運動治療B.雙胍類降糖藥C.磺脲類降糖藥D.α-葡萄糖苷酶抑制劑正確答案：A

19.

治療3個月后空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖11.5mmol/L，進一步治療是A.氯磺丙脲B.格列齊特C.二甲雙胍D.阿卡波糖正確答案：C

20.

若該患者患浸潤型肺結核，降血糖治療宜A.增加劑量B.改用作用更強的口服降糖藥C.增加一種口服降糖藥D.胰島素治療正確答案：D[考點]2型糖尿病的診斷與治療[解析]該中年女性患者有糖尿病癥狀(口渴，易饑，飲水量增加)，超重體型[體重指數=體重(kg)/身高2(m2)，若≥25為超重，該患者為29.2]，空腹血糖和餐后血糖均達到糖尿病診斷標準，診斷為2型糖尿病。因為初次發(fā)病，而且無并發(fā)癥，所以開始采取飲食控制和運動治療?；颊呓涳嬍晨刂坪瓦\動治療后血糖控制不佳，超重患者宜首選雙胍類降糖藥。若患者患浸潤性肺結核，宜應用胰島素治療，糖尿病合并感染為應用胰島素治療的適應證。

男性，42歲。騎自行車與汽車相撞后1小時來診，查體：P110次/分，BP60/45mmHg，面色蒼白，左上腹壓痛，肌緊張，移動性濁音陽性。21.

該患者最可能的診斷是A.肝破裂B.脾破裂C.小腸破裂D.胰腺損傷正確答案：B

22.

為明確診斷，首選的輔助檢查是A.腹部X線片B.腹部B超C.腹部增強CTD.腹部MRI正確答案：B[考點]腹部損傷的診斷與鑒別診斷[解析]根據題干介紹，男性青年患者，腹部閉合性損傷，受傷(車禍)后1小時，左上腹有壓痛、肌緊張，表明損傷部位在左上腹；有移動性濁音表明腹腔內有液體；患者面色蒼白，P110次/分，BP60/45mmHg，已處于休克狀態(tài)，表明腹腔內液體為內出血的可能性大，且出血速度快、量大，實質性臟器損傷可能大；因此該患者最可能的診斷是脾破裂。閉合性腹內臟器損傷中脾是最容易受傷的臟器。為明確診斷，首選的輔助檢查是腹部B超，可根據臟器形狀、大小提示有無損傷，損傷的部位、程度以及周圍積液、積血情況。B超檢查簡單、易行，且可以不搬動病人在床邊進行。其他三項不必再做，以免加重病情，延誤治療。

男性，50歲。因頭暈半天、黑便3次急診入院。既往史無特殊。血壓80/50mmHg，心率124次/分，面色蒼白，伴冷汗。23.

該病人的診斷可能是A.急性腸炎B.急性胃穿孔C.上消化道出血D.下消化道出血正確答案：C

24.

急救措施首選A.開腹探查B.輸血補液糾正休克C.吸氧D.給抗生素預防感染正確答案：B

25.

能最快明確診斷的檢查是A.X線鋇餐造影B.鼻胃管或三腔管檢查C.內鏡檢查D.選擇性腹腔動脈造影正確答案：C[考點]上消化道出血[解析]頭暈半天、黑便3次，即處于休克狀態(tài)，應考慮是上消化道大出血。首選的急救措施應該是輸血補液糾正休克。先滴注平衡鹽溶液和血漿代用品，同時查血型交叉配血，準備足夠的全血。早期內鏡檢查是大多數上消化道出血診斷的首選方法，檢查距出血時間越近，診斷陽性率越高，可達80%～90%，并不增加病人的危險。

女性，30歲。右下腹痛已4日，惡心、厭食，發(fā)熱，體溫38℃左右。查體：右下腹飽滿，可及一壓痛性包塊，邊界不清楚，固定。查血白細胞12×109/L。26.

