門診病歷書寫指導規(guī)范（征求意見稿）

1.定義

門診病歷書寫指導，是指在門診教學過程中，指導醫(yī)師指導住

院醫(yī)師客觀、準確和規(guī)范地記錄門診診療信息的一種教學活動。

該項教學活動規(guī)范主要應用于旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床接診能力

和醫(yī)療文書寫作能力的教學門診，若以提高住院醫(yī)師門診常用技能操

作為目標的教學活動，需參考其它相應教學規(guī)范。在保障醫(yī)療安全和

質(zhì)量的前提下，住院醫(yī)師獨立或相對獨立地進行門診病歷書寫，指導

醫(yī)師協(xié)助并指導其完成。

2.教學目的

2.1提高住院醫(yī)師的門診接診時的臨床診治思維能力；

2.2提高住院醫(yī)師書寫門診病歷的客觀性、準確性、嚴謹性和規(guī)范性。

3.組織安排

3.1住院醫(yī)師門診病歷書寫指導應列入教學大綱與教學計劃。該項教

學活動，應由醫(yī)院聘用的指導醫(yī)師負責并執(zhí)行。

3.2各培訓專業(yè)基地應根據(jù)本專業(yè)的培訓細則，確定該項教學活動的

活動頻次。對于以門診教學為主體的培訓專業(yè)基地或輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)，應

將其列入日常住培教學活動。

3.3由于門診醫(yī)療具有就診時間短和病人流動性大的特殊性，建議將

門診病歷書寫指導安排在教學門診中，以確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

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鼓勵指導醫(yī)師適時在具備條件的普通門診進行此項活動。

3.4在門診病歷書寫指導時，建議優(yōu)先采用手寫門診病歷教學，條件

具備的培訓基地，可采用電子門診病歷系統(tǒng)教學。

4.準備

4.1指導醫(yī)師準備

指導醫(yī)師應根據(jù)住培培訓細則，選擇合適的?？崎T診或教學門

診，不建議選擇操作性為主或以疑難病例為主的門診。

4.2住院醫(yī)師準備

住院醫(yī)師應提前熟悉門診病歷的基本書寫規(guī)范，熟悉該門診常

見病例病種的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學知識。

4.3門診病例準備

教學門診應提前預約病人，并征得病人和/或家屬的知情同意。

4.教學用品準備

采用手寫門診病歷時應準備教學用紙質(zhì)門診病歷。

5.實施過程

5.1接診病人前

指導醫(yī)師應了解住院醫(yī)師的專業(yè)、年級和參加門診診療活動等

情況。告知住院醫(yī)師本次教學活動的目的和流程，并說明注意事項。

5.2接診過程

接診病人時，指導醫(yī)師應向病人說明本次醫(yī)療活動兼顧教學目

標，介紹自己和參加教學的住院醫(yī)師的身份、基本流程等，以利病人

配合。

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在問診、查體等環(huán)節(jié)，應以住院醫(yī)師為主進行，指導醫(yī)師根據(jù)

需要進行必要的補充詢問與補充查體，以獲得完整、正確的醫(yī)療信息。

在診斷、鑒別診斷、治療方案等環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師應先提出意見

與建議，指導醫(yī)師引導住院醫(yī)師得出正式結(jié)論。

5.3指導形式

由于門診的特殊性，指導門診病歷書寫的過程中，可根據(jù)需要

采用不同形式：（1）住院醫(yī)師全程獨立完成問診、查體、診斷、治

療方案等，并進行完整門診病歷書寫（可在草稿紙上進行），指導醫(yī)

師對病人復核（包括問診與查體，等），再進行詳細的書寫指導，住

院醫(yī)師需要重新書寫正確的門診病歷（可根據(jù)實際情況安排在門診結(jié)

束后）；（2）住院醫(yī)師在診療過程中，指導醫(yī)師根據(jù)需要適當介入，

包括補充問診及體格檢查。在書寫門診病歷時，住院醫(yī)師在指導醫(yī)師

指導下一次性完成。（3）對剛進入門診尚不熟悉門診病歷書寫的住

院醫(yī)師，指導醫(yī)師可采用以示范為主的帶教。

對于具備條件的教學門診，可根據(jù)需要采用三階段模式：①住

院醫(yī)師在門診獨立接診，指導醫(yī)師在示教室通過單向玻璃或者視頻觀

看；②在示教室，指導醫(yī)師進行初步指導；③回到門診，指導醫(yī)師補

充問診與查體后確定診療方案，完成門診病歷書寫。

5.4書寫指導的實施

5.4.1主訴的指導書寫

主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主

訴應能體現(xiàn)第一診斷的疾病特點，有時病人可能同時或先后有多個癥

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狀（或體征），但門診病歷中應只將與第一診斷關(guān)系最密切的癥狀（或

體征）寫入主訴中。主訴應精練，不宜超過20個字。在指導過程中，

應特別強調(diào)將病人凌亂、口語化或方言用語的描述，經(jīng)過醫(yī)師的臨床

思維，轉(zhuǎn)化為客觀、準確的醫(yī)學術(shù)語進行陳述。

5.4.2病史書寫指導

門診病歷書寫中，要重點突出現(xiàn)病史。應指導住院醫(yī)師描述本

次患病的起病時間、主要癥狀、他院診治情況及療效等。其他與本疾

病相關(guān)的既往史、個人史及家庭史等簡要描述即可。

在門診接診過程中，病史是進行診斷的最重要基礎(chǔ)。病史書寫

中，指導醫(yī)師應強調(diào)描述主要癥狀的起病情況、病歷與誘因、患病時

間、特點、病情的發(fā)展與演變、治療過程及效果，伴隨癥狀如無特殊，

簡單描述即可。

5.4.3重點查體結(jié)果的書寫指導

一般情況下，門診病歷中只記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的

陰性體征。除了陽性體征外，指導醫(yī)師應指導住院醫(yī)師識別重要的具

有鑒別診斷意義的陰性體征，并正確記錄。

5.4.4輔助檢驗檢查結(jié)果書寫指導

一般情況下，門診病歷中只記錄有助于診斷與鑒別診斷的檢驗

檢查結(jié)果。病人在其他醫(yī)院所作的檢查，還應注明醫(yī)院名稱及檢查日

期。指導醫(yī)師一方面要正確指導住院醫(yī)師對已有的檢驗檢查結(jié)果進行

判斷，另一方面要指導他們從中篩選出對診治有意義的檢查檢驗結(jié)果

并記錄在門診病歷內(nèi)。

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5.4.5診斷的書寫指導

除了典型病例，門診診斷一般難以馬上進行確診。指導醫(yī)師應

根據(jù)病史、體征、檢驗檢查結(jié)果，指導住院醫(yī)師進行初步確定診斷，

或初步確定可能性最大的疾病。如暫不明確，可在診斷疾病名稱后用

“？”，并應注明復診醫(yī)師應注意的事項。一般要避免使用“待查”、

“待診”等字樣。

5.4.6治療措施的書寫指導

處方及治療方法記錄應分行列出，藥品應記錄藥品名稱、劑量、

規(guī)格、用法、用量等。病歷還應包括進一步檢查措施及建議、休息及

期限等。指導醫(yī)師應指導住院醫(yī)師選擇合理的治療方案，并按要求正

確書寫。

5.4.7其他

使用手寫門診病歷教學時，應指導住院醫(yī)師規(guī)范記錄門診病歷

首頁（封面）信息、就診日期和時間及簽名等內(nèi)容，確保病歷符合法

定要求。

如為兒科、意識障礙等無完全民事行為能力的病人，應寫明陪

伴者的信息如姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式等。

5.5接診完成后

5.5.1對門診病歷進行系統(tǒng)評價

在完成病人的接診后，指導醫(yī)師應就門診病歷書寫的完整性、

準確性、邏輯性等進行指導。完整性是指接診病歷書寫是否符合《病

歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）中的相關(guān)規(guī)定。準確

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性是指所寫的病歷，是否準確地反映了病人的癥狀、體征等，診斷是