該患者的診斷應考慮是A.急性輸卵管炎B.闌尾周圍膿腫C.Crohn病D.回盲部腸結核正確答案：B

27.

其治療是A.立即手術切除闌尾B.立即手術切除腫塊C.暫不手術，抗結核治療D.暫不手術，廣譜抗生素治療正確答案：D[考點]闌尾周圍膿腫的診斷與治療[解析]女性病人，右下腹痛已4天，伴消化道癥狀，發(fā)熱，白細胞高，右下腹有壓痛性腫塊，固定，邊界不清，應想到闌尾周圍膿腫。病變的闌尾被大網膜包裹粘連，炎癥被局限。Crohn病和腸結核可發(fā)生在回盲部，也可有壓痛性腫塊，但均為慢性病，病史長，有低熱、腹瀉等，白細胞計數也不會高。輸卵管急性炎癥壓痛偏低，常伴腰痛，還可有白帶多等婦科體征。闌尾周圍膿腫的治療不應立即手術，因為炎癥已局限，病情相對穩(wěn)定，應選用廣譜抗生素治療，待炎癥消退后再擇期手術。但應密切觀察病人，如炎癥有擴散，則應及時處理。

女孩，8歲。8天前突發(fā)左膝關節(jié)痛，不敢活動，畏寒、發(fā)熱，查體：T39.2℃，P110次/分，左膝關節(jié)明顯腫脹，表面皮溫高，發(fā)病前曾扭傷左膝。28.

最可能的診斷是A.左膝急性風濕性關節(jié)炎B.左膝急性化膿性關節(jié)炎C.左脛骨上端急性血源性骨髓炎D.左膝外傷性滑膜炎正確答案：B

29.

最可能出現的X線片表現為A.關節(jié)邊緣骨破壞B.關節(jié)間隙變窄C.關節(jié)間隙增寬，髕上囊腫脹D.膝關節(jié)未見異常正確答案：C

30.

為證實臨床診斷，最有價值的檢查手段是A.ESRB.ASO，RF，CRPC.MRID.關節(jié)腔穿刺液檢查正確答案：D[考點]急性化膿性關節(jié)炎的診斷[解析]8歲兒童，8天來全身畏寒高熱；左膝痛不敢活動，查體左膝腫、體溫高，系左膝急性感染的表現，應診斷為左膝急性化膿性關節(jié)炎。此時X線攝片可以看到關節(jié)積液的表現，關節(jié)間隙增寬和髕上囊腫脹。此只能說明關節(jié)內有液體，不能判定其性質。為證實臨床診斷，最有價值又簡單易行的方法是關節(jié)腔穿刺液檢查，涂片染色有多數膿細胞和細菌，即可證實臨床診斷。還應常規(guī)作細菌培養(yǎng)及敏感試驗，指導臨床用藥。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.壁細胞B.主細胞C.G細胞D.黏液細胞1.

分泌胃泌素的細胞是正確答案：C

2.

分泌胃蛋白酶原的細胞是正確答案：B[考點]慢性胃炎的基礎知識[解析]壁細胞分泌鹽酸和內因子，主細胞分泌胃蛋白酶原，G細胞分泌胃泌素。

A.導管內乳頭狀瘤B.乳管阻塞的導管內乳頭狀瘤C.終止哺乳后D.正常月經期、早期妊娠或囊性增生病3.

乳頭鮮紅色血性溢液多見于正確答案：A

4.

乳頭漿液性無色溢液可見于正確答案：D[考點]乳頭溢液[解析]乳頭鮮紅色血性溢液多見于導管內乳頭狀瘤，此大多發(fā)生在大乳管近乳頭側的壺腹內，瘤體很小，帶蒂有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血，其溢液可為血性，也可呈陳舊血性、暗棕色或黃色，約75%的病人可出現。乳頭漿液性無色溢液可見于正常月經期、早期妊娠或乳腺囊性增生病，后者溢液也可呈黃色透明狀，血性少見。

A.腹會陰聯合切口直腸癌根治術(Miles)B.經腹低位直腸癌根治術(Dixon)C.放射治療D.化學治療5.

距肛門12cm處的直腸癌，治療宜采用正確答案：B

6.

距肛門4cm處的直腸癌，治療宜采用正確答案：A[考點]直腸癌的手術治療原則[解析]直腸癌屬于放、化療中低度敏感的腫瘤，手術是腫瘤治療的首選方法。Miles手術，即腹會陰聯合切口直腸癌根治術，適合于距肛門5cm以內的直腸癌，不保留肛門；Dixon手術，即經腹低位直腸癌根治術，適合于距肛門5cm以上的直腸癌，可以保留肛門。

A.拇指不能內收B.拇指不能外展C.拇指不能對掌D.拇指不能伸直7.

腕部尺神經損傷正確答案：A

8.

腕部正中神經損傷正確答案：C[考點]周圍神經損傷[解析]尺神經在肘部和腕部易損傷。它支配尺側半的指腕屈肌、蚓狀肌，骨間肌和拇收肌，以及手掌尺側和尺側一指半皮膚的感覺。腕部損傷出現指內收外展不能和拇指不能內收，以及支配區(qū)皮膚感覺障礙。肘部損傷除上述外，還出現尺側半屈腕屈指不能。正中神經也是在肘部和腕部易損傷。它支配橈側半的指腕屈肌、蚓狀肌，除拇收肌以外的大魚際肌，以及手掌橈側和橈側三指半皮膚的感覺。腕部損傷出現拇指不能對掌，以及支配區(qū)皮膚感覺障礙。肘部損傷除上述外，還出現橈側半屈腕屈指不能。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。1.

下列變化可使糖尿病患者血糖升高的有A.感染B.服用糖皮質激素C.運動D.應激正確答案：ABCD[考點]可使糖尿病患者血糖升高的因素[解析]糖皮質激素是胰島素對抗激素，可使糖耐量降低，出現血糖升高。應激狀態(tài)時，一系列升糖激素，如腎上腺皮質激素、生長激素等的釋放增加，引起血糖升高。而感染也屬于一種急性應激狀態(tài)，可使血糖升高。糖尿病患者在胰島素相對不足的狀態(tài)下運動，可使肝葡萄糖輸出增加，血糖升高；在胰島素相對過多時運動，可使肌肉組織利用葡萄糖增加，血糖降低。

2.

代謝性酸中毒的臨床表現，包括A.心率加速B.血壓偏低C.耳前叩擊試驗陽性D.呼吸深快，呼氣中有酮味正確答案：ABD[考點]代謝性酸中毒的臨床表現[解析]代謝性酸中毒的臨床表現包括：呼吸深快，呼出氣帶有酮味，病人面頰潮紅，心率加快，血壓偏低，可出現腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷。耳前叩擊試驗陽性是低鈣的體征。

3.

胃潰瘍的手術適應證包括A.嚴格內科治療，潰瘍不愈合或愈合6～12個月內又復發(fā)B.潰瘍直徑超過2.5cmC.幽門螺桿菌陽性D.反復多次大出血正確答案：ABD[考點]胃潰瘍的外科治療適應證[解析]胃潰瘍手術適應證為：①嚴格內科治療8～12周，潰瘍不愈合；②內科治療痊愈后復發(fā)，特別是在6～12個月內復發(fā)者；③發(fā)生出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥者；④胃十二指腸復合潰瘍；⑤直徑2.5cm以上的巨大潰瘍。幽門螺桿菌的存在提示抗?jié)兤陂g必須加用抗幽門螺桿菌的治療，但不是手術指征。

4.

肝內膽管結石的特征包括A.多發(fā)于右肝B.常同時有肝外膽管結石C.單側膽管阻塞可無黃疸D.多表現為肝區(qū)和胸背部疼痛正確答案：BCD[考點]肝內膽管結石[解析]肝內膽管結石病因復雜，與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖異常等有關。左葉明顯