否準確，治療措施是否合理等。邏輯性是指所描述的癥狀、體征、檢

驗檢查等，與診斷及治療措施之間，其邏輯是否合理、嚴謹并符合醫(yī)

學規(guī)范。

5.5.2提問

根據(jù)住院醫(yī)師的表現(xiàn)，指導醫(yī)師一方面就病歷書寫規(guī)范本身進

行提問，另一方面也要圍繞臨床情況（如診斷、鑒別診斷等）進行教

學。提問內(nèi)容應有助于提高病歷書寫的規(guī)范性、問診與查體等臨床實

踐能力、診療等臨床思維能力等。強調(diào)指導醫(yī)師應分享臨床經(jīng)驗與教

訓，并鼓勵住院醫(yī)師就有關(guān)問題進行提問。

5.6評價住院醫(yī)師表現(xiàn)

在教學結(jié)束時，指導醫(yī)師應鼓勵住院醫(yī)師進行自我評價，并對

住院醫(yī)師的優(yōu)點與不足進行及時的評價和反饋。

6.課程思政

指導醫(yī)師要結(jié)合臨床實踐，在病歷書寫指導活動中注重加強醫(yī)德

醫(yī)風教育，教育引導住院醫(yī)師以病人為中心，關(guān)注病人需求，努力提

高醫(yī)療質(zhì)量。

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附表：指導門診病歷書寫評分表（針對教師）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導門診病歷書寫評分表

培訓基地：專業(yè)/?？疲褐笇пt(yī)師姓名：職稱：

住院醫(yī)師姓名：專業(yè)：年級

考查項目評價指標滿分得分備注

接診前教學指導目標明確、合理10

指導準備完善10

了解住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平5

接診中指導主訴與病史書寫合理10

指導體格檢查、檢驗檢查結(jié)果書寫10

合理

指導診斷書寫合理10

指導治療方案書寫合理10

接診后對住院醫(yī)師進行恰當?shù)奶釂?0

正確評價住院醫(yī)師的優(yōu)點與不足10

總體評價指導效果好，住院醫(yī)師門診病歷書10

寫的完整性、準確性、邏輯性得到

提高

注重醫(yī)德醫(yī)風，體現(xiàn)人文關(guān)懷5

評估專家日期：

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參考資料

《病歷書寫基本規(guī)范》（摘錄）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病

歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷

資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，

表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

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第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽

名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機

構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定

后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用

24小時制記錄。

第十條對需取得病人書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由病

人本人簽署知情同意書。病人不具備完全民事行為能力時，應當由其

法定代理人簽字；病人因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；

為搶救病人，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由

醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應當將有關(guān)情況

告知病人近親屬，由病人近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。病人

無近親屬的或者病人近親屬無法簽署同意書的，由病人的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）

診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料

等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括病人姓名、性別、

出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史

等項目。

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門診手冊封面內(nèi)容應當包括病人姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記

錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意

見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在病人就診時及

時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診病人因病情需要留院觀察期間的

記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注

明病人去向。搶救危重病人時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救

記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)

容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排

版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，

已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

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門診病歷書寫指導規(guī)范（征求意見稿）

1.定義

門診病歷書寫指導，是指在門診教學過程中，指導醫(yī)師指導住

院醫(yī)師客觀、準確和規(guī)范地記錄門診診療信息的一種教學活動。

該項教學活動規(guī)范主要應用于旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床接診能力

和醫(yī)療文書寫作能力的教學門診，若以提高住院醫(yī)師門診常用技能操

作為目標的教學活動，需參考其它相應教學規(guī)范。在保障醫(yī)療安全和

質(zhì)量的前提下，住院醫(yī)師獨立或相對獨立地進行門診病歷書寫，指導

醫(yī)師協(xié)助并指導其完成。

2.教學目的

2.1提高住院醫(yī)師的門診接診時的臨床診治思維能力；

2.2提高住院醫(yī)師書寫門診病歷的客觀性、準確性、嚴謹性和規(guī)范性。

3.組織安排

3.1住院醫(yī)師門診病